uppföljning av njurcellscancer-är det dags att överge ultraljud?

Abstrakt

Bakgrund: Vi ville jämföra effekten av ultraljud kontra intravenös kontrastförstärkt datortomografi (CT) för att detektera återkommande njurcellscancer (RCC) genom att identifiera patienter som uppvisar sådan tumörbörda och att utvärdera nyttan av dessa avbildningsmetoder under dessa omständigheter. Sätt: Patienter som utvecklade lokala och / eller avlägsna återfall efter kirurgisk ingrepp för RCC identifierades. Avbildningsregimen som användes under postoperativ övervakning analyserades för att bestämma om återkommande sjukdom identifierades på ultraljud eller CT eller båda. Resultat: av de 22 patienterna med återkommande RCC hade 16 tidigare genomgått radikal nefrektomi och 6 hade genomgått partiell nefrektomi. Medianduration till RCC-återfall var 28,5 månader (intervall 2-66 månader). Fjorton patienter (64%) genomgick ultraljud under sitt uppföljningsövervakningsprotokoll och 1 fall av sjukdomsåterfall upptäcktes med ultraljud före efterföljande kon-frmation med CT. Alla 22 patienter genomgick CT som en rutinkomponent i deras uppföljningsövervakningsprotokoll och alla återfall upptäcktes av denna modalitet. Sex patienter hade återfall i sin ipsilaterala njure efter att partiell nefrec-tomy – five hade genomgått ultraljud i sitt övervakningsprotokoll och denna modalitet misslyckades med att upptäcka ett återfall hos fyra av dessa patienter. Slutsats: Ultraljud är sämre än CT för att detektera återkommande RCC. CT bör erkännas som standarddiagnostisk modalitet under postoperativ övervakning, i motsats till vad som rekommenderas i många riktlinjer.

2019 författaren(erna) publicerad av S. Karger AG, Basel

introduktion

njurcellskarcinom (RCC) står för 2-3% av alla vuxna maligniteter och dess förekomst ökar stadigt. Cirka 20% av patienterna som genomgår operation för lokaliserad RCC kan utveckla lokala och/eller avlägsna återfall . Tumöråterfall med låg volym kan vara mottagliga för att rädda lokala och systemiska terapier. Tidig diagnos av återkommande RCC är viktig eftersom 5-års överlevnad för obehandlad metastatisk RCC varierar från bara 2,7 till 9% . Eftersom cirka 50% av RCC-återfall inträffar inom 2 år postoperativt finns en tydlig motivering för att optimera postoperativa övervakningsstrategier . Dessutom är detta av betydelse för tidig upptäckt av metakrona njurtumörer hos de patienter med papillär eller familjär RCC .

för närvarande finns det ingen evidensbaserad standard för uppföljning av patienter med RCC. Specifikt har ingen konsensus uppnåtts om övervakningsriktlinjer efter radikal (RN) eller partiell nefrektomi (PN) för RCC. European Association of Urology (EAU), American Urological Association (AUA), National Comprehensive Cancer Network (NCCN) och Canadian Urological Association (CUA) föreslår alla olika riskanpassade tillvägagångssätt (Tabell 1). I synnerhet inkluderar alla dessa uppföljningsriktlinjer övervakning med ultraljud och intravenös kontrastförstärkt datortomografi (CT) i deras rekommenderade protokoll. Fördelar i samband med ultraljud är frånvaro av strålning och låg kostnad. Nackdelar inkluderar emellertid operatörsberoende och suboptimal avbildning, särskilt hos överviktiga patienter. Inga jämförande studier har genomförts för att avgöra om CT är överlägsen ultraljud för att upptäcka återkommande RCC. I den aktuella studien strävar vi efter att jämföra båda metoderna för att upptäcka återkommande RCC.

material och metoder

alla patienter som genomgick kirurgisk ingrepp för RCC mellan januari 2009 och maj 2017 och som därefter utvecklade lokala och/eller avlägsna återfall identifierades från vår sjukhusdatabas. Inspelade data inkluderade patientdemografi, operationsdatum, typ av operation (RN vs. PN), histologisk kvalitet och subtyp, tumörstadium och marginalstatus. Dessutom registrerades datum och plats(er) för sjukdomsåterfall enligt definitionen av en diagnos på en bildmodalitet (ultraljud eller CT). Specifikt analyserades avbildningsregimen som användes under postoperativ övervakning för att bestämma om återkommande sjukdom diagnostiserades på CT eller ultraljud eller båda. Valet av bildbehandling gjordes av den enskilda konsulten eller kollegan eller registratorn som granskade patienten under uppföljningen.

resultat

Patientdemografi

tjugotvå patienter utvecklade återkommande RCC efter planerad botande kirurgisk ingrepp, varav 15 var män. Medianåldern vid initial operation var 65,5 år (intervall 40-84 år). Sexton rn och 6 PN utfördes ursprungligen. Histopatologiska resultat beskrivs i tabellerna 2 och 3 och varaktighet till sjukdomsåterfall visas i tabell 3. Histologisk subtyp inkluderade klar cell (n = 18), papillär (n = 2), förvärvad cystisk (n = 1) och blandad klar cell/papillär (n = 1). Femton tumörer var fuhr-man grad 3 och 7 var Fuhrman Grad 2. Elva av 16 RNs där återfall senare identifierades hade negativa kirurgiska marginaler; en av de 6 PNs hade en positiv marginal. Tio tumörer var pt2 och 12 var PT3.

återkommande RCC

Medianvaraktighet till RCC-återfall var 28,5 månader (intervall 2-66 månader) (tabell 3). Fjorton patienter (64%) genomgick ultraljud under deras uppföljningsövervakningsprotokoll och 1 fall av sjukdomsåterfall upptäcktes med ultraljud före efterföljande bekräftelse med CT. Alla 22 patienter genomgick CT som en del av deras uppföljningsövervakningsprotokoll och alla återfall upptäcktes av denna modalitet. Medianintervallet från den senaste ultraljuden till indexet, diagnostisk CT för återkommande RCC var 6 månader (intervall 1-22 månader). Platser för återkommande RCC och patientspecifika uppföljningsprotokoll med ultraljud och/eller CT visas i Tabell 4. Platser för återkommande RCC inkluderade ipsilateral njure, lunga, retroperitoneum, ben, binjur, mjälte, urinblåsa, iliac lymfkörtlar, bukspottkörtel, inferior vena cava, lever, vulva och subkutan vävnad (Tabell 4). Av de 6 patienter som hade återfall i sin ipsilaterala njure efter PN hade fem genomgått ultraljud i sitt övervakningsprotokoll och denna modalitet misslyckades med att upptäcka ett återfall hos fyra av dessa patienter.

diskussion

snabb diagnos av lokal och kontralateral njure återfall är avgörande eftersom den mest effektiva behandlingen är kirurgisk resektion . Patienter som genomgår operation när lokala återfall blir symptomatiska har en högre grad av ofullständig resektion av återfall, positiva kirurgiska marginaler och sämre överlevnad . Den 5-åriga överlevnaden efter operation för RCC-relaterade ensamma eller multipla lungmetastaser varierar från 24 till 60% med större överlevnadsnivåer som finns hos patienter där fullständig kirurgisk resektion av den metastatiska bördan uppnås . Liknande, Thomas et al. noteras att återfallsstorlek är en oberoende prediktor för RCC-specifik död när den behandlas kirurgiskt. Dessa resultat betonar den kritiska betydelsen av tillförlitlig övervakningsavbildning eftersom tidig upptäckt av återkommande RCC förstärker ett större utbud av hanteringsalternativ för patienter.

dessutom, med tillkomsten av riktad terapi, immunkontrollpunktshämmare och utvecklingen av miniinvasiv ablativ terapi, tillsammans med förbättrad kirurgisk teknik, utvecklas behandlingsalternativ för återkommande RCC. Med denna utveckling kommer emellertid behovet av noggrann övervakning och tidig upptäckt av återkommande skador. Eftersom syftet med postoperativ övervakning måste vara detektering av härdbar återfall, bör rekommendationerna överväga de mest lämpliga avbildningsmetoderna samt den optimala varaktigheten av övervakningen .

RCC-återfall kan utvecklas hos RCC-patienter med låg risk med återfall i intervallet 0-7% i PT1-tumörer och 5,3-26,5% hos pt2-tumörpatienter; återfallsfrekvenser för Fuhrman grad 1-tumörer är cirka 9% och upp till 61% för Fuhrman grad 2-tumörer . I vår studie var alla 5 återkommande för PT1-tumörer efter PNs och i samma njure. Fyra av dessa patienter hade ultraljud i sina uppföljningsscheman-i 3 fall misslyckades ultraljud att identifiera en tumöråterfall. Intressant nog hade bara en av dessa 5 patienter en positiv kirurgisk marginal – detta resultat betonar att återfall inte är ovanliga även hos de som minst förväntas ha sådana, vilket belyser vikten av känslig bildbehandling.

AuA-och NCCN-riktlinjerna kommer inte att upptäcka ungefär en tredjedel av alla återfall när de följs strikt . En granskning av 3 651 patienter behandlade med kirurgi för RCC noterade att de nuvarande NCCN-och AUA-riktlinjerna inte upptäcker 60% av återfall av PT1-sjukdom . I synnerhet ingår ultraljud i båda uppföljningsscheman (Tabell 1). Stratifieringskriterier för kategorierna” låg risk”,” mellanliggande risk ”och” hög risk ” för RCC-uppföljningsändamål varierar mellan konsensusriktlinjer. Traditionellt, det har verkat rimligt att klassificera Fuhrman Grade 2 och pT 2 som antingen ’låg’ eller ’mellanliggande’ risk och båda kategorierna inkluderar övervakning ultraljud bland konsensusriktlinjer. I vår studie hade 7 patienter med återkommande RCC Fuhrman Grade 2-sjukdom och 10 patienter hade pT 2-sjukdom på histopatologi. Oroande rekommenderar CAU att ultraljud är tillräckligt vid PT1-och pT2-sjukdom för att upptäcka abdominala återfall och föreslår att årlig uppföljning är tillräcklig efter 12 månader postoperativt . Det är intressant att notera att i vår kohort var mediantiden mellan den sista ultraljuden och index CT som i slutändan diagnostiserade sjukdomsåterfall bara 6 månader, vilket bekräftade att patienterna avbildades mycket snabbt.

för närvarande finns det inga tillgängliga serum-eller urinbiomarkörer för att detektera återkommande RCC och avbildning förblir guldstandarden diagnostisk modalitet. Cirka 50-60% av återfall förekommer i lungorna och det har visats att röntgen på bröstet har ett lågt diagnostiskt utbyte för övervakning efter nefrektomi för pT1-3n0m0 RCC . Även om huvudfokus för vår studie var på den diagnostiska rollen som ultraljud i uppföljningsprotokoll snarare än röntgen på bröstet, är det informativt att notera att det fanns 9 patienter i vår kohort med lungmetastaser-sju av dessa hade också samtidig intraabdominella metastaser. Medan ultraljud inte förväntas ta upp lungmetastaser, är dess roll att upptäcka fynd i buken som till synes samexisterar mycket ofta. I vår studie hade 4 av dessa 7 patienter abdominal ultraljudsövervakning och inga återfall diagnostiserades med denna modalitet. Detta väcker oro över den populära kombinationen av ultraljud och lungröntgen i RCC-uppföljning. På samma sätt kommer ultraljud inte att vara användbart för att identifiera misstänkt metastatisk sjukdom i hjärnan, huvudet och nacken och därför bör CT (eller MR) alltid användas i sådana fall.

det saknas data om ultraljudets prestanda för att upptäcka onormala lesioner i binjurarna, mjälten och retroperitoneala lymfkörtlar. En studie visade att normala binjurar kan visualiseras med ultraljud i 80% av fallen; men svårigheter uppstår ofta eftersom ekogeniteten hos binjurvävnad liknar retroperitonealt fett . Andra förvirrande faktorer med ultraljud är det akustiska fönstret, utrustningens kvalitet och examinatorupplevelse. När det gäller detektering av lymfkörtlar har ultraljud nyligen visat sig ha låg känslighet vid bedömningen av retroperi-tonealfacket i en stor studie av metastatisk äggstockscancer . På samma sätt har det rapporterats att ultraljud misslyckas med att identifiera en tredjedel av mjältmetastaser .

i den aktuella studien hade 6 patienter återfall i den ipsilaterala njuren efter att ha genomgått PN varav fem genomgick ultraljud under övervakning. Ultraljud misslyckades med att upptäcka en återkommande i 4 fall. Medianvaraktigheten från ultraljud till index, diagnostisk CT för återkommande RCC i denna specifika kohort av patienter var 3 månader (data visas inte). Detta korta tidsintervall ifrågasätter utan tvekan förmågan hos ultraljud att skilja mellan normala postoperativa kirurgiska fynd och tumöråterfall hos PN-patienter. Mouracade et al. fann att abdominal ultraljud upptäckte 3,4% av abdominala återkommande hos asymptomatiska patienter efter PN. De avslutade med att föreslå att buken ultraljud har låg nytta för att upptäcka återkommande RCC och bör ha begränsad användning för övervakning efter PN. Återfall efter PN är tack och lov sällsynt, men tidig diagnos är användbar eftersom den mest effektiva behandlingen förblir kirurgi . Intressant är att termoablativa tekniker också används alltmer som botande terapier för klinisk T1 RCC . Lokala återfall efter termoablation är relativt vanliga och kan behandlas på nytt med termoablativa tekniker . Med tanke på den nedslående prestandan av ultraljud efter PN, vi ifrågasätter också om ultraljud bör ingå i övervakningsstrategier efter termoablation.

huvudfyndet i denna studie är att ultraljud är allvarligt begränsat för att upptäcka återkommande RCC och att ultraljud verkar fungera särskilt dåligt hos PN-patienter. Vi tror att CT bör vara avbildning av val, utom naturligtvis när det är kontraindicerat (t.ex. graviditet, kontrasterallergi, kronisk njursjukdom). Oro för strålningsexponering i denna inställning är meriterad. Man måste dock komma ihåg att denna faktor endast omfattar en aspekt av beslutsprocessen för övervakning efter operation för RCC. Som kliniker, det åligger oss att balansera patientens oro och medicolegal konsekvenser om underlåtenhet att snabbt upptäcka återkommande RCC kontra risken för överdriven strålningsexponering.

vår studie har begränsningar genom att den är retrospektiv av en relativt liten patientkohort, även om vi inte känner till någon liknande studie med en större kohort. För det andra genomgick inte alla patienter i vår studie ultraljud under övervakning eftersom protokoll skräddarsyddes för att vara patientspecifika. För det tredje hade patienter som genomgick både ultraljud och CT-uppföljning en medianvaraktighet på 6 månader mellan deras senaste ultraljud och diagnostisk/bekräftande CT för återkommande RCC. Det är möjligt, även om det är mycket osannolikt, att återfall utvecklades under denna mellanliggande period och att ultraljud faktiskt inte ”missade” dessa skador. I framtiden krävs en prospektiv, blindad studie med patienter som genomgår samtidig ultraljud och CT under varje övervakningstidpunkt för att definitivt jämföra båda avbildningsmetoderna för att upptäcka sjukdomsåterfall.

Sammanfattningsvis är återkommande RCC associerad med signifikant dödlighet och därmed är noggrann uppföljning avbildning avgörande för snabb diagnos av lokala eller avlägsna återfall, eftersom tidig diagnos underlättar ett större utbud av behandlingsalternativ. Vår studie visar att ultraljud är sämre för att upptäcka återkommande RCC och att CT nu bör betraktas som standarddiagnostisk modalitet under uppföljning.

bekräftelse

MRQ är i mottagandet av en Royal College of Surgeons i Irland Ethicon Foundation resebidrag.

författare kontakter

artikel – / Publikationsdetaljer

Open Access License / Drug dosering / Disclaimer

denna artikel är licensierad under Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 Internationell licens (CC BY-NC-ND). Användning och distribution för kommersiella ändamål samt all distribution av modifierat material kräver skriftligt tillstånd. Läkemedelsdosering: författarna och utgivaren har utövat allt för att säkerställa att läkemedelsval och dosering som anges i denna text överensstämmer med nuvarande rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga föreskrifter och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för eventuella förändringar i indikationer och doser och för extra varningar och försiktighetsåtgärder. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel. Ansvarsfriskrivning: uttalandena, åsikterna och uppgifterna i denna publikation är enbart de enskilda upphovsmännen och bidragsgivarna och inte förläggarna och redaktörerna. Utseendet på annonser eller / och produktreferenser i publikationen är inte en garanti, godkännande eller godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören frånsäger sig ansvaret för eventuella skador på personer eller egendom till följd av ideer, metoder, instruktioner eller produkter som avses i innehållet eller annonserna.