Ihållande blodinfektion med Kocuria rhizophila relaterad till en skadad Central kateter | Jumbuck

fallrapport

patienten var en 3-årig flicka med total kolonform av Hirschsprungs sjukdom. På dag 2 i livet (27 April 2006) utfördes en akutoperation för tunntarm ocklusion på grund av atresi, med avlägsnande av 31 cm tunntarmen, följt av terminal ileostomi och kolostomi. En total parenteral näring behövdes då. Den 25 augusti 2006, en subkutan implanterbar vaskulär åtkomstport (Cook Spectrum Central Venous Cateter, Cook Ireland Ltd.) placerades för hem parenteral näring efter ett oavsiktligt avlägsnande av Nutricath (Vygon, Frankrike) katetern.

fyra månader senare (December 2006) observerades den första septiska episoden, med sju positiva blodprover som drogs genom katetern och från en perifer ven. Febern försvann omedelbart efter initiering av antimikrobiell behandling som kombinerade vankomycin (40 mg/kg kroppsvikt/dag, 10 dagar) och gentamicin (3 mg/kg/dag, 2 dagar). Blodisolat identifierades först som Micrococcus spp. genom att använda rutinmässiga biokemiska gallerier och därefter som Kocuria rhizophila genom att använda molekylära verktyg. Därefter observerades sju andra septiska episoder med K. rhizophila (två 2007, fyra 2008 och en 2009) och löstes med samma antimikrobiella terapi. Eftersom det antogs att kolonisering av katetern var orsaken till sepsis, infördes etanollås (70% etanol i kateterlumen i 12 h och drogs sedan tillbaka från kateterlumen; sedan utfördes en isotonisk natriumkloridspolning) gjordes i katetern under de senaste fyra episoderna associerade med systemiska antibiotika (17). Vid den sista septiska händelsen 2009 upptäcktes ett hål i katetern och reparerades med hjälp av ett specifikt reparationssats. Efter April 2009 observerades ingen ny septisk episod.

under 3-årsperioden (2007 till 2009), med användning av bact/Alert tredimensionellt (3D) system (biom Aci-Rieux, Marcy l ’ Etoile, Frankrike), erhölls totalt 22 positiva blodkulturer, med 21 prover tagna från katetern och en från en perifer ven. Alla kulturer gav grampositiva kocker som inträffade i par, tetrader och kluster som preliminärt identifierades som Mikrokocker med grundläggande egenskaper. Kolonierna växte under aeroba förhållanden och verkade släta och cirkulära med en citrongul färg eller krämfärg på blodagar. Isolaten var katalaspositiva, oxidasnegativa, mottagliga för bacitracin och resistenta mot furazolidon. Endast ett fåtal positiva reaktioner hittades med ID 32 Staph-galleriet (biom Aci-Rieux), vilket gav Staphylococcus auricularis med svag sannolikhet på 57%. Under 2006 och 2007 ansågs den kliniska stammen vara Mikrokocka utan annan undersökning i identifieringsprocessen. Under 2008 använde vi Vitek 2 ID-GPC-kortet (biom bisexrieux) som gav Kocuria varians med en uppenbar ”utmärkt” konfidenspoäng (98%). Det visade bara ett enda disharmoniskt test (urea) eftersom det verkade negativt för denna art, medan det borde vara positivt i 87% av K. varians isolat. För att klargöra detta diskordanta test och bekräfta K. varians använde vi 16S rRNA-genanalys. DNA-extraktion och 16s rRNA-gensekvensanalys utfördes som tidigare beskrivits (16). Förfarandet utfördes på 11 kliniska isolat: fyra återhämtade sig 2006, sex 2008 och ett 2009. Överraskande visade alla erhållna sekvenser en fullständig identitet för de av K. rhizophila deponerade i GenBank nucleotide-databasen. 16S rRNA-gensekvensen för K. rhizophila-isolatet visade en likhet på 98% (457/466) med den för 16s rRNA-genen i K. rhizophila DC22201-stammen (GenBank-anslutning nr. Nc010617) och visade likhet med sekvenserna av 10 andra K. rhizophila-stammar, inklusive Kovacs historiska typstam K. rhizophila TA68T (GenBank-anslutning nr. Nr_026452; likhet med 99%) och Micrococcus luteus NCTC 2665 (GenBank anslutning nr. Nc012803; likhet med 93%). Andra kocuria-arter visade en likhet på 451/462 för Kocuria carniphila och 452/467 för Kocuria marina. Slutligen och nyligen har vi använt matrisassisterad laser desorption jonisering – tid för flygmasspektrometri (MALDI-TOF MS) som tidigare beskrivits (6), vilket bekräftar stammen som K. rhizophila. Spektralprofilerna för fyra kliniska isolat var identiska med spektralprofilen för K. rhizophila-typstammen (Fig. 1) och ganska distinkt från profilerna för Kocuria kristinae, Kocuria palustris, Kocuria rosea och Kocuria varians, alla närvarande i Andromas-databasen. With the disk diffusion method, all the isolates were resistant to ciprofloxacin, intermediate to erythromycin, and susceptible to penicillin, gentamicin, amikacin, tobramycin, tetracycline, vancomycin, and teicoplanin, according to EUCAST breakpoints determined for Staphylococcus spp. since there are not breakpoints available for Kocuria spp. With broth microdilution, MICs were 0.03 mg/liter for penicillin, 0.5 mg/liter for gentamicin, 1 mg/liter for amikacin, 2 mg/liter for tobramycin, 8 mg/liter for ciprofloxacin, 4 mg/liter for erythromycin, 0.125 mg/liter for tetracycline, 0.5 mg/liter för vankomycin och 1 mg/liter för teikoplanin.

kliniska isolat genotypning med godtyckligt primas PCR-teknik behövs förlängda ramptider, såsom rapporterats av Ellinghaus et al. (8). Det utfördes på 9 representativa isolat av de åtta septiska episoderna och visade samma mönster, representerar en klonal K. rhizophila-stammen återhämtade sig i 3 år (Fig. 2).

Mikrokockala arter hittades i damm, jord, vatten och mat och på hud och slemhinna hos människor och djur. Medlemmar av dessa artgrupper har också visat sig orsaka infektioner som meningit, endokardit och lunginflammation, särskilt hos immunkomprometterade patienter och infektioner relaterade till implanterade eller införda enheter (18, 21, 30). Bland det nyligen etablerade släktet Kocuria är dokumenterade mänskliga fall av infektioner begränsade. Typ arter K. rosea har rapporterats orsaka kateterrelaterad bakteriemi (2). En annan medlem av släktet, K. kristinae, har också rapporterats orsaka en kateterrelaterad bakteriemi hos patienter med äggstockscancer (3) eller akut kolecystit (14). Under 2009 rapporterades två fall av peritonit orsakad av K. marina av Lee et al. (12). Mer nyligen, 2010, Lai et al. (11) rapporterad kateterrelaterad bakteriemi och infektiv endokardit orsakad av Kocuria sp., medan Tsai et al. (27) rapporterade en K. varians-infektion associerad med hjärnabscess.

Medan K. rhizophila har isolerats från mat som ost (7) och kycklingkött (1), Så vitt vi vet är vårt fall den andra rapporten från K. rhizophila human infektion efter den första som beskrivs av Becker et al. 2008 (4). Medan källan till vår 3-åriga ihållande K. rhizophila-stam var oklar, är det möjligt att det var en del av patientens bosatta hudflora och koloniserade den intravaskulära enheten vid flera tillfällen. Den långsiktiga intravaskulära enheten (3 år) gav förmodligen en nisch för den ihållande K. rhizophila-stammen, återkommande genom hålet i enheten. Reparation av den skadade enheten verkade förhindra förekomsten av någon ny septisk episod fram till nu. Hela församlingspersonalen påminns nu ofta om den strikta tillämpningen av aseptiskt protokoll om central venkateterhantering. För närvarande är barnet vid god hälsa och har alltid flytande avföring. Parenteral näring kan minskas till 5 dagar per vecka.

ID 32 Staph gallery tillät inte en tillförlitlig identifiering av K. rhizophila eftersom databasen för detta kommersiellt tillgängliga diagnostiska kit endast innehåller ett begränsat antal mikrokokala arter, som inte täcker de nyligen beskrivna arterna och inte återspeglar den taxonomi som fastställts av Stackebrandt et al. (23). VITEK 2 ID-GP-kortet identifierade tvetydigt flera Kocuria-arter (K. varians, K. kristinae och K. rosea) men inte K. rhizophila. Vidare är felidentifiering av koagulasnegativa stafylokocker som Kocuria med användning av standard biokemisk analys av Vitek 2-systemet inte ovanligt på grund av fenotypisk variabilitet (5). Däremot var användningen av 16S rRNA-genanalys eller MALDI-TOF MS tillräcklig för att erhålla en exakt identifiering av K. rhizophila.

få data finns för närvarande tillgängliga om antimikrobiell känslighet för Kocuria spp. eller andra mikrokocker och dessutom har ingen allmänt accepterad terapeutisk behandling för allvarliga infektioner ännu definierats. 1995, von Eiff et al. (29) bestämda Mikrofoner av flera läkemedel på 188 mikrokokala stammar: MIC90s (mg/liter) av rifampin, penicillin, imipenem, ampicillin, klindamycin, cefotaxim, vankomycin/teikoplanin och gentamicin var respektive 0,031, 0.125, 0.125, 0.25, 0.25, 1, 1/1, och 1, medan MIC90s av amikacin, erytromycin, fosfomycin och fusidinsyra var >2 mg/liter. I vårt fall var stammen mottaglig för vankomycin och gentamicin, och kombinationen av dessa två läkemedel möjliggjorde alltid sterilisering av blodkulturer.

Sammanfattningsvis, om en organism som liknar mikrokocker upprepade gånger isoleras från blodkulturer, är det viktigt att använda andra medel än de rutinmässiga biokemiska systemen, såsom 16S rRNA-gensekvensering eller MALDI-TOF MS, för att få en exakt Art identifiering. Det rekommenderas också att noggrant verifiera integriteten hos långsiktiga intravaskulära enheter och reparera skador på att rädda centrala linjer från att behöva tas bort.