ketogen förhållande
ketogen förhållandet definieras som förhållandet mellan gram fett och gram kolhydrat plus protein. Högre förhållanden resulterar i större grader av ketos. Traditionellt har KD beräknats baserat på specifika förhållanden, baserat på patientens ålder. Spädbarn och tonåringar började i allmänhet på ett 3:1-förhållande och andra barn på ett 4: 1-förhållande. Dietförhållandet justerades för att bibehålla urinketoner i det måttliga till höga intervallet (80-160 mg/dL). Medan högre förhållanden kan ge bättre anfallskontroll, kan de också leda till sämre tolerans för kosten (Nylen et al. 2005).
en undersökning av global användning av KD har visat att centra i Indien och Asien använder lägre förhållanden med god framgång (Kossoff och McGrogan JR, 2005). Dessutom har” nyare ” variationer av kosten, såsom den modifierade Atkins-kosten och den låga glykemiska indexdieten signifikant lägre förhållanden, men likartad effekt som den traditionella kosten (Kossoff et al. 2003, Pfeifer och Thiele, 2005).
studier har utvärderat sambandet mellan högre ketogena förhållanden och förbättrad anfallskontroll. Hos djur korrelerar högre förhållanden med större effektivitet. Bough matade grupper av råttor KDs med förhållanden som varierar från 1:1 till 9: 1 (Bough et al. 2000). Alla dieter var kaloribegränsade till cirka 90% av det normala dagliga behovet. Djur bibehölls på kosten från P37 till P57-58, när testning för att bestämma anfallskänslighet för pentylentetrazol (PTZ)-inducerade anfall utfördes. Viktökning och grad av ketos bedömdes för varje grupp. Högre förhållanden korrelerade signifikant med sämre viktökning och högre genomsnittliga B-hydroxibutyratnivåer (p<0,05 för båda). Effekten var signifikant större för djur som matades med dieter som översteg ett 6:1-förhållande jämfört med de som matades med 4:1 eller 5: 1-förhållanden (p=0, 009 och p=0, 02), vilket framgår av större resistens mot anfall.
Seo jämförde effekt och tolerans för en 3:1 och 4:1 diet hos 76 barn med svårbehandlad epilepsi (Seo et al. 2007). Grupperna var jämförbara för ålder, kön och anfallsfrekvens, men 3:1-gruppen hade fler patienter med partiella anfall. Effekten var högre med ett 4:1 – förhållande (p<0, 05)-vid 3 månader var 55% i 4:1-gruppen mot 31% i 3: 1-gruppen anfallsfri. Tio av 22 barn som var anfallsfria på 4:1-dieten vid 3 månader bytte till en 3: 1-diet och alla förblev anfallsfria. Tolv av 22 barn som inte var anfallsfria på en 3:1-diet vid 3 månader bytte till 4:1-dieten; medan 75% upplevde en ytterligare minskning av anfall, blev ingen anfallsfri. Intressant nog hittades inga signifikanta skillnader i ketonnivåer mellan 4:1 och 3:1-grupperna. När det gäller tolerans upplevde barn signifikant mindre gastrointestinal intolerans på 3:1 jämfört med 4: 1-förhållandet (p<0, 05), även om det inte fanns någon signifikant skillnad i underhållshastigheter mellan grupperna. Författarna rekommenderade att starta en diet med högre förhållande och minska förhållandet hos dem med betydande gastrointestinal intolerans.
den modifierade Atkins-dieten har inga begränsningar för protein, kalorier eller vätskor och kan vara ett alternativ för patienter som inte kan tolerera den mer restriktiva traditionella KD. Tjugo barn i åldern 3-8 år behandlades prospektivt i sex månader med denna diet (Kossoff et al. 2006). Kolhydrater begränsades initialt till 10 gram per dag och fetter uppmuntrades. Vid sex månader var 80% kvar på kosten, 65% upplevde en >50% minskning och 35% mer än 90% minskning av anfall. Dessa resultat var jämförbara med en stor prospektiv studie av den traditionella KD, där 51% hade en >50% och 32% hade en mer än 90% minskning av anfall (Freeman et al. 1998). Alla barn på den modifierade Atkins-dieten uppnådde måttlig ketos inom 4 dagar efter dietinitiering. Medan endast 29% upprätthöll stor ketos på lång sikt, förlorade 80% som förlorade stor urinketos inte anfallskontroll, vilket tyder på att graden av ketos kan vara mindre viktig än tidigare trott.
medan den modifierade Atkins-dieten verkar lika effektiv för den traditionella KD, var den ideala startkolhydratgränsen inte känd. Kossoff utförde en randomiserad, crossover-jämförelse av dagliga kolhydratgränser hos 20 barn (randomiserad till antingen 10 eller 20 gram/dag) (Kossoff et al. 2007). Vid tre månader uppnådde 60% av 10 gram jämfört med endast 10% av 20 gramgruppen en mer än 50% minskning av anfall (P=0, 03). Ketonnivåer och ketogena förhållanden var inte signifikant högre i 10 gramgruppen och varken var prediktiv för effekt. Sexton barn gick över till motsatt arm vid 3 månader-82% upplevde ingen förändring i anfallsfrekvensen. Sammantaget ansåg majoriteten (82%) att 20 gram-dieten var mer tolerabel. Sammanfattningsvis verkade större kolhydratbegränsning förbättra effekten tidigt, men kolhydrater kunde liberaliseras efter tre månader utan försämring av anfall.
en ännu mindre restriktiv form av KD, den låga glykemiska indexbehandlingen (LGIT), användes hos 20 patienter med eldfast epilepsi (Pfeifer och Thiele, 2005). Kolhydrater med ett glykemiskt index <50, i förhållande till glukos tilläts, och totalt kolhydrat begränsades till 40-60 gram per dag. Elva patienter startades de novo, varav åtta (73%) upplevde en mer än 50% minskning av anfall, varav 4 (36%) uppnådde anfallsfrihet. Nio patienter bytte till LGIT på grund av oförmåga att tolerera en traditionell KD – endast 2 (22%) upplevde en försämring av anfall.
ovanstående arbete tyder på att många patienter uppnår anfallskontroll med lägre ketogena förhållanden än vad som traditionellt användes, med förbättrad tolerans av kosten. Men i en minoritet resulterar högre förhållanden i bättre effektivitet.
