Pruritus är ett vanligt symptom hos patienter med terminal njursjukdom (ESRD). I äldre serier drabbades upp till 90% av patienterna med klåda, men nu påverkas mellan 20% och 50%.1-3 klåda uppstår oberoende av orsaken till ESRD, och patienter i både peritoneal och hemodialys upplever klåda i liknande takt. Alla raser, båda könen och alla åldrar kan utveckla ESRD pruritus.4 nefrologer har erkänt och dokumenterat signifikant påverkan av klåda på ESRD-patienternas livskvalitet. Dessutom är klåda en oberoende prediktor för ökad dödlighet, förmodligen på grund av effekt på patientens sömnkvalitet.
den patogena grunden för klåda vid njursvikt är okänd. Njurinsufficiens måste vara svår för att vara associerad med klåda. Upplösningen av klåda, om än långsamt i vissa fall, efter njurtransplantation antyder att en faktor som normalt avlägsnas av njurarna men inte effektivt avlägsnas under dialys spelar en roll. Xeros är vanligt hos patienter med ESRD och kan bidra till klåda. ESRD pruritus är associerad med förhöjt C-reaktivt protein och andra inflammatoriska cytokiner, vilket tyder på att det finns en inflammatorisk komponent i denna form av klåda. Avvikelserna i kalciummetabolism som uppstår vid inställning av ESRD kan leda till bildning av kalciumfosfatkristaller i huden. Dessa kristaller kan stimulera klåda receptorer. Liksom vid leverpruritus kan endogena opioider vara viktiga för att förmedla klåda i samband med ESRD. När kronisk klåda har inträffat kan det finnas sekundära förändringar i nerver i huden och kanske centrala nervsystemet som förbättrar uppfattningen/känslan av klåda (central sensibilisering).
de kliniska egenskaperna hos ESRD pruritus är varierande.1 klåda kan vara konstant eller intermittent. Ryggen är det mest drabbade området, men armar, huvud och buk påverkas också ofta. Excoriations utan primära skador, och sparsam av fjärilsområdet på ryggen är typiska. Patienter med ESRD, särskilt om de kan hänföras till diabetes mellitus, utvecklar ofta keratotiska knölar som vid biopsi visar en perforeringsstörning. Dessa representerar prurigo noduler och är en markör för svår och långvarig klåda.
terapin för njurpruritus är ofta givande eftersom hudläkaren har många alternativ, varav några vanligtvis är effektiva. Behandlingen börjar med aktuella medel. Behandling av xeros med fuktighet och mild hudvård kan vara ganska fördelaktig.5 tillsatsen av lugnande ämnen som innehåller mentol eller pramoxin kan provas.6 topiskt capsaicin kan också vara fördelaktigt för patienter med lokal klåda. Topisk takrolimus minskade pruritus dramatiskt med 80% i en studie av patienter med ESRD pruritus, men fordonet gav ett liknande resultat.7 för lokaliserad klåda kan detta betraktas som ett alternativ, men för utbredd klåda är systemisk absorption och kostnad begränsningar.
standard första och andra generationens antihistaminer är vanligtvis av begränsat värde. Doxepin 10 mg en eller två gånger dagligen har dock visat sig vara effektivt.8 blodnivåer kan övervakas förbättra säkerheten. Mirtazepine 15-30 mg / d är ett annat alternativ. Både montelukast och kromolynatrium, medel som används vid allergiska störningar, har visat effekt vid ESRD-klåda.9,10
adekvat och effektiv dialys är avgörande för att lindra klåda i ESRD.10 kontroll av kalcium och fosfor verkar vara särskilt viktigt.11 dessutom kan behandling av den underliggande järnbristen lindra klåda.12
administrering av 300 mg gabapentin efter varje dialys har visats i flera studier för att förbättra ESRD-klåda.13 svaret på behandlingen, även om det inte är universellt, är vanligtvis hållbart, och när det är effektivt är det ett mycket säkert nytt tillskott för behandling av ESRD-klåda. Pregabalin kan vara lika effektivt.14
ultraviolett B (UVB) fototerapi, särskilt bredband UVB, är ofta effektiv för ESRD-klåda.15 NB – UVB och UVA ensam verkar inte lika effektiva. Att börja tre gånger per vecka och minska till underhåll en eller två gånger i veckan kan ofta kontrollera klåda.
standard opiatantagonisterna naltrexon och butorfanol kan prövas men har inte varit universellt fördelaktiga. Nalfurafin, en kappa-agonist, visade blygsam förbättring och är ett potentiellt nytt alternativ för behandling av ESRD-klåda.16
hos refraktära patienter kan nya tillvägagångssätt vara användbara. Administreringen av 1 mg ganisetron oralt två gånger om dagen kan vara effektiv, men en annan serotonin typ 3-receptorantagonist, ondansetron, är ineffektiv.17 administreringen av 600 mg pentoxifillin en gång efter varje dialys, även om den tolererades dåligt av vissa patienter, var rimligt effektiv i en liten serie.2 talidomid i en dos av 100 mg dagligen har minskat pruritus snabbt i en serie och bör övervägas hos refraktära patienter, särskilt de med prurigo noduler.18 hos de mest drabbade patienterna kan 5 mg nicergolin intravenöst under dialys prövas.3 akupunktur och andra fysiska metoder kan ge nytta.1,19
