njurbiopsi i lupus nefrit: titta innan du hoppar

introduktion

systemisk lupus erythematosus (SLE) är en multisystem autoimmun sjukdom som främst drabbar kvinnor i reproduktiv ålder. Det finns en särskild Pre-disposition att utveckla SLE i de av afrikansk härkomst, inklusive en växande förekomst i Afrika söder om Sahara . Jämfört med vita patienter noteras en mer aggressiv sjukdomsförlopp och sämre resultat. Sådana effekter ses också med lupus njursjukdom, vilket också är vanligare hos svarta patienter . Under sjukdomsförloppet är njurarna faktiskt ett viktigt målorgan hos upp till 60% av patienterna med SLE, med 25-50% som uppvisar njurinvolvering redan vid lupusdiagnosen. Presentationen av lupusnefrit är mycket varierande, allt från mild asymptomatisk proteinuri till snabbt progressiv glomerulonefrit med hematuri och röda cellgjutningar. Funktioner inkluderar alltid en viss grad av glomerulär proteinuri-nefrotisk i 45-65% av fallen.

flera studier har illustrerat bristen på tillförlitlighet hos diagnoser gjorda enbart på grundval av kliniska egenskaper . Därför är det problematiskt och riskabelt att göra en diagnos av kliniska skäl, vilket understryker behovet av njurbiopsi. Med olika njurhistopatologiska fynd möjliga hos SLE-drabbade patienter bestämmer biopsi inte bara diagnosen och prognosen utan styr också väsentligt hanteringen av denna komplexa sjukdom. När det terapeutiska armamentariumet för lupusnefrit expanderar blir det ännu viktigare att den korrekta diagnosen ställs innan behandlingen inleds. Vid beslut om att utföra en biopsi måste man balansera riskerna med biopsiproceduren mot riskerna med begränsad diagnostisk information, vilket kan leda till progression av potentiellt förebyggbar njursjukdom eller onödig användning av en eventuellt toxisk behandling.

frågor som ska besvaras av njurbiopsi

har patienten verkligen lupus nefrit?

Renal engagemang i SLE omfattar inte bara de olika Världshälsoorganisationen (WHO) klasser av lupus nefrit, men också icke-lupus njursjukdom som kan påverka personer av samma ålder och kön. Dessa diagnoser inkluderar, men är inte begränsade till, njurtrombotisk mikroangiopati, läkemedelsinducerad interstitiell nefrit, fokal segmentell glomeruloskleros och IgA-nefropati.

på grund av dess specifika hantering genom antikoagulation måste en trombotisk mikroangiopati uteslutas hos alla de med antifosfolipidantikroppar, som kan förekomma hos mer än 15% av SLE-patienterna. Med tanke på den utbredda användningen av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) vid behandling av lupusartrit och serosit måste möjligheten till interstitiell nefrit och/eller en minimal förändringsskada beaktas hos dem som får sådan medicinering . Fokal segmental glomeruloskleros, den vanligaste orsaken till nefrotiskt syndrom hos svarta patienter, och IgA-nefropati, den vanligaste glomerulära sjukdomen över hela världen, kan efterlikna lupusnefrit med en helt annan prognos och hantering; varken kan diagnostiseras av kliniska skäl. Vävnadsdiagnos genom njurbiopsi får därför ännu större betydelse när man överväger dessa diagnoser.

vilken typ av glomerulär histopatologi är närvarande?

de histopatologiska manifestationerna av lupus nefrit klassificeras i flera kategorier, ursprungligen utsedda av WHO 1982. Dessa har nyligen utvecklats under regi av både International Society of Nephrology och Renal Pathology Society . Den allmänna strukturen innefattar sex huvudsakliga patologiska mönster (klasserna i–VI), som visas i Tabell 1. Detta klassificeringssystem, som också inkluderar bedömning av sjukdomsaktivitet och kronicitet (visas inte i tabellen), gör det möjligt för patologer att standardisera rapporteringen av njurpatologiska fynd. Läkare kan sedan skräddarsy behandlingen enligt glomerulärt engagemang, vilket är särskilt aggressivt med svår glomerulär patologi.

även om en diagnos av proliferativa lesioner kan föreslås av en snabbt progressiv glomerulonephritis och membranös sjukdom av ett isolerat nefrotiskt syndrom, är en biopsi fortfarande nödvändig för att bestämma diagnosen i varje fall före behandling. Att bestämma diagnos baserad på klinisk bedömning kan vara särskilt svårt hos patienter med låga eller måttliga nivåer av proteinuri utan akut njursvikt. En sådan presentation kan vara resultatet av mesangial lupus (klass II), en mild membranös lupus (klass V) eller av största oro, en proliferativ lesion, antingen med mild aktivitet eller i de tidiga stadierna av en mer aktiv lesion (klass III, IV); intervention kan förändras signifikant beroende på vilken som är närvarande.

förutom diagnos förutses prognosen för lesionen av klassen, aktiviteten och kroniciteten hos den glomerulära patologin. Två nya artiklar om biopsiens roll har omfattande granskat det välkända förhållandet mellan de histologiska egenskaperna på biopsi och det kliniska förloppet av lupusnefrit . WHO-klassificeringssystemet är väl etablerat för att förutsäga resultat, liksom National Institute of Health (NIH) histologisk aktivitet och kronitetsindex. Även om kliniska variabler såsom förhöjning av serumkreatinin, nefrotiskt syndrom vid presentation, ihållande förhöjningar av blodtryck, låg hematokrit, hypokomplementemi och närvaro av anti-dsDNA-antikroppar har prognostiskt värde, den histologiska informationen erhållen från biopsier, varav den viktigaste är närvaron av halvmånar och interstitiell fibros, fortsätter att vara oumbärlig för att förbättra utfallsprognosen.

det måste också belysas att lupus nefrit ofta är fokal. Därför ger större vävnadsprover kliniker och patolog en mer exakt bedömning av glomerulärt engagemang. För att på ett adekvat sätt utesluta en fokalskada bör en biopsi innehålla minst 10 glomeruli för lätt mikroskopisk analys . Med tanke på detta, i närvaro av ett begränsat vävnadsprov, måste man använda viss försiktighet vid tolkning av resultat.

vilka är konsekvenserna av histopatologin för differentiell terapi?

behandlingsstrategier kommer att skilja sig baserat på biopsifynd. I tabell 1 beskrivs några av de accepterade strategierna, inte som den definitiva sammanfattningen, utan främst för att illustrera komplexiteten i det tillvägagångssätt som skulle kunna ändras avsevärt baserat på dessa resultat. För patienter med klasserna i och II på biopsi är konservativ hantering med renoprotektiva åtgärder motiverad. Dessa inkluderar strikt blodtryckskontroll, företrädesvis med blockad av renin-angiotensinsystemet, undvikande av nefrotoxiner och upphörande av rökning. Sådana lesioner behandlas vanligtvis inte med immunsuppression, såvida det inte behövs för icke-renala manifestationer av patientens SLE.

vårdstandarden för WHO – klass IV-sjukdom, diffus proliferativ glomerulonefrit, den mest olycksbådande lesionen, har varit induktion med intravenös cyklofosfamid och glukokortikoider, följt av cyklofosfamidunderhåll. NIH-protokollet har vanligtvis tillämpats, även om lägre cyklofosfamiddosering baserad på Euro-Lupus nefrit-studien verkar vara lika effektiv . På senare tid har mykofenolatmofetil (MMF) visat lika, om inte bättre, effekt jämfört med cyklofosfamid vid remissionsinduktion och underhåll . Med sin bättre toxicitet och säkerhetsprofil växer MMF: s popularitet som primär terapi i kombination med glukortikoidbehandling.

Cyklofosfamidtoxicitet är särskilt relevant hos kvinnor i fertil ålder, där risken för gonadsvikt inte är obetydlig. Smittsamma komplikationer är särskilt oroande, med hög dödlighet i vissa kliniska studier . Även om färre infektioner har setts med MMF, är dess undertryckande av immunsystemet inte obetydligt. För fattiga patienter som bor i endemiska områden, inklusive de från utvecklingsländer som Sydafrika , finns det en särskilt hög risk att få allvarliga infektioner som tuberkulos , som når epidemiska nivåer, särskilt i samband med den ökande förekomsten av HIV/AIDS. Resultatet hos sådana patienter är särskilt dåligt när det krävs sjukhusvistelse . Att förskriva den korrekta regimen för den definierade histopatologiska bilden tar därför ännu större betydelse. Patienter kan skonas dessa toxiciteter om erhållen histopatologi avslöjar en mild lesion (klass II), en allvarligt avancerad kronisk lesion (klass VI) eller närvaron av icke-lupusskador, som inte kräver immunsuppressiv behandling.

hantering av klass III-och V-lesioner är mindre väletablerad. Medan mildare klass III-lesioner kan svara bra på kortikosteroider, kräver mer aggressiva lesioner ofta tillsats av MMF eller cyklofosfamid, med behandlingsrekommendationer efter klass IV-sjukdomen.

membranös (klass V) lupus är inte en godartad sjukdom. Långsiktiga konsekvenser inkluderar nedsatt njurfunktion, ökad risk för hyperkoagulerbarhet och hyperlipidemi. Tillsatsen av immunsuppressiva läkemedel kan påverka långvarig njuröverlevnad, minska risken för komplikationer från nefrotiskt syndrom och öka remission . På grund av bristen på stora randomiserade kontrollerade studier finns det ingen stark bevisbaserad behandling för behandlingen av denna enhet . Liknande remissionshastigheter som ses 12 månader efter behandling med samtidig glukokortikoidbehandling har setts med användning av cyklofosfamid, cyklosporin, azatioprin och MMF . På grund av dess toxicitet används cyklofosfamid vanligtvis inte som ett första linjens medel. Användningen av cyklosporin begränsas av hypertoni och nefrotoxicitet och bristen på långvarig remission med denna terapi. Angiotensinantagonister bör användas när det är möjligt i samband med immunsuppressiv behandling för att begränsa proteinuri .

med tillkomsten av potentiellt effektiva nya terapier fokuserade på behandling av specifika lesioner kan behovet av biopsi bli ännu viktigare.

säkerhet för njurbiopsi

varje övervägande av fördelarna med njurbiopsi måste inkludera kunskap om riskerna med proceduren. Med förbättrad avbildning och användning av halvautomatiska biopsipistoler är komplikationer ovanliga. Blödning kvarstår dock av främsta oro. Större komplikationer, de som kräver blodtransfusion eller invasiv intervention, har rapporterats i 0-6, 4% av biopsierna. Prediktorer för komplikationer har inkluderat låg hematokrit och hög kreatinin. Patienter med SLE kan ha en ytterligare risk för blödning på grund av samtidig kortikosteroidanvändning eller trombocytdysfunktion, även om detta inte har studerats.

för patienter på antikoagulantia är det viktigt att korrigera eventuell koagulationsavvikelse före biopsi. Detta kan kräva en övergång från warfarin till kortverkande heparin, som sedan vänds före biopsi. Aspirin och andra NSAID måste också avbrytas före proceduren. Återstart av antikoagulations-eller trombocytmedel efter en perkutan procedur, även om det ofta är nödvändigt, är också oroande eftersom det kan finnas en risk för blödning i upp till 6 veckor.

relativa kontraindikationer för biopsi inkluderar närvaron av en blödande diatese, ensam njure och avancerad njursjukdom med bilateralt små njurar. Hos sådana högriskpatienter har alternativa procedurer använts, såsom transjugulär biopsi och kirurgisk laparoskopisk biopsi. Liksom vid den kliniska presentationen av lupusnefrit bör varje patient bedömas på egen hand för att på ett klokt sätt väga riskerna och fördelarna med njurbiopsi (Tabell 2).

slutsats

förvaltningsmål hos patienter med lupusnefrit inkluderar tidig diagnos och lämplig terapi samtidigt som den totala njurfunktionen bevaras utan onödiga biverkningar. För att uppnå sådana mål är det uppenbart att en njurbiopsi är väsentlig för att fastställa diagnos och prognos och vägleda behandling. För att kunna erbjuda en effektiv vårdnivå måste läkaren vara medveten om de olika kliniska och patologiska manifestationerna av lupusnefrit, särskilt i de tidiga stadierna av sjukdomen, när optimal och snabb behandling mycket väl kan förhindra irreversibel skada.

intressekonflikt uttalande. Dr Bihl har fått honoraria från Roche Pharmaceuticals.

författare anteckningar

1Nephrologist och klinisk chef, Winelands njure och dialyscenter, Somerset West, Sydafrika och 2avdelningen för medicin, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD, USA