diskussion
den diagnostiska metoden för akut flanksmärta är kontroversiell och kan variera från centrum till centrum, stad till stad eller land till land beroende på vad som anses acceptabelt. Viktiga faktorer inkluderar den lokala förekomsten av stensjukdom, tillgängliga medicinska resurser, relativa kostnader i ett visst system och fördelarna och begränsningarna för varje diagnostisk modalitet (6). Även om CT är guldstandarden för diagnos av njurkolik, är den inte tillgänglig utanför sjukhusanläggningar och är dyr (7). Det finns nyligen oro över strålningsexponeringen under CT-undersökningar och dess oskäliga användning. Dessutom kan många patienter få en ytterligare strålningsdos under uppföljningsstudier (om en kalkyl inte utvisas) eller med ny episod av kolik och de kumulativa effektiva doserna av strålning från avbildningsprocedurer ökade med stigande ålder (8,9).
även om ultraljud är ett säkert diagnostiskt verktyg, är medicinska litteraturdata om dess användning vid diagnos av akut njurkolik ganska heterogen med stor skillnad mellan studier. Många författare rapporterade att sonografi har begränsad roll vid diagnos av ureterala beräkningar, men dessa data var från 1980-och 1990-talet och denna åsikt är i konflikt med nya studier (10-12). Det finns en ny studie som har rapporterat känsligheten och specificiteten av sonografi, 93% respektive 95%, genom bestämd demonstration av litiasis med ny sonografisk utrustning och teknik (13).I vår studie upptäckte gråskala ultraljudsundersökning ensam ureteral calculi hos 65,4% av patienterna som presenterades för ER med låg specificitet. Den blinkande artefakten beskrevs först 1996 av Rahmouni et al., som ett tecken genererat av ett mycket reflekterande objekt som, trots att det är stillastående, skulle generera en snabb förändring mellan rött och blått när det förhördes med färgdopplersonografi (4). Även om det först beskrevs för många år sedan, är det diagnostiska värdet av blinkande i renal litiasis i allmänhet okänt (14,15). I den aktuella studien ökade gråskalans Ultraljudskänslighet och specificitet signifikant när CDU användes med blinkande, där 99,6% av stenarna kunde lokaliseras med stort förtroende vilket liknar resultaten från de senaste studierna (5,9). När det gäller den echografiska identifieringen av ureterolithiasis finns det många studier med ganska motsägelsefulla resultat och med ett mycket brett spektrum av värden, metodens känslighet varierar mellan 19% och 96% (16-18). Vår studie visade endast echografiska identifieringar av ureterala beräkningar i 65,4%. Eftersom det finns olika stenstorlekar och former kan det blinkande tecknet inte skilja mellan olika typer av stenar, även om resultaten var konsekventa och oberoende av stenstorlekar. I 4 fall av vår studie (falskt negativt) kunde lokalisering av ureterala stenar inte definieras varken efter användning av gråskala eller applicering av CDU, efteråt spiralformad CT lokaliserade stenarna vid nedre urinledaren. Dessa patienter var överviktiga och deras BMI var över 35. Liknande, Lee et al. rapporterade att 4 av 20 njurstenar och 2 av 16 ureterala stenar inte visade något blinkande tecken. Författarna föreslog att uretär stenar kan påverkas mer än njursten genom ultraljud dämpning av interposed vävnader eftersom urinledaren sitter djupt under riklig fettvävnad utan en ordentlig akustisk fönster (19). Andra föreslog reservation av CT för de patienter som först har negativa eller tvetydiga resultat för KUB och sonografi och denna uppfattning tillämpades i några av våra Fall (20). Storleken på stenar i vår studie varierade från små till stora (3-26mm) med blinkande artefakt som konsekvent genererades i 99.6% av fallen som var oberoende av stenstorlek och plats. På samma sätt, Park et al. har dokumenterat användbarheten av den blinkande artefakten för att bekräfta närvaron av små stenar i 86% av fallen (9). Tillämpningen av CDU med blinkande behövs en systematisk screening av urinledaren från njurbäckenet till vesikoureteral korsningen med graderad kompression på urinledaren särskilt om stenen misstänks i mitten av urinledaren eller vid korsningen av höftkärlen för att minska avståndet mellan givaren och urinledaren. Denna manöver liknar Puylaert teknik för graderad kompression vid diagnos av akut blindtarmsinflammation (21). I de senaste studierna väntade en grupp i 24 timmar och skannade sedan patienten, en annan studie förberedde patienten före ultraljudsundersökning med intravenös droppinfusion (5,9). Omvänt, i vår serie skannades patienterna inom 2 timmar efter presentation till ER utan speciell beredning eller specifika hydratiseringsprotokoll. Därför minimerade denna enhetlighet av ultraljudsundersökning möjligheten till förändringar i stenplats eller graden av ureteral dilatation som kan påverka den blinkande artefaktkvaliteten och detekteringen. Dessutom hittade vi ingen koppling mellan platsen för stenen och blinkande genesis. Den blinkande generationen var inte relaterad till ureteral dilatation eller hydronephrosis. Lee et al. har rapporterat samma slutsats (19).
i vår studie fann vi att 20,3% av stenarna var belägna i övre urinledaren och endast 8,2% i mitten urinledaren medan de flesta (71.5%) var belägna i den nedre urinledaren. Saita et al. bestämde framgångsgraden för oss enligt lokaliseringen av stenen och de rapporterade framgångsgraden på 82,2% i proximal och 68% i distal urinledare (20). Andra författare rapporterade att cirka 65% av akut presentera calculi påverkan i det nedre segmentet av urinledaren, därför USA har potential att ge diagnostisk uppföljning i ett stort antal individer (22). Intressant nog har vi använt tre ultraljudsmaskiner av olika modeller och resultaten av blinkande artefakt var reproducerbara. Även om Aytac et al. (15) rapporterade att blinkande tecknet beror på färgkänsligheten och den akustiska utgången från ultraljudsenheten, märkte vi inte sådan observation.
KUB, när den används ensam i njurkolik, är av begränsat diagnostiskt värde med en känslighet av 53-62% och specificitet av 67-69% för detektering av ureterala beräkningar; i vår serie upptäckte KUB radiopaque stenar i 53,6% av njurkolikfall som liknar andra (23,24). KUB var tillräcklig för att dokumentera storleken och platsen för radiopaque calculi eftersom övre ureterala stenar var vanligare än lägre ureterala stenar i denna studie (p < 0.001). Men 46,4% av stenarna var inte synliga i röntgen av våra Fall. KUB hos unga patienter var signifikant bättre vid detektering av stenar än äldre åldersgrupp (p = 0,005). Denna förbättring kan antingen bero på mindre mjukvävnadstäthet eller stentyper men dess betydelse bör vägas mot kostnader för strålningsexponering.
urinanalys har allmänt accepterats som ett standardtest för diagnos av akut njurkolik, osannolikt förekomsten av negativ hematuri hos patienter med ureterolithiasis har rapporterats vara 9% till 33% (25,26). I vår studie upptäcktes mikrohematuri hos 88,9% av patienterna och frånvarande hos 10,9%. Vi har också observerat att mikroskopisk hematuri var vanligt med lägre ureterala stenar (69,6%) och var relaterad till stenstorlek och anmärkningsvärt, var vanligt med radiopaque än radiolucenta stenar (p = 0,016). Intressant, i denna retrospektiva studie begärdes urinalysen vid den första presentationen av njurkolik för att minimera risken för falska negativa resultat eftersom andra författare fann att förekomsten av negativ hematuri är högst på dagarna 3 och 4 efter den första presentationen av njurkolik (27).
slutligen finns det några begränsningar i vår studie; det är en retrospektiv med sina ärvda brister, ultraljudet visade inte sambandet mellan de blinkande tecknen och typen av stenarna, slutligen rapporterade vi inte om resultatet av njurkolikfall trots den tillräckliga uppföljningsperioden. Vår studie var dock utformad för att bestämma värdet av CDU med blinkande i den initiala diagnosen akut njurkolik och är den största kohorten av njurkolikpatienter som diagnostiserats med hjälp av denna teknik. Vi anser att dessa uppmuntrande resultat är av potentiell nytta i klinisk praxis med mindre kostnad, enkel tillgänglighet och rörlighet för ultraljud.
