vad är förekomsten av jejunal ulceration utvecklad efter Roux-en-Y gastrojejunostomi?
K. H. Fuchs, S. M. Freys, M. Fein, H. Tigges (W Excepirzburg)
den vanligaste tillämpningen av partiell gastrisk resektion har varit behandling av magproblem, såsom magsårssjukdom . Tillämpningen av partiell gastrisk resektion och Roux-en-Y-rekonstruktion har reserverats i många centra endast för svåra fall, ibland även efter misslyckade antirefluxprocedurer. Uppföljningsdata för en betydande serie patienter med partiell gastrisk resektion och Roux-en-Y-rekonstruktion efter gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) är mycket begränsad. I litteraturen om magkirurgi efter gastroduodenalsår är information om Roux-en-Y-rekonstruktionen endast tillgänglig i några få serier. Den mest populära kirurgiska terapin för gastroduodenala sår var en Billroth-II-rekonstruktion eller en Billroth-i-rekonstruktion bredvid vagotomi. Såråterfall efter operation för primärt magsår är ganska ovanligt och har rapporterats i mindre än 4% av de publicerade Fallen . Hos patienter efter operation för duodenalsår är återfall endast marginellt högre efter resekterade fall. Från flera publikationer återfallsfrekvensen av sår efter subtotal gastrektomi utan vagotomi ligger i området 4-5%.
orsakerna till återfall av magsår efter gastrisk resektion och Roux-en-Y-rekonstruktion är ett otillräckligt distal antrum, i sällsynta fall ett kvarhållet Zollinger-Ellison-syndrom eller en annan orsak till hypergastrinemi. Försvårande faktorer som också bidrar till utvecklingen av återkommande sår på det anastomotiska stället kan vara överdriven tobaks-eller alkoholanvändning, ulcerogena läkemedel såsom icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel eller ett tömningsproblem av magrester på grund av jejunal loopproblem. Överdriven enterogastrisk återflöde av duodenalt innehåll, särskilt gall-och bukspottskörteljuice, orsakar sår i magrester eller direkt vid anastomotiskt område, men återflöde uppträder vanligtvis inte efter Roux-en-Y-rekonstruktioner. I extremt sällsynta fall har det observerats i Roux-en-Y-rekonstruktioner med en mycket kort efferent slinga till jejuno-jejunostomi.
den viktigaste orsaken till en jejunal sårbildning i en Roux-en-Y-rekonstruktion efter partiell gastrektomi är en otillräcklig gastrisk resektion. En väsentlig del av magen, dvs 2/3 av magvolymen, måste resekteras för att minska magsyraproduktionskapaciteten tillräckligt för att ge jejunal slemhinnan möjlighet att kompensera för det återstående syrainflödet vid anastomosen. I Europa resekterades minst 60-80% av magvolymen när en Roux-en-Y-rekonstruktion övervägdes . I USA bestod partiell gastrektomi med en Roux-en-Y-rekonstruktion vanligtvis av högst 50% resektion av magvolymen vanligtvis i kombination med någon form av vagotomi . Det senare orsakade emellertid ofta motilitetsproblem som blev kända som Roux-en-Y-syndromet. När man överväger en Roux-en-Y-rekonstruktion behövs resektion av två tredjedelar av magen utan en kombinerad vagotomi för att uppnå en tillräcklig syrareduktion. Om bara hälften av magen resekteras kan återfallet av magsår uppgå till 36% .
för tjugo år sedan fokuserade bara ett fåtal centra sitt forskningsintresse på Roux-en-Y-rekonstruktionen. Därför saknas information om långsiktiga resultat med denna rekonstruktionsmetod. För närvarande är indikationen för en Roux-en-Y-rekonstruktion och partiell resektion hos patienter med avancerad GERD eller med komplex gastroduodenalsår och återfall extremt sällsynta . Roux-en-Y-rekonstruktion eliminerar gall-och pankreatiska återflödeskomponenter som når magen. På grund av komplexiteten hos den underliggande funktionsstörningen är framgångar i symtomreduktion dock varierande. Hos vissa patienter kan övre gastrointestinala symtom kvarstå. Det är mycket viktigt att individuellt identifiera orsakerna till dessa problem eftersom återstående symtom och återkommande sår som jejunala sår beror på omfattningen av resektion, graden av motilitetsproblem och även sannolikheten för återstående återflödesproblem.
Roux-en-Y-syndromet har föreslagits som en motilitetsstörning baserad på jejunal lem som orsakar buksmärta, magstasis och kräkningar. Den ektopiska temposättningspotentialen har beskrivits efter Roux-en-Y gastrectomies . Detta syndrom förekommer emellertid inte hos patienter i vilka partiell gastrektomi utförs utan vagotomi . Detta har bevisats i en prospektiv studie genom att patienter efter Roux-en-Y-rekonstruktion inte hade någon högre förekomst av symtom eller något dåligt resultat vid gastrisk tömning jämfört med kontrollpatienterna som randomiserades med standard Billroth-II gastrektomi .
i vår egen studie användes 24 timmars gastrisk pH-övervakning för att bedöma den sura miljön i maglumen, dvs den gastriska 24 timmars pH-profilen i flera rekonstruktionsförfaranden. Figur 1 visar orsaken till jejunal sårbildning i Roux-en-Y-rekonstruktionen. I de flesta fall av patienter med jejunal ulceration fanns en ihållande magsyra dokumenterad inom 24 timmar gastrisk pH-övervakning trots att magen delvis resekterades . Som en konsekvens kan man rekommendera en 24-timmars undersökning av gastrisk pH-övervakning före någon gastrisk operation för att bestämma syrakapaciteten i magen. Om det finns en svår ihållande magsyra, bör helst 7080% av magvolymen resekteras. Ett annat steg kan vara bedömningen av surheten hos magresten efter en partiell gastrisk resektion och Roux-en-Y-rekonstruktion. Om det fortfarande finns en ihållande magsyra under den postoperativa tiden, rekommenderas ytterligare medicinsk täckning som minskar en intraluminal surhet med protonpumpshämmare eller H2-blockerare. I vår serie var jejunal ulcerationshastigheten efter partiell gastrisk resektion och Roux-en-Y-rekonstruktion med nästan 80% minskning av magvolymen under 1,5%.
Sammanfattningsvis beror jejunal ulceration efter partiell gastrisk resektion och Roux-en-Y-rekonstruktion på flera faktorer. Den viktigaste orsaken till att utveckla jejunal sårbildning är en återstående syrakapacitet i magen som inte kan kompenseras av jejunal slemhinnan. I litteraturen uppstår detta problem i cirka 4-5% efter gastrisk resektion av 2/3 av magvolymen. Om endast hälften av magen resekteras kan denna hastighet vara så hög som 36% i fall utan kombinerad vagotomi. En kombinerad vagotomi orsakar motilitetsproblem
och därför bör överges. Problemet med jejunal sårbildning efter partiell gastrisk resektion och Roux-en-Y-rekonstruktion kan begränsas till cirka 1% av fallen om en tillräcklig del av magen resekteras och Roux-en-Y-lemmen är tillräckligt lång.
1. Goligher JC, Pulvertaft CM, Dedombal FT, Conyers JH, Duthie HL, fjäder DB, Latchmore AJC, Shoesmith JH, Smiddy FG, Willson-Pepper J. fem-till åtta års resultat av Leeds/York kontrollerad studie av elektiv kirurgi för duodenalsår. Br Med J 1968; Jag: 781.
2. Pris vi, Grizzle JE, Postlethwait RW, Johnson WD, Grabicki P. Resultat av operation för duodenalsår. Surg Gynecol Obstet 1970; 131: 233.
3. Jordan PH, Condon RE. En prospektiv utvärdering av vagotomi-pyloroplasti och vagotomi-antrektomi vid valfri behandling av duodenalsår. Ann Surg 1970; 172: 547.
6. Berger T, Kock NG, Norberg PB. Truncal vagotomi med antrektomi eller pyloroplasti för duodenalsår: en femårig uppföljningsstudie. Acta Chir Scand 1972;138:499.
9. Det är en av de mest populära och mest populära spelen i världen. Randomiserad prospektiv studie av Roux-en-Y duodenal avledning kontra fundoplication för svår refluxesofagit. Br J Surg 1984;71:181.
10. Fekete F, Pateron D. Vad är platsen för antrektomi med Roux-en-Y vid behandling av refluxsjukdom? Erfarenhet av 83 totala duodenala avvikelser. Värld J Surg 1992; 16: 349-353.
11. Rieu PNMA, Jansen JBMI, Joosten HJM, Lamers CBHW. Effekt av gastrektomi med antingen Roux-en-Y eller Billroth II anastomos på tunntarmsfunktion. Skanna J Gastroenterol 1990; 25: 185.
12. Fuchs KH, Selch A, Freys SM, DeMeester TR. Magsyrasekretion och mätning av gastrisk pH vid magsårssjukdom. Prob Gen Surg 1992; 9: 138-151.
