kort sammanfattning av uppfinningen
denna uppfinning hänför sig i allmänhet till kirurgiska instrument, och mer specifikt till instrument som kallas ”tunnelers”, som används för subkutan placering av arteriovenösa transplantat för extrakorporeal cirkulation av blodet, arteriella förbikopplingar och liknande.
subkutana arteriovenösa transplantat används i olika perifera vaskulära eller blodåtkomstprocedurer såsom arteriella förbikopplingar i extremiteterna och extrakorporeal cirkulation för hemodialys och hemofiltrering. När nativ kärl är otillräcklig för en endogen arteriovenös fistel, är exogena protestransplantat gjorda av en expanderad PTFE (polytetrafluoretylen) eller bovin carotid vanliga substitut. För långvarig hemodialys eller hemofiltrering kan patientens underarm utrustas med ett långt åtkomsttransplantat anastomoserat mellan den radiella artären och den cephaliska venen nära armbågen och sträcker sig i en slinga mot handleden. Detta arrangemang ger en rad platser, över längden på underarmen, för repetitiv tappning och återföring av blodet.
subkutan placering av transplantatet utförs med en tunneler som typiskt innefattar en krökt axel med en kulliknande penetrerande spets i ena änden och ett handtag permanent fastsatt i den andra änden. Spetsen är vanligtvis löstagbart ansluten till axeln så att den kan bytas ut med andra spetsar i olika storlekar.
tunnelaren måste manipuleras med stor försiktighet för att säkerställa exakt placering av transplantatet i djup och latitud och för att undvika överdrivet trauma och andra komplikationer.
vanligtvis görs snitt i underarmens nedre och övre främre områden. Ett spets, lämpligt för storleken på transplantatet som ska implanteras, är fäst vid axeln och införs genom det nedre snittet, dvs snittet närmast handleden. Handtaget manipuleras för att styra spetsen upp genom underarmen och ut genom det övre snittet och därigenom bilda en första subkutan tunnel.
transplantatets längd är mer än dubbelt så långt som avståndet mellan snitten. Ena änden av transplantatet säkras, genom en kirurgisk ligatur, till den exponerade spetsen av tunnelaren och transplantatet dras sedan tillbaka genom tunneln tills en tillräcklig del av transplantatet sträcker sig från det nedre snittet till slingan tillbaka till det övre snittet. Instrumentet kopplas sedan från transplantatet och införs genom det övre snittet och handtaget manipuleras återigen för att styra spetsen nedåt genom underarmen och ut genom det nedre snittet för att bilda en andra subkutan tunnel. Den fria änden av den del av transplantatet som sträcker sig från det nedre snittet är ansluten till instrumentets spets, och genom att dra instrumentet uppåt slingras transplantatet upp igen genom den andra tunneln. Slutligen anastomoseras ändarna av transplantatet till artären respektive venen och snitten sutureras. Liknande tunnelprocedurer har använts för femoral loop-åtkomsttransplantat.
ett problem med det konventionella förfarandet som beskrivs ovan är att den andra tunneln, som görs genom att flytta instrumentet i riktning från armbågen mot handleden, är svårare att bilda än den första tunneln, som görs genom att flytta instrumentet i riktning från handleden mot armbågen. Tunneldjupet är ett viktigt övervägande och är särskilt svårt att kontrollera när instrumentet flyttas i riktning från armbågen mot handleden.
ett annat problem med det konventionella förfarandet är att instrumentet rör sig i en första riktning vid bildandet av varje tunnel och transplantatet dras in i tunneln i motsatt riktning. Dessa motsatta rörelser tenderar att orsaka mycket trauma för patienten.
ytterligare ett problem med det konventionella förfarandet är att hela delen av transplantatet som slingras tillbaka genom den andra tunneln först måste dras genom den första tunneln. Detta resulterar också i överdrivet trauma i den första tunneln.
med det konventionella förfarandet finns det också en väsentlig sannolikhet att kinks, som tenderar att orsaka trombosering, kommer att bildas i transplantatet.
det allmänna syftet med uppfinningen är att tillhandahålla ett nytt och förbättrat tunnelinstrument och metod som övervinner de ovan nämnda problemen.
ett ytterligare syfte med uppfinningen att tillhandahålla en förbättrad tunneler för förenklad placering av ett subkutant loop-åtkomsttransplantat för extrakorporeal blodcirkulation.
ett annat syfte är att tillhandahålla en förbättrad tunneler för implantering av ett subkutant loop-åtkomsttransplantat hos en patient med minimal risk för trauma eller andra komplikationer.
ytterligare ett syfte med uppfinningen är att tillhandahålla en förbättrad metod för placering av ett subkutant transplantat genom tunnling, vilket är enklare att utföra än tidigare metoder, vilket resulterar i bättre kontroll av tunneldjupet och som ger mindre trauma och är mindre benägna att leda till komplikationer.
dessa och andra föremål och aspekter av uppfinningen åstadkommes med en ny och förbättrad tunneler innefattande en lång axel med en penetrerande spets i ena änden utbytbar med ett handtag i den andra änden. Spetsen är också utbytbar med spetsar av andra storlekar för att passa kraven, och axeln är konstruerad av en relativt styv metall som är tillräckligt formbar för att böja manuellt till en önskad tunnelkurvatur.
utbytbarheten av spetsen och handtaget gör det möjligt att implantera ett subkutant arterio-venöst vaskulärt åtkomsttransplantat genom stegen i: bildar en första subkutan tunnel genom att trycka på ett tunnelinstrument, innefattande en stång med en tunnelspets i ena änden och ett handtag i den andra änden, genom ett snitt intill en patients hand mot patientens armbåge tills den ena änden av stången skjuter ut genom ett snitt nära patientens armbåge och den andra änden av stången skjuter ut utåt från snittet nära patientens hand; ta bort tunnelspetsen och handtaget från stången, ansluta tunnelspetsen till den andra änden av stången och ansluta handtaget till den ena änden av stången, varigenom handtagets och spetsens positioner på stången byts ut; fästa transplantatet på tunnelspetsen; dra transplantatet genom den första subkutana tunneln, genom att flytta stången genom nämnda tunnel i riktning från patientens hand mot patientens armbåge, tills ena änden av transplantatet skjuter ut genom nämnda snitt nära patientens armbåge och en längd av transplantatet, med en fri ände, sträcker sig från nämnda snitt nära patientens hand; att bilda en andra subkutan tunnel genom att trycka på tunnelinstrumentet, med tunnelspetsen fäst vid den främre änden därav och handtaget fäst vid den bakre änden därav, genom nämnda snitt intill patientens hand mot patientens armbåge tills nämnda ledande ändprojekt genom ett snitt nära patientens armbåge; återigen avlägsna tunnelspetsen och handtaget från stången och byta ut handtagets och spetsens positioner på nämnda stång; fästa nämnda fria ände av delen av nämnda längd av transplantatet till; dra nämnda transplantat genom nämnda andra subkutan tunnel, genom att flytta stången genom nämnda andra tunnel i riktning från patientens hand mot patientens armbåge, tills nämnda fria ände av transplantatet skjuter ut genom det senast nämnda snittet nära patientens armbåge, varigenom transplantatet har formen av en slinga; och ansluta ena änden av nämnda transplantat till en artär hos patienten och ansluta den andra änden av nämnda transplantat till en ven hos patienten.
genom att använda föregående metod undviker kirurgen behovet av att dra genom den första tunneln den del av transplantatet som ska implanteras i den andra tunneln. Metoden gör det också möjligt för kirurgen att bilda båda tunnlarna genom att föra instrumentet från snittet närmast patientens hand mot snittet nära patientens armbåge. Det gör det också möjligt för kirurgen att dra transplantatet i varje tunnel i den riktning som tunnelaren rörde sig när tunneln bildades, vilket eliminerar överdrivet trauma.
andra objekt, Detaljer och fördelar med uppfinningen kommer att förstås mer fullständigt från följande detaljerade beskrivning, när de läses i samband med de medföljande ritningarna.
KORT BESKRIVNING AV RITNINGARNA
FIG. 1 är en elevationsvy av en tunneler enligt uppfinningen för subkutan placering av ett protetiskt arteriovenöst transplantat;
FIG. 2 är en fragmentarisk vy, delvis i längsgående tvärsnitt, av tunnelaren i FIG. 1 med ett protetiskt transplantat ligerat i ena änden; och
fikon. 3a – 3e är elevationsvyer som visar den främre regionen av en patients underarm och representerar steg i följd av ett tunnelförfarande med användning av TUNNELAREN i FIG. 1.
detaljerad beskrivning
hänvisar nu till ritningarna där liknande refererade tecken betecknar liknande eller motsvarande delar genom de flera vyerna, FIG. 1 representerar en tunneler 10 konstruerad enligt uppfinningen. Tunnelaren innefattar en axel 12, med ett cirkulärt tvärgående tvärsnitt, med en penetrerande spets 14 i ena änden och ett räfflat handtag 16 i den andra änden. Axel 12 är typiskt 4 eller 5 mm. i diameter och är företrädesvis Tillverkad av en icke-värmebehandlad formbar metall, såsom 300-serien rostfritt stål, som har tillräcklig styvhet för att behålla en krökning manuellt utformad för en önskad tunnelväg. Såsom visas i FIG. 2, de motsatta ändarna av axeln 12 har identiska, men motsatt vända, invändigt gängade hål 12A och 12b, var och en kan koaxiellt ta emot antingen spets 14 eller handtag 16.
Spets 14 består av en cylindrisk sektion 14a, ett kulformat huvud med förstorad diameter 14b i ena änden av sektion 14a och ett gängat skaft med reducerad diameter 14C som koaxiellt sträcker sig från den motsatta änden av sektion 14a. olika spetsar kan ha huvuden med olika diametrar för att bilda tunnlar av lämplig storlek för de transplantat som valts för implantat. Diametern på huvudet 14B kommer vanligtvis att falla i intervallet från 6 mm. till 10 mm. diametern på sektionen 14a och ytterdiametern på axeln 12 är företrädesvis densamma för att ge spolytor där de går med. De yttre gängorna på skaftet 14c kan kopplas ihop med de inre gängorna på antingen hål 12A och 12b. ett tvärgående hål 18 genom mitten av sektion 14a ger medel för att positivt säkra en ände av ett transplantat G till spets 14 med en ligatur S. företrädesvis är transplantatet fäst vid spetsen genom att sätta in spetsen i transplantatets ände, passera ligaturen genom transplantatet och hålet 18 och binda. Handtaget 16 är cirkulärt i tvärsnitt och räfflat för att ge ett halkfritt grepp. Ett utvändigt gängat skaft 16A sträcker sig från handtaget 16 och kan kopplas in i någon av gängade hål 12A och 12b. Eftersom spetsen 14 och handtaget 16 har liknande gängade skaft, är de utbytbara genom att spetsen och handtaget kan fästas i vardera änden av axeln 12.
proceduren för att placera ett loop-åtkomsttransplantat i underarmen hos en patient kommer nu att beskrivas med hänvisning till fikon. 3a-3e.snitt L och U görs respektive i underarmens nedre och övre främre områden. Tunneler 10 sätts in genom det nedre snittet L och manipuleras med handtag 16 tills spetsen 14 exponeras vid det övre snittet U som visas i FIG. 3a för att bilda en första subkutan tunnel. Med Axel 12 kvar på plats slås spetsen 14 och handtaget 16 på ändarna på axel 12 som visas i FIG. 3b, och ena änden G1 av transplantat G är positivt säkrad till spets 14 av en ligatur S, såsom visas i FIG. 2, fäst runt transplantatet och genomgående hål 18 i avsnitt 14a av spetsen. Transplantatet dras sedan genom den första subkutana tunneln till övre snittet U, där den exponerade spetsen 14 lossas från transplantatänden G1. Tunneler 10 återinförs genom nedre snittet L och styrs genom underarmen tills spetsen 14 åter exponeras vid övre snittet U, såsom visas i FIG. 3c, för att bilda en andra subkutan tunnel. Tips 14 och handtag 16 slås igen på ändarna av axeln 12, Såsom visas i FIG. 3D.den andra änden G2 av transplantat G ligeras till spets 14 och dras genom den andra subkutana tunneln mot övre snittet U tills den exponeras, och slingan i transplantat G dras in i nedre snittet U. transplantatet lossas sedan från spets 14, och ändarna G1 och G2 är lämpligt klädda och anslutna I sida till sida till den radiella artären A och cephalic ven V, och snitten stängs, som visas i FIG. 3e.
två viktiga aspekter av förfarandet enligt föreliggande uppfinning bör särskilt noteras. De kritiska stegen för styrspets 14 genom underarmen uppnås alltid med handtag 16 vid underarmens yttre extremitet, och endast längden på transplantatet som krävs inom varje tunnel dras genom underarmen. Hittills var det nödvändigt att dra hela längden av transplantatet som tilldelades för den andra tunneln genom den första tunneln innan den drogs in i den andra tunneln, vilket ökar risken för trauma. Vidare möjliggör den böjbara axeln kirurgen att forma krökningen hos tunnelern för att rymma variationer i armstorlek och form samt eventuella personliga preferenser hos kirurgen.
olika modifieringar kan göras till uppfinningen som beskrivits ovan. Till exempel kan transplantatet tillfälligt fästas på axeln med en längd av suturmaterial utan att sätta in spetsen i transplantatets ände. I en annan modifiering, istället för att tillhandahålla hål 18 i spetsen, kan hål som utför en liknande funktion tillhandahållas nära båda ändarna av axeln 12. I ytterligare en modifiering kan axeln förses med yttre trådar, medan spetsen och handtaget är försedda med inre trådar. Medan metoden som beskrivs häri vanligtvis kommer att utföras med ett enda instrument, kan den utföras med två separata instrument, en för att bilda den första tunneln och den andra för att bilda den andra tunneln.
det kommer att förstås att olika andra förändringar i detaljer, steg och arrangemang av delar som häri har beskrivits och illustrerats för att förklara uppfinningens natur, kan göras av fackmannen inom tekniken inom principen och omfattningen av uppfinningen som uttrycks i de bifogade kraven.
