Abstrakt
Peritoneal keratin granulomatos är ett sällsynt tillstånd som ingår under granulomatösa lesioner i bukhinnan. Det kan vara sekundärt till neoplasmer i det kvinnliga könsorganet och kan efterlikna karcinomatos intraoperativt. Ett fall av en 40-årig kvinna med en historia av polycystiska äggstockar och ett huvudklagomål om vaginal blödning presenteras. Hon diagnostiserades med endometrioid adenokarcinom med skivepiteldifferentiering i endometrial curettings. Intraoperativt hittades många peritoneala knölar, tolkade som peritoneal karcinomatos. Kvinnan genomgick en total abdominal hysterektomi med bilateral salpingo-oophorektomi, omentektomi, bilateral bäcken lymfadenektomi och appendicektomi. Flera biopsier togs, liksom peritoneala tvättar. Mikroskopisk undersökning avslöjade flera keratingranulom på serosalytan hos äggstockarna, äggledarna, bilagan och omentum. Lymfkörtelmetastas hittades inte. Peritoneala keratingranulom (PKGs) har rapporterats i fall av endometrioid adenokarcinom med skivepiteldifferentiering av livmoderkorpus, äggstockar och atypiskt adenomyom. Det bör noteras att prognosen för fall av peritoneala keratingranulom utan livskraftiga tumörceller är gynnsam och att den histologiska undersökningen är nödvändig för dess diagnos. Vi rapporterar ett fall av PKG hos en patient med endometrial karcinom med skivepiteldifferentiering, som är den första hos en kvinna med polycystiska äggstockar.
1. Inledning
Peritoneal keratin granulom är en sällsynt lesion som ingår bland reaktiva tumörliknande lesioner i bukhinnan. Det kan vara sekundärt till endometrioid adenokarcinom med skivepiteldifferentiering av endometrium och äggstock och atypiskt polypoid adenomyom i endometrium och i samband med brutna dermoidcyster. Den prognostiska betydelsen av dessa lesioner är okänd och det verkar inte ha någon störning av prognosen när inga livskraftiga tumörceller detekteras. Här beskriver vi ett fall av ett endometrioid adenokarcinom i endometrium, hos en kvinna med polycystiska äggstockar där diffusa peritoneala keratingranulom hittades utan livskraftiga tumörimplantat som intraoperativt tolkades felaktigt som diffus karcinomatos.
2. Fallpresentation
en 40-årig kvinna med ett kroppsmassindex (BMI) på 37 och en tidigare medicinsk historia av polycystiskt äggstockssyndrom, presenterade för sin gynekolog som klagade på oregelbunden vaginal blödning. Hennes menarche var vid 16 års ålder och hennes menstruationscykel var sällsynt och oregelbunden. Endometrialbiopsier (D&C) har undersökts vid 33 och 38 års ålder. Vid 38 års ålder diagnostiserades hon med atypisk adenomatös hyperplasi i endometrium och hon sattes på progestagenbehandling. Några månader senare upplevde hon en ny episod av oregelbunden vaginal blödning och efter ytterligare D&C diagnostiserades hon med endometrioid adenokarcinom i endometrium. Som en rutinmässig pre-op-kontroll begärdes tumörmarkörer. Hennes serum CA125 och serum CA19. 9 höjdes till 69, 00 U/ml (normalt < 35, 00 U/ml) och 91, 60 U/ml (normalt < 35.00 U / ml). Den magnetiska resonanstomografi (MRI) i nedre delen av buken avslöjade invasion av mer än 50% av myometrium och av den översta livmoder livmoderhalscancer stroma. Suddning av sigmoidfettet och framträdande inguinal, para-aorta och mesenteriska lymfkörtlar beskrevs också med en maximal lymfkörteldiameter på 1,5 cm. Total abdominal hysterektomi, bilateral salpingo-oophorektomi, bilateral bäckenlymfkörteldissektion, omentektomi och appendicektomi utfördes. Intraoperativa peritoneala tvättar utfördes också. Flera peritoneala knölar, < 0.5 cm i diameter, misstänkt för spridd karcinomatos, hittades under operation i påsen av Douglas, över tarmslingor och i tarmarnas mesenteri. Flera biopsier togs. På grund av ökad BMI utfördes inte para-aorta lymfadenektomi. Ingen frusen sektion begärdes eftersom det uppskattades att ett positivt resultat inte skulle påverka den övergripande kirurgiska hanteringen.
grovt, livmoderkorpuset, inklusive båda cornua, fylldes med en polypoid papillär massa, som mäter 11, 5 5, 5 cm, sträcker sig in i livmoderhalsen (Figur 1). Båda äggstockarna förstorades med flera perifert belägna follikulära cyster och tät perifer stroma, i överensstämmelse med den kliniska historien om polycystiska äggstockar.
histologiskt var tumören i livmoderkorpuset ett ytligt invasivt, måttligt differentierat, tubulopapillärt adenokarcinom i endometrium, av endometrioid typ med flera foci av skivepiteldifferentiering (figurerna 2(a)-2(c)). Immunohistokemiskt var det positivt uttryck av hormonreceptorer och p53 (Figur 3). Tumören sträckte sig ytligt till livmoderhalsen (Figur 4). Alla 18 bäcken lymfkörtlar var unremarkable. Dessutom, på serosalytan av bilaterala äggstockar, äggledare och bilagan, hittades flera mikroskopiska granulom, bestående av amorfa oregelbundet laminerade eosinofila avlagringar av keratin, associerade med spökskivepitelceller och omgivna av främmande kroppsjätteceller (figurerna 5(a)-5(c)). Det fanns också reaktiva mesotelceller nära keratingranulom. I efterhand hittades liknande degenererade skivepitelceller i omfattande, huvudsakligen ytliga områden i livmodertumören (Figur 6) samt fyllning och distendering av äggledarnas lumen, bilateralt(Figur 7(a)-7 (c)).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
intraoperativa peritoneala tvättar visade spridda mesoteliala celler, tillfälliga kluster av atypiska celler av mesotelialt ursprung, sällsynta anukleära squames och ett tillfälligt keratingranulom. Sammantaget var endometrialkarcinom av UICC / FIGO steg II.
3. Diskussion
Peritoneal keratin granulom är en sällsynt lesion som ingår under granulomatösa lesioner i bukhinnan . Sådan peritoneal reaktion kan vara infektiös eller icke-infektiös i etiologi . Den icke-infektiösa typen kan vara sekundär mot neoplasmer i det kvinnliga könsorganet, som endometrioid adenokarcinom med skivepiteldifferentiering av endometrium och äggstock och atypiskt polypoid adenomyom i endometrium eller ses i samband med brutna dermoidcyster. De finns också i brustet ovarieteratom och nonneoplastic villkorar, liksom spilld fostervatten, eller i intraperitoneal renal dialysassocierad peritoneal squamous metaplasi .
Peritoneal keratin granulom hänvisar till upptäckten av bon av keratiniserade anucleate squamous celler omgivna av en jättecellreaktion av främmande kroppstyp, antingen på peritonealytan eller i subperitoneal bindväv. Dessa så kallade keratingranulom innehåller inget glandulärt epitel. De typiska histologiska uppträdandena i tidigare rapporterade fall liknade våra.
spontan återflöde av exfolierade nekrotiska skivepitelmetaplastiska celler eller keratin från det skivepitelformiga elementet i endometrialtumören till bukhinnan eller dess retropulsion genom tubal lumina på grund av endometrialprovtagning har postulerats som den patogenetiska mekanismen för de 27 fallen av PKG associerade med ett endometrialt adenokarcinom med skivepiteldifferentiering . Ovanstående inducerar en granulomatös reaktion i främmande kropp och inkluderar ofta samband med cervikal stenos, hornhinnans placering av den primära tumören, närvaro av keratinklumpar i rörets lumen och ytlig placering av skivepitelnekrotiska celler i endometrialkarcinom . I vårt fall uppfylldes alla ovan nämnda krav. Livmoderhålan fylldes med en tumör som orsakade distention av hornhinnans del av äggledarna och det fanns omfattande skivepiteldifferentiering av endometrioid adenokarcinom, i cirka 1/20 av tumören, vilket var mer uttalat i ytliga områden, där omfattande degeneration och nekros av endometrial karcinom var närvarande (figur 8). Rören var massivt distenderade och fyllda med många anucleate squames, som uppenbarligen spred sig till bukhinnan, vilket ledde till en florid granulomatös peritoneal reaktion på keratin.
den vanligt rapporterade processen för keratinisering i endometriekarcinom kan påverkas av bestrålning, kirurgiskt trauma, partiellt avlägsnande av tumörmassan, hormonella faktorer, infektion eller transfusion, men etiologin är vanligtvis okänd . Ibland kan tumörcellerna genomgå keratinisering efter att ha kommit in i bukhålan . Dessa kan vara synliga för kirurgen och efterlikna peritoneal karcinomatos makroskopiskt, som det var fallet med våra kirurger. Så länge ingen glandulär komponent identifieras histologiskt, bör keratingranulom inte betraktas som tumörspridning och bör inte resultera i uppstaging. I sådana fall bör områdena noggrant provas av gynekologen och noggrant undersökas mikroskopiskt av patologen för att utesluta förekomsten av livskraftiga tumörceller. Dessutom kan reaktiv mesotelial hyperplasi nära keratingranulom förekomma. Peritoneal tvätt bidrar inte längre till endometrial cancer staging; ändå fortsätter de att utföras av klinikerna, även om en positiv rapport kan medföra risk för överdiagnos, eftersom det kan vara svårt att skilja mellan reaktiva mesoteliala och tumörceller. Det finns bara en rapport om den cytohistologiska korrelationen mellan PKGs . I vårt fall var atypiska celler i peritoneala tvättar immunoreaktiva för kalretinin (figur 8), vilket indikerar mesotelialt ursprung. Det fanns också spridda anukleära orangeofila squames (Figur 9), som inte kunde ha varit av kutant ursprung, eftersom den cytologiska provtagningstekniken inte var transkutan (paracentes) och ett tillfälligt keratingranulom, positivt för ker5/6 (figur 10). Cytologiska bevis på keratin i peritoneal tvätt leder inte till en diagnos av metastatisk karcinom, men noggrann granskning måste göras för att utesluta förekomsten av maligna celler.
efter revidering av litteraturen hade endast 33 liknande fall rapporterats fram till 2012.
Tripathy et al. (2010) och Montes et al. (1961) var de första som beskrev ett fall av väl differentierat adenokarcinom i livmoderkorpuset där så kallade ”pigmenterade knölar” bestående av främmande kropp keratingranulom identifierades på och under livmoderns serosala yta och den proximala änden av äggledaren. Dessa författare föreslog att skivepitelmetaplasi och keratinisering av endometriotiskt epitel kan leda till bildandet av granulom.
Chen (1978) beskrev fem fall av livmoder ”adenoacanthoma” med peritoneal främmande kropp granulomatös reaktion på keratin. Dessa författare postulerade att vägen för inträde av keratin i bukhålan för att vara spontan återflöde från endometrial tumör, inklusive en frekvent association med cervikal stenos, en hornhinneplats för den primära tumören som leder till transtubal spridning. William et al. (1984) och Wotherspoon et al. (1989) rapporterade ytterligare två fall, associerade med ett ”adenosquamous carcinoma” respektive ett ”adenoacanthoma” i livmodern. Kim och Scully (1990) rapporterade 22 fall av peritoneal keratingranulom med karcinom av endometrium och äggstock och atypiskt polypoid adenomyom i endometrium, vilket utgör den största översynen av fall som publicerats i litteraturen. Det var första gången som sådana peritoneala lesioner beskrevs vara relaterade till endometrioid adenokarcinom i äggstocken (fem fall). Wu et al. (2006) beskrev det andra fallet av peritonealt keratingranulom i samband med äggstocksadenokarcinom. Det föreslogs av Kim och Scully (1990) att rivning av kapseln i tumören eller den maligna cellen som penetrerar äggstocksytan var sättet för celler att komma in i bukhålan. De två sista publicerade fallen, av Van der Horst och Evans (2008) , hänvisar också till karcinom i endometrium. Ett fall med tolv års uppföljning av ett endometrioid adenokarcinom i endometrium med disseminerade peritoneala keratingranulom och livskraftiga tumörimplantat rapporterades också 2012 . Tolkad som spridd sjukdom som leder till ett palliativt tillvägagångssätt med endast brachyterapi och hormonbehandling, kan den enastående överlevnaden föreslå ingen negativ effekt på prognosen för sådana peritoneala lesioner även med livskraftiga tumörimplantat.
den prognostiska betydelsen av keratin peritoneala granulom med eller utan livskraftiga tumörimplantat är svår att bedöma på grund av det lilla antalet fall i litteraturen. Brist på eller kort uppföljning i vissa fall och postoperativ strålbehandling, kemoterapi eller båda, som kan ha påverkat det naturliga förloppet av postoperativa kvarvarande peritoneala lesioner, gör det svårare att tolka den verkliga prognostiska betydelsen av dessa lesioner. Vissa författare föreslår att de inte har någon prognostisk betydelse när inga livskraftiga celler finns i granulomerna.
kombinationen av kontrastförstärkt T1-viktad och diffusionsviktad magnetisk resonans nämns för att vara till hjälp för preoperativ differentialdiagnos .
i den aktuella studien dokumenterar vi ett mycket sällsynt fall med en patient med polycystiskt ovariesyndrom, som presenterade en enorm endometrial tumör som fyllde livmodern och utstickade genom livmoderhalsen. Tumören var ett endometrioid adenokarcinom i endometrium som åtföljdes av flera peritoneala keratingranulom som tillskrivs tumörens skivelement, transpasserar äggledarnas lumen och framkallar en jättecellreaktion. Våra resultat är i överensstämmelse med Chen et al.’s och Wotherspoon et al.s föreslagna patogenetiska mekanism för spontan återflöde av keratiniserade skivepitelceller genom lumen i äggledarna in i bukhålan i tumörer associerade med cervikal stenos eller en hornhinneplats. För första gången bekräftar vi mikroskopiskt den föreslagna patogenetiska mekanismen för PKG-bildning. Äggledarna i vårt fall var distenderade och fyllda med anucleate squames härrörde från det skvamösa metaplastiska elementet i endometrial adenokarcinom.
eftersom peritoneal granulomatos kan likna disseminerad karcinomatos makroskopiskt är kunskapen om denna sällsynta enhet nödvändig för att undvika uppstaging av patienten. Vår patient genomgick brachyterapi och hel bestrålning och är långt efter femton månaders uppföljning.
dessutom resultaten av spridda anukleat squames och keratin granulom i peritoneala tvättar utgör den andra cytohistologic referens av PKGs .
samtycke
skriftligt samtycke har lämnats från patienten.
intressekonflikter
författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter angående publiceringen av detta dokument.
bekräftelser
författarna vill uttrycka sin tacksamhet till Nikolaos Trapezontas för hans ovärderliga hjälp med inlämningsprocessen av manuskriptet.
