Till skillnad från Kt är hög Kt/V associerad med större dödlighet: vikten av låg V | Nefrologic Acc

introduktion

beräkningen av Kt/V är den mest använda metoden för att bestämma den erforderliga dosen av hemodialys (HD). Det är ett index baserat på mängden urea som avlägsnas i en session (Kt) och i distributionsvolymen av urea i den specifika patienten (V), vilket sammanfaller med kroppsvatten (BW). Det är ett index eftersom det uttrycks som volymen blod som depureras från urea, i liter, dividerat med BW, i liter. Kt / V kan uppskattas med hjälp av formler som utvecklats från den kinetiska modellen av urea, med hjälp av mätningen av ureakoncentrationen före och efter dialys.1,2

möjligheten att uppskatta clearance av urea, K, med jondialysance (ID) eller ultraviolett infångning och multiplicera detta värde med sessionens varaktighet, t och dela det med volymen BW beräknad med antropometriska formler eller bioimpedans, har förenklat metoden, 3-6 undviker misstag vid extraktion av post-HD-blodprov och tillåter kontroll av alla sessioner istället för en per månad. HD-skärmen visar värdet i realtid utan behov av analys, med därmed besparing av personalens tid och kostnad. Korrelationen mellan värdena för Kt / V mätt med urea och med ID är utmärkt (r=0,9) och variationskoefficienterna ligger endast i intervallet 5-6%.4,5 nackdelarna är att det inte tillåter att beräkna proteinkatabolisk hastighet (nPCR) och att beroende på typen av HD-bildskärm kan det finnas variationer på upp till 10%.7,8

Kt/V har använts som dos av HD.9-11 observationsstudier publicerade förhållandet mellan Kt / V och dödlighet och sjuklighet. Patienternas överlevnad förbättrades med en Kt/V>110-12; detta mål höjdes därefter till 1.213 och 1.3.10 men i HEMO-studien upptäcktes 14,15 ett signifikant samband mellan Kt/V och mortalitet. I denna studie visades 11 fördelen med ett större mål för Kt/V hos kvinnor men inte hos män, vilket föreslog att tanken att korrigera eller normalisera Kt med V inte var tillräcklig för alla typer av patienter. Det skulle finnas patienter med vissa egenskaper hos vilka Kt/V inte tillräckligt bestämmer den dialysdos som behövs.11

förhållandet mellan Kt/v och mortalitet avbildas ofta som ”J” – kurva; patienter med lågt kt/V eller lågt ureareduktionsförhållande (URR) har en ökad risk för dödsfall, men samtidigt patienter med Kt / V över den rekommenderade nivån risken för dödsfall minskar inte men ökar.16-18 Men njurarna producerar en kontinuerlig Kt och i en mycket högre mängd, vilket står i kontrast till detta resultat. Dessa typer av kurvor förklaras vanligtvis av någon förvirringsfaktor som inte korrigeras. När det gäller Kt/V kan den förvirrande faktorn vara V. en patient kan ha en hög Kt/V på grund av en hög Kt eller en låg V. små patienter och kvinnor har en låg V och i dem vet vi redan att vi måste ge en högre Kt/V. Det finns patienter som har en låg V eftersom deras vatteninnehåll är lågt, det är fallet med äldre människor, undernärda, låg muskelmassa, minskat antal celler, alla dessa patienter har vanligtvis en dålig prognos. Är V förvirringsfaktorn? Studierna som relaterar Kt med risken för dödsfall uppvisar inte en ”J” – kurva; risken för dödsfall fortsätter att minska när Kt ökar, över vad som rekommenderas”.18-20

syftet med denna studie är att leta efter förhållandet mellan Kt/V och Kt och V (totalt och korrigerat för vikt) och förhållandet mellan dessa parametrar dessa med det totala innehållet av intra och extracellulärt vatten och mager massa (bioimpedans). Denna studie undersöker också förhållandet mellan dessa variabler och dödlighet. Hypotesen är att Kt / V inte korrelerar direkt med överlevnad hos patienter med liten eller minskad BW.

Material och metoderdesign och patienter

tvärsnitts -, retrospektiv och unicentrisk studie, som bedömer Kt / v, Kt, Kt justerat till kroppsyta (Ktsc), V och antropometriska parametrar bedömda av bioimpedans i en kohort av patienter som förekommer i HD 2013 och 2014. Därefter följdes patienterna framåt fram till slutet av 2016. Dödlighet under uppföljning har studerats i förhållande till de nämnda HD-parametrarna. Under åren 2013 och 2014 har data från alla HD-sessioner samlats in, data som överförts från HD-bildskärmarna till datorsystemet.

inklusionskriterier: patienter som ingår är de som förekommer i HD-enheten på Infanta Leonor Universitetssjukhus under åren 2013 och 2014. Dessa var alla patienter i kronisk HD, äldre än 18 år och med samtycke till användningen av deras data. Exklusions kriterier: patienter med uppföljning på mindre än 3 månader eller med mindre än 3 HD-sessioner per vecka på grund av signifikant kvarvarande njurfunktion.

Hemodialysteknik

maskiner som användes var AK200us Macau och Artis Baxter (Baxter) och ST5008 (Fresenius, FMC, Bad Homburg, Tyskland). Alla maskiner har ID (Diascan exporterar u OCM exporterar). Maskinerna är anslutna till datorprogrammet TSS 2BG som möjliggör automatisk nedladdning av data i varje session. Dialysvätskan är ultrapure, definierad av nivåer av kolonibildande enheter ml mindre än 0,1 och endotoxinnivåer mindre än 0,03 EU/ml (Guide från Spanish Society of Nephrology). Patienterna dialyseras 3 dagar i veckan och vanligtvis minst 12 timmar i veckan, förutom de med signifikant kvarvarande njurfunktion (RRF). Dialysatorerna har hög permeabilitet med syntetiska membran, med en yta från 1,8 till 2,1 m2. Patienter med biverkningar på dessa membran dialyseras med cellulosatriacetat. Det maximala blodflödet som tillåter vaskulär åtkomst används utan att det arteriella linjetrycket faller under-220 mm Hg. Patienterna var på hemodiafiltrering online eller high flow HD.

bioimpedans (BCM 21-23)

BCM 21-23 har använts i den aktuella studien.

parametrar som samlats in och utvärderats

ålder och kön samlades in. Vaskulär åtkomst för HD; före och efter HD-vikt och kroppsytan (m2) beräknades.

vid inledningen av studien utfördes en pre-HD multifrequency bioimpedans (BCM Kazaki). Följande parametrar samlades in: lean mass index (Lti) (kg/m2), fettmassindex (FTI) (kg/m2), BW (liter), extracellulärt vatten (ECW, liter), intracellulärt vatten (ICW, liter)) och normohydrated Vikt (kg). BCM: s data är relaterade till data från motsvarande HD-session.

med avseende på HD registrerade vi: dialysteknik, dialysator, blodflöde (Qb), total volym renat blod (TVPB), effektiv tid för dialys (t), total ledningsförmåga i dialysvätskan (Ct). Clearance av urea (K) uppskattades med ID i varje typ av bildskärm. Den användes som Vel BW av BCM för att bestämma kt/V. Natremia (Na) beräknades med ID i den första sensormätningen. Målet Ktsc beräknades enligt formlerna: Kt i liter=1/, med BSA (kroppsyta) i m2=vikt 0,425 kg 0,725 0,007184 (post-HD vikt i kg, höjd i centimeter).18,24

under åren 2013 och 2014 samlades data för Kt och Kt/V För alla sessioner, med giltiga data, för alla patienter som ingår i studien. Medelvärdet av Kt, Ktsc och Kt/V i varje patient under den perioden användes för beräkningar.

Evolution

patienterna följdes fram till slutet av 2016 och bedömde om de fortfarande var aktiva, hade transplanterats, förlorats i uppföljning eller dött.

statistik

normala kontinuerliga variabler uttrycks som medel-och standardavvikelse. Variabeln Kt / V har delats in i kvartiler. För att jämföra skillnaderna mellan variablerna enligt kvartilerna av Kt / V användes enstegs variansanalys efter att ha utfört Levene-testet. Pearson typ bivariata korrelationer, har tillämpats, efter kontroll av att variablerna hade normalfördelning.

Kaplan–Meier överlevnadskurvor beräknades och faktorerna jämfördes med log rank test (Mantel–Cox). Cox-regression användes för att belysa interaktionen mellan faktorerna och bestämma de som oberoende påverkar dödligheten.

en p

0,05 ansågs signifikant. SPSS 15.0 (Chicago, Illinois, USA) har använts som ett statistiskt paket.Resultat

av de 135 patienter som var vanliga under åren 2013 och 2014 i Hemodialysenheten vid Infanta Leonor Universitetssjukhus uppfyllde 127 inklusionskriterierna och studerades, och av dem registrerades 18 998 sessioner.

medelåldern var 70, 4 (15, 3) år, från 22 och 93 år. 60,6% var män och 39,4% kvinnor. Patienterna dialyserades genom en tunnelkateter (n=51); av en autogen arteriovenös fistel (n=68) och av en protetisk fistel (n=8). Sjuttiotvå patienter dialyserades med en AK 200us eller Artis eller 55 med en st 5008. Sextiofem av de 127 patienterna var på hemodiafiltrering online. Dialysatorerna som användes var: Polyeter sulfonad 2, 1M2 hos 74 patienter; Fx800 kg i 24; polyamid 2, 1 m2 i 22 och fx80 kg i 7.

den genomsnittliga Kt för de 127 patienterna var 56, 1 (7)l och Ktsc var 52, 8 (10, 4)l. Det genomsnittliga målet Ktsc var 49, 7 (4, 5)L. Det genomsnittliga ktsc−ktsc-målet var+6, 39 (7, 00)l, intervall: -18, 76 till 26, 38 l. sex patienter, 5%, nådde inte den rekommenderade Ktsc. Den genomsnittliga varaktigheten för HD-sessioner, t, var 248,9 (21) min. I denna serie har kvinnor inte ett uppnått Ktsc-mål Ktsc lägre än män, p=0,785. Patienter med högre Ktsc hade en lägre andel katetrar, p

0,033. Fördelningen av katetrar var liknande mellan kvartilerna av Kt / V, p=0,468.

medelvärdet för maximal K var 243 (24) ml/min. Det genomsnittliga blodflödet var 374 (43) ml/min; den totala depurerade blodvolymen var 83,4 (11,4)I; i pre-HD var SBP 146 (24)mmHg och DBP 69 (15) mmHg.

antropometriska och bioimpedansdata: vikt, 70,6 (16,8)kg; kroppsyta, 1,8 (0,25)m2; BW, 32,2 (7,4)l; extracellulär volym, 17 (9,5)l; intracellulär volym, 15,9 (4)l; relativ mager massa, 42,6( 12,1)%; relativ fettmassa, 39,6 (9,6)%, LTI, 11,1 (2,7)kg/m2.

medelvärdet för Kt / V var 1,84 (0,44). Tabell 1 visar data för Kt, Ktsc, kt nått−mål Kt, bioimpedans och dialys enligt kvartilerna av Kt/V. Kt/V För de övre kvartilerna beror på både en större Kt och en lägre V. kvartil 1, lägre Kt/V, jämfört med den fjärde kvartilen, innebär 61% mer av BW och 9% mindre av Kt. De faktorer som är omvänt associerade med Kt/V är: magert massindex, % magert massa; BW; extracellulär volym och intracellulär volym. Ålder i början av uppföljningen omvänt korrelerad med BW (p0.05) och LTI (p0.01). Serumalbumin korrelerade med LTI (n=127, r=0,64, p0.001) och med ACT (n=127, r=0,048, p0.01). Tabell 2 beskriver fördelningen av albumin och andra bioimpedansvärden baserat på BW-kvartilerna (V).

i genomsnitt utvärderades 155 sessioner per patient, mellan 36 och 308. Medel – och standardavvikelsen för variationskoefficienten för Kt i sessionerna för varje patient var 11,6 (4,6)% i 18 998 sessioner hos de 127 patienterna. Medelvärdet Kt / V och Kt skiljer sig inte signifikant från de som motsvarar dialysen där bioimpedansen utfördes.

vid slutet av den genomsnittliga uppföljningen på 36 månader, mellan 24 och 48 månader, var 50 patienter fortfarande aktiva, 42 hade dött, 23 hade transplanterats och 12 hade flyttat till ett annat centrum. Den beräknade överlevnadstiden för kohorten är 36,4 månader, standardfel på 1,47 och 95% konfidensgränser (33.5–39.3). Tabell 3 och Fig. 1 Visa överlevnadsberäkningarna för kvartiler av Kt/V, vilket är uppskattningen av 4: e kvartilen lägre jämfört med de andra (p0.004). Kvartilerna för skillnaden ktsc nådde målet Ktsc (Tabell 4) var inte signifikant associerade med mortaliteten, även om den övre kvartilen tydligt hade bättre överlevnad. Andra variabler som var associerade med mortalitet var: ålder; serumalbumin; LTI och ACT. När en COX-regression appliceras med dessa variabler förblir endast albumin och LTI oberoende predcitorer (Tabell 5).

den beräknade natremi (ID)i början av HD var 138, 4 (1, 75) mmol/l.

den initiala natremien var relaterad till mortalitet; hyponatremiska patienter, den lägsta kvartilen, hade en sämre prognos (Fig. 2).

diskussion

i denna kohort av HD-patienter har patienter med högre Kt/V högre dödlighet. Den högsta Kt förbättrar överlevnaden, men inte signifikant. BW, V, är omvänt relaterad till dödlighet. I denna serie beror Kt/V Mer på V än på Kt. V, BW mätt med bioimpedans, är relaterad till näringsparametrar som LTI, relativ mager massa och intracellulärt vatten. Av de studerade variablerna är LTI och serumalbumin de bästa oberoende prediktorerna för dödlighet. Därför är användbarheten av Kt / V som ett mått på ”dialysmängden” begränsad hos patienter med låg V och kan leda till felaktiga slutsatser hos patienter med låg V på grund av undernäring och låg muskelmassa. Kt / V kan ersättas med Kt, korrigeras eller inte av kroppsytan, som inte har den förspänning som presenteras av V.

kt / V har betraktats som parametern som ska användas för att definiera ”dialysmängden”. Kt delades av V för att korrigera för kroppsstorlek och för att kunna tillämpa formler av ureakinetik. Enligt kdoqi-riktlinjerna har målet Kt/V ansetts vara >1,2 eller en procentandel av ureareduktion >65%.23 Med tanke på att kvinnor och personer med låg vikt kan dra nytta av en högre Kt/V, har den rekommenderade Kt/V varit >1.310. Kt / V har varit användbar som referens för att kontrollera och förbättra mängden dialys. I Spanien ökade andelen centra som nådde de standarder som definierades av Kvalitetsgruppen för Spanish Society of Nephrology från 65 till 90, 9%, enligt målet för kt/V-standarden (Daugirdas II, >1, 3 hos mer än 80% av patienterna).25

frågan som behandlas är om den vanliga korrigeringen av Kt av BW är tillräcklig. Detta tillvägagångssätt ger svårigheter vid tolkning av resultaten av observationsstudier på grund av dosindikeringens bias.26 alternativa metoder har föreslagits för att korrigera Kt: efter kön, 27 av kroppsytan, 24 av metaboliska parametrar, såsom proteinkatabolisk hastighet (PCR)28,29 eller av den viscerala massan som en möjlig källa till uremiska toxiner.30

1999, Lowrie et al.31 föreslog Kt som markör för dialysdos och dödlighet och rekommenderade ett minimum Kt på 40–45L hos kvinnor och 45–50L hos män. I en efterföljande studie korrelerade 24 samma författare olika krav på Kt som en funktion av kroppsytan, med hänsyn till de antropometriska skillnaderna mellan ämnen av samma kön och validerade detta i en senare studie.18 samma metod för korrigering av Kt efter kroppsyta har validerats i den spanska befolkningen.19,20 på sjukhuset Universitario Infanta Leonor kontrollerar vi dosen av HD med Kt. I detta arbete är medelvärdet Kt och medelvärdet Ktsc ganska överlägsen de som anses vara det lägsta rekommenderade, i +6,4 l av genomsnittet. Detta värde liknar +6,5 l erhållet i en studie i en stor population av spanska patienter, 19 och högre än i andra tidigare studier: +0, 3 i en studie i USA: s befolkning 200618 och +3, 3 l i den spanska befolkningen 2013.20 på grund av det begränsade antalet patienter i den aktuella studien är det inte möjligt att observera om högre Kt kan förbättra överlevnaden, vilket det har visats i andra studier.18-20 i dessa tidigare studier var andelen patienter som nådde ktsc-målet 53, 67 och 81%.18-20 i denna studie kan endast 5% av patienterna betraktas som underdialyserade, ktsc-mål>ktsc uppnådd.

målet för Ktsc18 är mer krävande än för Kt/V.8,19,20,32,33 övervakningen av dialysdosen med Kt möjliggör en bättre diskriminering av dialysens tillräcklighet och identifierar mellan 30 och 40% av patienterna som kanske inte når en adekvat dos med tanke på deras kön eller deras kroppsyta.31 de patienter som har svårare att nå målet Kt är: patienter med katetrar, äldre patienter, med mindre tid på vanlig HD, kortare dialyssessioner, lågt blodflöde, större kroppsvikt och kvinnor med avseende på män.20 i resent-studien har vi observerat en mindre andel patienter med katetrar med hög Kt. Närvaron av katetrar med lägre K kompenseras med ett högre T-värde. 1999 Chertowet al.17 avancerade tanken att problemet med att använda Kt/V som en prediktor för dödlighet i HD kan vara i värdet av V. i sådant arbete bestäms BW på 3009 patienter i HD med bioimpedans av monofrekvens, och BW beräknades med hjälp av 3 olika antropometriska formler, inklusive Watson.34 i den populationen visar risken för dödlighet justerad enligt kvintilerna i PRU en ”J” – kurva. Patienterna i den högre kvintilen har en större risk för dödsfall än de i 3: e och de hade 5,9 l (15%) mindre BW. I samma population uppvisar kt-kvintilerna inte en kurva i J i förhållande till risken för dödsfall. Samma resultat erhålls genom att beräkna BW med antropometriska formler. Kt beräknas från den kinetiska ureamodellen. Hans slutsats är att en kt/V alto kan bero på en hög Kt eller en låg V. Denna sista möjlighet innebär en viktig förspänning av Kt/V i dess förhållande till dödligheten. En låg V kan bero på låg kroppsvikt och / eller ett vattenförhållande till låg vikt, som det händer hos kvinnor. I andra fall är en låg V relaterad till ett lågt magert massindex, en markör för undernäring, och det har ett starkt samband med risken för dödsfall.

protein undernäring eller protein-energi slöseri är signifikant relaterad till graden av hydrering, intracellulärt vatten och förhållandet intracellulärt/extracellulärt vatten.35,36 patienter med proteinundernäring har en dålig prognos och upprätthåller en hög Kt/V baserat på en låg V i förhållande till deras vikt. Serumalbumin, en markör för näring och prediktor för dödlighet, är också direkt relaterad till V i denna studie. En befolkning med låg V i förhållande till deras vikt är de äldre patienterna. I vår miljö är hälften av patienterna i HD över 70 år. I Registret över njurpatienter i Madrid (REMER)37 har denna typ av patienter ökat mest bland de incidentpatienter under de senaste åren. I de 807 incidentpatienterna som genomgick njurersättningsterapi 2015 i Madrid, var 35, 3% äldre än 74 år. Dessa äldre patienter har låg V och därför kan Kt/V ge oss ett utseende av adekvat dialys som inte motsvarar målet Kt. Hyponatremi är en markör för dålig prognos hos HD-patienter, som i den allmänna befolkningen.38,39 våra patienter visar att ett serumnatrium på

mEq / l har en högre risk för dödsfall. Patienter med hyponatremi sammanfaller med de med låg LTI; faktum är att i den multivariata analysen, genom att inkludera de två faktorerna, förlorar hyponatremi sin betydelse. Förhållandet mellan undernäring och hyponatremi har redan bevisats.38 bland begränsningarna i denna studie är det låga antalet patienter, även om det är från ett enda centrum undviker andra typer av fördomar. Kt och Kt / V har dock inte inkluderats under uppföljningen och har inte heller använts i en tidsberoende regressionsanalys.

i arbetet av Chertow et al.17 data samlas in under i genomsnitt 3 månader och användningen bioimpedans; i den aktuella studien har vi använt genomsnittet av 155 dialys, vilket motsvarar 12 månader. Variationen av Kt administrerad i de olika sessionerna hos samma patient är inte försumbar, med en variationskoefficient på 0,116 (11,6%). McIntyre et al.40 hittade en individuell variationskoefficient på 0,13 (0,1). Av denna anledning i denna typ av studie är det viktigt att analysera medelvärdet Kt från ett betydande antal sessioner, vilket Här har varit genomsnittet av sessionerna under en 12-månadersperiod.

moderna HD-maskiner med ID kan tillhandahålla den slutliga kt för sessionen och beräkna Kt / V med en V som vi tillhandahåller / kommenterar; i framtiden skulle det också vara möjligt att HD-maskiner kommer att informera om Ktsc baserat på kroppsytan. Varje patient ska uppnå ett mål Kt i de flesta sessioner. Det har föreslagits att korrigera Kt / V av kroppsytan för att undvika de nämnda problemen, även om det återstår att utvärdera om detta är användbart och det är naturligtvis mer besvärligt än Ktsc.41

slutsats: Kt är en direkt mätning gjord av de moderna HD-bildskärmarna genom ID. För att uppskatta den minsta ”mängden HD” för varje patient är det inte nödvändigt att använda V, vilket kan maskera en låg Kt hos undernärda patienter med dålig prognos. Kt / V är inte giltigt för att bestämma dialysdosen hos patienter med liten eller minskad BW. Kt eller Ktsc kan ersätta Kt / V.

intressekonflikt

den första författaren förklarar att han inte har några intressekonflikter i förhållande till detta arbete.