diskussion
historiskt sett har anekdotiska beskrivningar av individer med fish malodour syndrome registrerats över olika årtusenden och kulturer1. Från indiska epos av Bharata Dynasty2 till William Shakespeare. John Arbuthnot (1667-1735), en matematiker och läkare, skrev i sin avhandling om näring och livsmedel, ”oljorna som fiskar finns i överflöd blir ofta harsk och ligger tungt på magen och påverkar själva svetten med en härsk lukt, vilket visar sig vara sant på vissa ställen, där invånarna lever helt på fisk”3. Den första kliniska beskrivningen av ett fall av fish malodour syndrom tillskrivs 1970. Patienten var en 6-årig tjej med en historia av flera lunginfektioner sedan nyföddperioden. Barnet hade den kliniska stigmata av Turners syndrom, en sökning efter trimetylamin, som var känd för att lukta av fisk. Biokemiska studier efter en oral utmaningsdos av trimetylamin visade att det fanns en markant ökning av utsöndringen av den fria aminen i hennes urin samt en uttalad förvärring av hennes luktproblem. Tre friska kontroller visade inte dessa ökningar4. En populations-och stamtavlestudie bekräftade att n-oxidationen av trimetylamin i en vit kaukasisk population var under genetisk kontroll och visade polymorfism5. Denna studie av en slumpmässig Brittisk vit befolkningsgrupp visade att förmågan att n-oxidera trimetylamin härrörande från kosten var skev när det gäller befolkningsfördelningen. Baserat på ett metaboliskt förhållande av urin trimetylamin/trimetylamin N-oxid, kunde metaboliska ”avvikare” urskiljas. Patienter som diagnostiserats med fish malodour syndrom ockuperade en extrem av fördelningen, och stamtavla studier med användning av en oral trimetylamin utmaning test5 visade att föräldrarna kunde identifieras som bärare eller heterozygot för dysfunktionell n-oxidation.
Fish malodour syndrom bör skilja sig från dålig hygien, gingivit, urininfektioner, infekterad vaginal urladdning och avancerad lever-och njursjukdom. I uremi enkla kväveinnehållande lösta ämnen som ackumuleras inkluderar alifatiska aminer monometylamin, dimetylamin och trimetylamin. Dessa föreningar produceras av både tarmbakterier och däggdjursceller. De är positivt laddade vid fysiologiskt pH, och deras avlägsnande under intermittent hemodialys kan begränsas av deras förmånsfördelning inom det relativt sura intracellulära facket6. Uremisk fetor, eller fiskig andedräkt, hos patienter med uremi kan hänföras till trimetylamin, och aminer har associerats med nedsatt hjärnfunktion hos både patienter och djurmodeller7-9.
diagnos fastställs genom demonstration av ökad fri trimetylamin i urinen, med reducerad trimetylamin N-oxid. Detta kan inte göras på tunnskiktskromatografi, men kräver gaskromatografi. Urinprover bör samlas in under aseptisk teknik, surgöras till pH 2.0 med saltsyra och hålls fryst tills analys för att förhindra bakteriell nedbrytning av trimetylamin, som normalt förekommer i obehandlad urin10. Urinen ska samlas in vid en tidpunkt då lukten är maximal och medan patienten är på en normal diet men utan fisk i två dagar.
behandling innebär rådgivning och kostjusteringar. En förklaring av sjukdomens biokemiska karaktär och de förvärrande faktorerna som menstruation kommer att lindra patienternas oro mycket. Kostjusteringar inkluderar undvikande av kolinrika produkter (ägg, lever, ärtor, sojabönor och havsfisk), vilket minskar utsöndringen av trimetylamin och kan minska lukten. Begränsningen av mjölk har visat sig vara användbar i vissa fall11. Ibland kan en kort kurs av metronidazol, neomycin12 och laktulose13 undertrycka produktionen av trimetylamin genom att minska aktiviteten hos tarmmikrofloran. Tvålar med ett pH-värde 5,5 – 6,5 har rapporterats minska lukten dramatiskt hos vissa patienter14. De verkar genom att behålla utsöndrad trimetylamin (en stark bas) i en mindre flyktig saltform. Eftersom den mänskliga FMO3 deltar i syresättningen av nukleofila heteroatominnehållande läkemedel, xenobiotika och endogena material, för behandling av bristgenterapi och enzyminduktion med läkemedel ger hopp i framtiden.
biokemisk testning av sibs för att identifiera de som påverkas och kommer att dra nytta av ledningen för att minska produktionen av trimetylamin. Trimetylaminuri ärvs på ett autosomalt recessivt sätt. Prenatal testning kan vara tillgänglig via laboratorier som erbjuder anpassade prenatal testning för familjer där de sjukdomsframkallande mutationerna har identifierats.
