av Sheetal M. Patel, MD; Tomas Escalante-Tattersfield, MD; Samuel Szomstein, MD, FACS; och Raul Rosenthal, MD, FACS
allt från Bariatric Institute, avsnitt av minimalt invasiv kirurgi,
Cleveland Clinic Florida, Weston, Florida
introduktion
jejunoileal Bypass utfördes först 1969 för behandling av fetma och uppnådde dramatisk viktminskning. Allvarlig malabsorption orsakade emellertid flera metaboliska komplikationer som så småningom ledde till att denna procedur övergavs. Mer än 100 000 jejunoileal bypass-procedurer har utförts, varav många fortfarande kan utveckla komplikationer som behöver revisionsoperation. Vi presenterar fallet med en sjukligt överviktig manlig patient som utvecklade flera kroniska komplikationer efter en jejunoileal bypass som utfördes för mer än 30 år sedan. Efter reversering av jejunoileal bypass blev patienten sjukligt överviktig igen och krävde en ny bariatrisk procedur. De livshotande komplikationerna av hans tidigare malabsorptiva förfarande motiverade valet av en restriktiv ärmgastrektomi som hans behandling. Detta är den första rapporten av en ärm gastrektomi efter återföring av en jejunoileal bypass.
fallrapport
en 57-årig man hänvisades till vår institution för återföring av en JIB som hade utförts 35 år tidigare (Figur 1 och figur 2). Hans initiala preoperativa vikt var 141 kg (312 pund), vilket motsvarar ett kroppsmassindex (BMI) på 43,5. Vid hänvisningen led han av flera komplikationer sekundära till kronisk malabsorption, inklusive försämrad njurinsufficiens och leverdysfunktion. Han hade också en historia av kronisk pankreatit, kronisk malabsorptiv diarre och perifer neuropati. Hans tidigare kirurgiska historia inkluderade en kolecystektomi 10 år efter JIBBEN. Han hade återkommande nefrolitiasis som motiverade upprepade sjukhusvistelser för urosepsis. Han behandlades för trombocytopeni och relaterad koagulopati. Hans vikt och BMI var 77 kg (169 Pund) respektive 23,6.
på grund av flera tidigare operationer utfördes en undersökande laparotomi genom ett snitt i mittlinjen. Efter en fullständig bukutforskning och en omfattande lys av vidhäftningar vändes JIBBEN med skapandet av en sida-till-sida jejunojejunal häftad anastomos. På grund av det okända svaret från den tidigare förbikopplade tarmen utformades också ett gastrostomi-rör. Hans sjukhusvistelse var händelselös; han började på en klar flytande diet 24 timmar efter operationen och blev gradvis avancerad som tolererad. Han släpptes därefter sex dagar efter operationen. Fyra dagar senare utvecklade han en sårinfektion som framgångsrikt behandlades med antibiotika och lokal sårvård.
tolv månader efter JIB-omkastningen var hans Vikt 135 kg (298 Pund), med ett BMI på 41,6. En näringsutvärdering avslöjade överdrivet fettintag, ofta mellanmål på natten och konsumtion av stora delar av maten. Hans medicinska utvärdering var unremarkable med normal njur-och leverfunktion. Efter en grundlig preoperativ workup, han var planerad till en elektiv laparoskopisk hylsa gastrektomi. På grund av patientens historia av flera operationer omvandlades proceduren till öppen sekundär till överdrivna vidhäftningar.
i korthet innebar proceduren ligering av kärlen längs den stora krökningen i magen från vänster crus till 7 cm proximal till pylorus. Detta utfördes med en ultraljudsskalpell. Magen snittades sedan med en linjär häftapparat över en 52-Fr bougie. Stapellinjen övervakades med en inverterande löpande 2-0 silkesutur.
en postoperativ gastrografin svälja studie avslöjade fritt flöde av kontrast genom maghylsan utan läckage eller extravasering av kontrast (Figur 3). Patienten startades på en klar flytande diet 24 timmar efter operationen och släpptes från sjukhuset 48 timmar efter proceduren. Tre veckor efter operationen tolererade han en proteinrik flytande diet och startades på en fast diet. Sex månader efter operationen rapporterade han inga problem med sin kost. Hans vikt vid den tiden var 119 kg (262 pund) och hans BMI var 36,7.
diskussion
bariatrisk kirurgi började 1952 när den första kirurgiska operationen med det specifika syftet att gå ner i vikt utfördes.7,8 efter att ha observerat effekterna av massiva tarmresektioner vid olika sjukdomar var Henriksson den första som kirurgiskt behandlade en överviktig patient med hjälp av en tunn tarmresektion.9 två år senare var Kremen et al de första som förbigick 90 procent av tunntarmen utan tarmresektion och gav betydande viktminskning.10 år 1956 utvecklade Payne jejunocolic bypass, vilket genererade en dramatisk minskning av viktminskning hos 10 patienter.1,11 flera postoperativa komplikationer föranledde emellertid reverseringen av denna malabsorptiva procedur.1,9 Sherman et al modifierade jejunocolic bypass i 1965,12 skapa en mindre aggressiv jejunoileostomi. Därefter, 1969, modifierade Payne ytterligare sitt tillvägagångssätt från en jejunocolic bypass till en jejunoileal shunt genom att gå med i de första 35 cm av jejunum till de sista 10 cm ileum i en anastomos från sida till sida.1
den dramatiska viktminskningen som uppnåddes med denna procedur ledde till spridningen av bariatrisk kirurgi som ett attraktivt alternativ för behandling av fetma.2 Detta uppmuntrade andra kirurger att utföra JIBBEN med sina egna personliga modifieringar.9,13,14 cirka 100,000 JIBs har utförts—mestadels under 10-årsperioden som följde Paynes rapport 1969.15
tyvärr kom den imponerande viktminskningen till ett mycket högt Pris. Den resulterande malabsoprtionen och diarre skapade en mängd vätske-och elektrolytavvikelser, inklusive hypokalemi, hypokalcemi, hyperoxaluri och hypoalbuminemi. Detta ledde i sin tur till bildandet av njurberäkningar och leversvikt.2,16 de långvariga följderna inkluderade cirros,17,18 vitamin-och mineralbrister,19 perifer neuropati,20 och kroniskt njursvikt.19,21 den förbikopplade delen av tunntarmen är också ansvarig för några av de komplikationer som ses i JIB. Bakterier i tunntarmen sprider sig fritt och utvecklar kroniska infektioner, 3 och släpper därefter bakterietoxiner i den systemiska cirkulationen.2,22 cirkulerande antikroppar deponeras sedan i gemensamma utrymmen som orsakar immunkomplex artrit och migrerande polyartrit.18,23
JIB rekommenderas inte längre som ett viktminskningsförfarande på grund av dessa allvarliga och livshotande komplikationer.3 som ett resultat har flera centra rapporterat ett betydande antal revisioner och återföringar. De vanligaste orsakerna till reversering av JIBBEN är svår diarre, njursten eller njursvikt, cirros eller leversvikt och livshotande undernäring.2,24 – 26 när kontinuiteten i tarmkanalen återupprättas, löser de flesta av de bypassassocierade symtomen och komplikationerna.21,25,27-29 de flesta patienter återfår dock en betydande mängd vikt.24,25,28 denna viktökning har fått vissa författare att samtidigt komplettera JIB-reverseringen med ett annat viktminskningsförfarande.24,30,31 på grund av ett stort antal komplikationer och misslyckandet med att förlora tillräcklig vikt efter restriktiva förfaranden,gynnar 32 mest bariatriska revisionsförfaranden skapandet av en gastrisk bypass. Denna kombination resulterar i en acceptabel komplikationsgrad med lämplig viktminskning.3,33-35
de allvarliga metaboliska komplikationer och låg livskvalitet som vår patient lidit föranledde hans JIB återföring. På grund av hans normala BMI och dåliga hälsa vid operationen kompletterades dock inte JIB-vändningen med ett annat bariatrisk förfarande. Under de följande månaderna efter JIB-reverseringen förvandlades patientens matvanor dramatiskt, troligen resultatet av mer än 30 års magra matintag och kronisk diarre. Trots professionell näringsmässig och psykologisk konsultation resulterade patientens matvanor återigen i sjuklig fetma, vilket i sin tur krävde en annan bariatrisk procedur. På grund av hans tidigare tillstånd vägrade patienten någon malabsorptiv procedur som en behandling för sin nuvarande fetma. Därför valdes ett restriktivt förfarande.
sleeve gastrectomy (SG) har visat sig vara ett adekvat restriktivt förfarande för fetma,36 särskilt hos de superfetma patienterna.37,38 det beskrevs ursprungligen av Marceau et al39 och Hess et al40 som det första steget i biliopancreatic avledning med duodenal switch, anses vara både restriktiv och malabsorptiv. SG uppnår viktminskning genom att begränsa mängden mat som kan konsumeras utan potentiella risker och följder av malabsorption (Figur 4).41 förutom den restriktiva mekanismen som orsakas av minskningen av magkapaciteten, orsakar SG en signifikant minskning av det hungerreglerande hormonet ghrelin genom att resektera de flesta av de ghrelinproducerande cellerna i fundus i magen.42,43 viktminskningseffekterna av SG verkar överstiga effekterna av andra restriktiva förfaranden, inklusive vertikal bandad gastroplasty41 och intragastrisk ballong.44 på grund av minskningen av produktionen av det hungerreglerande ghrelinet verkar SG också vara ett bättre alternativ än gastrisk bandning.42 faktum är att SG också har använts tillfredsställande i gastriska bandomvandlingsprocedurer. Baltasar et al rapporterade omvandlingen av ett justerbart magband till SG med fortsatt viktminskning och en signifikant förbättring av livskvaliteten.41
slutsats
på grund av det stora antalet JIB-procedurer som utförts sedan slutet av 1960-talet kan många JIB-patienter fortfarande utveckla metaboliska komplikationer som kommer att kräva revisionsoperation. Vi tror att behovet av att utföra en annan bariatrisk procedur vid tidpunkten för en JIB-revision måste individualiseras för varje patient, vilket inträffade i detta fall. Även efter en reversering av deras bariatriska procedurer kräver dessa patienter konstant medicinsk, näringsmässig och psykologisk uppföljning. Detta är den första rapporten från en JIB omvänd till SG, vilket resulterar i framgångsrik viktminskning. Även om SG är relativt nytt för bariatrisk kirurgi arsenal, har det visat sig vara ett säkert och effektivt viktminskningsförfarande. Långsiktiga resultat har dock ännu inte fastställts. Under tiden är SG ett attraktivt alternativ hos JIB-patienter som inte är berättigade till gastrisk bypass på grund av deras malabsorptiva inducerade metaboliska komplikationer.
1. Payne JH, Dewind LT. kirurgisk behandling av fetma. Am J Surg. 1969; 118: 141-7.
2. Det finns en mängd olika typer av produkter. Långvarig sjuklighet efter jejunoileal bypass; det fortsatta potentiella behovet av kirurgisk reversering. Arch Surg. 1995; 130: 318-25.
3. Livingston EH. Komplikationer av bariatrisk kirurgi. Surg Clin N Am. 2005;85:853–68.
4. Buckwalter JA, Herbst CA Jr. Återföring av jejunoileal bypass. Surg Gynecol Obstet. 1984;159:348–52.
5. Anderson PE, Pilkington TRE, Gazet JC. Reversering av jejunileal bypass hos patienter med sjuklig fetma. Br J Surg. 1994; 81: 1015-7.
6. A. V. S. V., Solhaug JH, Berstad A, et al. Jejunoileal bypass vid behandling av sjuklig fetma: en 25-årig uppföljningsstudie av 36 patienter. Obes Surg. 2002; 12: 312-8.
7. Baddeley RM. Resultat av jejuno-ileostomi för grov eldfast fetma. Br J Surg. 1976; 63: 801-6.
8. Hallberg D. kirurgisk behandling av fetma. Prog Surg. 1975; 14: 46-83.
9. Garcia-Diaz S, Garcia-Fernandez S. medicinska och kirurgiska indikationer för behandling av sjuklig fetma. Världen J Surg. 1981; 5: 795-9.
10. Kremen AT, Linner JH, Nelson CH. Experimentell utvärdering av näringsvärdet av proximal och distal tunntarmen. Ann Surg. 1954; 140: 439-48.
11. Leger l, Moullubberi P, Chiche B, et al. Domstolar-circuit jejuno-ileaux dans le traitment de l ’ obesite. 16 cas personnels. J Chir. 1977;113:229–48.
12. Sherman CD Jr., maj AG, Nye W, et al. Kliniska och metaboliska studier efter tarmomgång för fetma. Ann NY Acad Sci. 1965;131:614–22.
13. Lax PA: resultaten av tunntarms bypassoperationer för behandling av fetma. Surg Ginecol Obst. 1971;132:965–79.
14. Han är en av de mest kända i världen. Erfarenhet av en ny teknik för intestinal bypass vid behandling av sjuklig fetma. Ann Surg. 1971; 174: 560-72.
15. Deitel M. fördröjda följder av jejunoileal bypass. I: Deitel M, Red. Uppdatering: kirurgi för den sjukligt överviktiga patienten. Toronto, Kanada: Mothersill Printing Inc. 2000;105–111.
16. Jewell R, Hemrock som, Hardin CA. Komplikationer av jejunoileal bypass för sjuklig fetma. Arch Surg. 1975; 110: 1039-42.
17. Lowell JA, Shenoy S, Ghalib R, et al. Levertransplantation efter jejunoileal bypass för sjuklig fetma. J Am Coll Surg. 1997; 185: 123-7.
18. Markowitz JS, Seu P, Goss JA, et al. Levertransplantation för dekompenserad cirros efter jejunoileal bypass: en strategi för hantering. Transplantation. 1998;65:570–2.
19. Det finns många olika typer av produkter. Kirurgi för viktkontroll hos patienter med sjuklig fetma. Med Clin North Am. 2000;84:477–89.
20. Thaisetthawatkul P, Collazo-Clavell ML, Sarr MG, et al. En kontrollerad studie av perifer neuropati efter bariatrisk kirurgi. Neurology. 2004;63:1462–70.
21. Mole DR, Tomson CRV, Mortensen N, et al. Njurkomplikationer av jejuno-ileal byass för fetma. Q J Med. 2001;94:69–77.
22. Drenick EJ, Ament mig, Finegold SM, et al. Bypass enteropati. Intestinala och systemiska manifestationer efter tunntarm bypass. JAMA. 1976;236:269–72.
23. DeMaria EJ, Jamal MK. Kirurgiska alternativ för fetma. Gastroenterol Clin N Am. 2005;34:127–42.
24. Buckwalter JA, Herbst CA Jr. återföring av jejunoileal bypass. Surg Gynecol Obstet. 1984;159:348–52.
25. Anderson PE, Pilkington TRE, Gazet JC. Reversering av jejunileal bypass hos patienter med sjuklig fetma. Br J Surg. 1994; 81: 1015-7.
26. A. V. S. V., Solhaug JH, Berstad A, et al. Jejunoileal bypass vid behandling av sjuklig fetma: en 25-årig uppföljningsstudie av 36 patienter. Obes Surg. 2002; 12: 312-8.
27. Dhar NB, Grundfest S, Jones JS, et al. Jejunoileal bypass reversering: effekt på njurfunktion, metaboliska parametrar och stenbildning. J Urol. 2005;174:1844–6.
28. Halverson JD, Wise L, Wazna MF, et al. Jejunoileal bypass för sjuklig fetma. En kritisk bedömning. Am J Med. 1978;64:461–75.
29. Hanni CL, Pool LR, Dean RE, et al. Behandling av jejunoileal bypassfel genom anastomos och gastroplastik i ett enstegsförfarande. Granskning av 47 fall. Är Surg. 1984; 50: 354-7.
30. Dean J. långsiktigt resultat av reversering av tunntarmen bypassoperationer. Am J Surg. 1990; 159: 118-23.
31. Ee, Cullen JJ, Mason EE, et al. Reversering av små intestinala bypassoperationer och samtidig vertikal bandad gastroplastisk: långsiktigt resultat. J Am Coll Surg. 1995; 181: 160-4.
32. det finns många olika typer av produkter. Revisionsoperation efter misslyckad vertikal bandad gastroplastisk eller omvandling till gastrisk bypass. Obes Surg. 1998; 8: 21-8.
33. Ke, Smith CD, Kelly KA, et al. Repoerativ bariatrisk kirurgi. Lärdomar för att förbättra patientval och resultat. Ann Surg. 1993; 218: 646-53.
34. Jones KB. Revisional bariatrisk kirurgi-säker och effektiv. Obes Surg. 2001; 11: 183-9.
35. G. G. M, Gentileschi P, de Csepel J, et al. Laparoskopisk reoperativ bariatrisk kirurgi: erfarenhet från 27 på varandra följande patienter. Obes Surg. 2002; 12: 254-60.
36. Moon-han S, Won-Woo K, Åh JH. Resultat av laparoskopisk hylsa gastrektomi vid 1 år hos sjukligt överviktiga koreanska patienter. Obes Surg. 2005; 15: 1469-75.
37. Almogy G, Crookes PF, Anthone GJ. Longitudinell gastrektomi som en behandling för den högrisk superfetma patienten. Obes Surg. 2004; 14: 492-7.
38. Hon är en av de mest kända. Behandling av super super morbid fetma genom ärm gastrektomi. Presse Med. 2006;35:383–7.
39. Marceau P, Biron S, Bourque RA, et al. Biliopancreatic avledning med en ny typ av gastrektomi. Obes Surg. 1993; 3: 29-35.
40. Hess DS, Hess DW. Biliopancreatic avledning med duodenal switch. Obes Surg. 1998; 8: 267-82.
41. Baltasar A, Serra C, P C, et al. Laparoskopisk hylsa gastrektomi: en multifunktionell bariatrisk operation. Obes Surg. 2005; 15: 1124-8.
42. Det finns många olika typer av produkter. Sleeve gastrektomi och gastric banding: effekter på plasma ghrelinnivåer. Obes Surg. 2005; 15: 1024-9.
43. Kotidis EV, Koliakos G, Papavramidis TS, et al. Effekten av biliopancreatisk avledning med pylorusbevarande hylsa gastrektomi och duodenal omkopplare på fasta ghrelin -, leptin-och adiponektinnivåer: finns det ett hormonellt bidrag till den viktminskande effekten av denna procedur? Obes Surg. 2006; 16: 554-9.
44. Milone L, Strong V, Gagner M. laparoskopisk hylsa gastrektomi är överlägsen endoskopisk intragastrisk ballong som ett första steg för superfetma patienter (BMI>50). Obes Surg. 2005; 15: 612-7.
Kategori: Tidigare Artiklar, Kirurgiskt Perspektiv
