i denna stora studie som undersökte överlevnad efter lokal behandling med RFA för mRCC observerades god uppskattad Sannolikhet för OS på 94, 74, 5 och 62% vid 1, 3 respektive 5 år. Dessa frekvenser kan jämföras med överlevnadsfrekvenser rapporterade i kirurgiska serier efter lungmetastasektomi för mRCC, med 5-års OS uppskattat mellan 30 och 60% . Ett samband mellan lungmetastasektomi och överlevnad rapporterades men endast för patienter i den mellanliggande riskgruppen för MSKCC prognostisk klassificering . Resultat efter lokal behandling med RFA av lungmetastaser har tidigare rapporterats i två små serier (9 och 15 patienter behandlade med botande avsikt) . Lokal effekt på 91% och 5-års DFS på 23% observerades . Vår lokala effekt, med Sannolikhet för överlevnad uppskattad till 91%, är jämförbar, liksom den observerade DFS-frekvensen på 18% vid 3 år. Hittills berörde den största publicerade serien av lungmetastaser behandlade med RFA 566 patienter med flera primära tumörer, inklusive njurcancer (12%). Median OS var 62 månader och den 4-åriga lokala effekten var 89%.
lokal effekt utvärderades på CT-bilder. Omedelbart efter RFA verkar ablationszonen större än den ursprungliga tumören, eftersom den består av både tumör-och perilesionell opacitet i markglas som motsvarar pågående nekros bortom tumörmarginalerna. Utvidgningen förklaras också av konsolidering, inflammation och blödning, varefter ablationsområdet inte kommer att öka i storlek. Då kommer en konsolidering att inträffa under de första 3 månaderna ablationszonen fortsätter att vara större jämfört med den ursprungliga tumören, men bör vara mindre i förhållande till den tidiga fasen som ett resultat av regressering av parenkymalt ödem, inflammation och blödning.
ungefär vid 3 månader bör ablationszonens storlek vara större än baslinjetumören, och med 6 månader bör ablationszonens storlek vara densamma eller mindre än tumören före ablation och i allmänhet stabil från denna period eller minskar. Efter 3 månader bör varje ökning eller utseende av oregelbundet, nodulärt eller excentriskt fokus vid ablationszonens marginal genom avbildning anses vara misstänkt för tumöråterfall. I uppföljningsutvärdering med CT avbildade 50% av fallen av lokal progression under det första året av uppföljning. Faktum är att bland 86 lokala progressioner i 1037 metastaser behandlade med RFA diagnostiserades 54, 21, 5 och 2 under det första, andra tredje och fjärde eller femte året av uppföljning; rapporterade frekvenser av lokal Tumörprogression var 5,9, 8,5, 10,2 respektive 11% vid 1, 2, 3 respektive 4 år.
när det gäller prognostiska faktorer var avancerat tumörstadium (T3 eller 4 i TNM-klassificeringen) av den primära RCC associerad med sämre OS, PPFS och STFS. Medan T-staging är en viktig prognostisk faktor för lokaliserad RCC, kan detta resultat återspegla den låga metastatiska belastningen hos en sådan vald population (85% metastaser i 3-celler). Omvänt var Fuhrman-betyg inte signifikant, troligen på grund av patientrekrytering för RFA. Endast en patient hade en Fuhrman grad 1-tumör och fem patienter hade Fuhrman grad 4. Tumörkvalitet är känd för att vara en oberoende riskfaktor för återfall och för tumörmigration. Det finns en låg metastatisk potential för RCC Fuhrman grad 1 och en högre risk för polymetastatisk utveckling för Fuhrman grad 4 .
även om tumörstorlek av lungmetastaser > 20 mm var associerad med sämre OS i de univariata analyserna, var detta endast av gränsstatistisk betydelse i den multivariabla modellen (P = 0,08), troligen på grund av begränsad statistisk effekt. Närvaron av två eller flera metastaser var associerad med sämre PPFS. Liknande resultat har noterats i kirurgiska serier . Detta förhållande kan förklaras av en koppling mellan risken för ockult sjukdom och antalet metastaser . Oligometastasstatus är en empirisk modell som beskriver ett biologiskt tillstånd före polymetastatisk status och så med en begränsad benägenhet för metastaser. Kvinnor var också förknippade med fattigare PPF.
tid till återfall var inte en signifikant prognostisk faktor i vår studie. Medan tid till återfall var ett kriterium för oligometastiskt tillstånd och prognostiskt för överlevnad, har vissa publikationer rapporterat att synkrona metastaser inte har sämre prognos än metakrona metastaser .
till skillnad från tidigare studier i vår serie var förekomsten av extra-thoraxmetastaser inte associerad med överlevnadsresultat. Men även om lokal behandling indikeras särskilt när det gäller oligometastatiska patienter, kan andra patienter också få lokal behandling för lungmetastaser. Även för RCC med långsam utveckling kan aggressiva metastaser med dålig prognos uppstå på grund av klonal mångfald . Lokal behandling av dessa aggressiva metastaser kan bidra till cancer sjukdomskontroll.
lokal behandling måste övervägas med systemisk behandlingsstrategi. Systemisk behandling sparsam kan erbjuda vissa fördelar, när fördröjd vid initiering eller avbruten, både hos utvalda patienter. Hantering av mRCC syftar till att förbättra patienternas livskvalitet (QoL) samtidigt som man försöker förlänga deras överlevnad. Riktade medel eller immunterapier har förbättrat överlevnaden men väcker frågor som rör långsiktig leverans, med kumulativ toxicitet och/eller kostnad. Dessutom kan behandlingsavbrott vända resistens mot riktade terapier. Förekomsten av tidig progression” rebound-effekter ” har citerats som ett argument mot avbrytande av behandlingen, men dessa har endast rapporterats för patienter med mellanliggande eller dålig prognostisk MSKCC-grupp . Medan från 1.6 till 9% av fullständigt svar (CR) uppnås med den senaste systemiska behandlingen i första raden , partiellt svar (PR) är vanligare och föreslår en plats för lokal behandling för att göra patienter sjukdomsfria. En fördel med RFA är förmågan att upprepa lokal behandling för att få total tumörclearance från lungan genom upprepade procedurer och kan sedan svara på behoven av systemisk behandling sparsam hos utvalda patienter: 1-fördröja behandlingsstart, 2-hjälp att uppnå CR för att avbryta systemisk behandling vid PR, 3-förlänga perioden för systemisk behandling. Begreppet oligo-återfall avser patienter med 1-5 metastatiska eller återkommande lesioner som kan botas genom lokal terapi med kontrollerade primära lesioner . Detta tyder på att en rigorös, upprepad och jämförande bildövervakning är motiverad. I vår serie kunde 13 (25%) patienter dra nytta av en ny procedur när det var möjligt för lungåterfall. Vi observerade en låg grad av komplikationer (3% grad 3/4). På grund av risken för pneumotorax var lung RF-ablation inte ett polikliniskt förfarande. RFA försämrar inte lungfunktionen, var lätt reproducerbar och väl accepterad, vilket undviker en del av sjukligheten i samband med en upprepad thorakotomi. En retrospektiv studie undersökte avbrytande av riktad terapi i mRCC som uppnådde CR med antingen riktad terapi ensam eller en kombinerad metod för ytterligare resektion av kvarvarande metastaser. Mediantiden utan riktade terapier var 7 månader. En annan retrospektiv studie rapporterade en mediantid från CR till återfall på 7,9 och 8,2 månader med eller utan lokal behandling . I vår serie presenterade 42 patienter med progression i ett mediantidsintervall på 8,5 månader. Av dem återupptog 24 ST i ett mediantidsintervall på 14,1 månader. Median STFS var 28,3 månader. Att upprepa lokal behandling kan erbjuda varaktig CR, och är ett alternativ till återupptagandet av ST och kan föreslås så länge som möjligt hos patienter med låg volym metastatisk sjukdom. RFA är inte begränsat av antalet lungmetastaser, eftersom en patient med 23 lungmetastaser har behandlats framgångsrikt med RFA under en 10-årsperiod utan förestående lungfunktion . Dessutom, som med strålbehandling, finns det ett ökande intresse för abscopala och immunologiska effekter efter termisk ablation . Med användning av nyare riktade medel och immunmodulerande medel är optimering av patientval genom sekvensering och kombination av de olika behandlingsalternativen utmanande.
nio av våra patienter genomgick en tidigare thorakotomi före RFA för lungprogression. När det gäller levermetastaser är det möjligt att kombinera RFA och kirurgiska ingrepp för att behandla lungmetastaser helt. Det är emellertid svårt att få lokal kontroll för centrala metastaser på grund av kylflänseffekten och kirurgi är ett bättre alternativ, vilket möjliggör lymfkörtelresektion. RCC riskerar lymfkörtel involvering , med en uppskattad prevalens på cirka 30% och en mediastinal plats i hälften av fallen. Mediastinal och hilar lymfkörtelmetastaser korrelerar signifikant med minskad överlevnad . Systematisk lymfadenektomi ger värdefull information om iscensättning och prognos hos patienter med lungmetastas. På dessa platser är stereotaktisk strålbehandling också ett alternativ för icke-kirurgiska patienter .
denna studie har vissa gränser, främst på grund av dess retrospektiva design och utveckling i praktiken under studiens 11 år, t.ex. behandling samt prognostiska klassificeringar. I synnerhet var det inte möjligt att erhålla Heng-klassificeringen retroaktivt. Prognosen har utvecklats under denna tid på grund av utvecklingen av nya systemiska behandlingar (med 53% av våra patienter som får tidigare använda läkemedel av immunterapi eller målterapi före RFA). Det är svårt att skilja effekterna av lokal RFA och systemisk behandling. Att biopsier inte systematiskt utfördes för histologisk bekräftelse är en annan begränsning.
