Flucloxacillin används ofta i samhället praxis för behandling av både mindre och mer allvarliga hud-och mjukdelsinfektioner. Det rekommenderas i riktlinjerna för antibiotika för dessa indikationer1 och varje år subventioneras mer än en miljon recept genom systemet för läkemedelsförmåner (PBS). I många avseenden är flucloxacillin ett värdefullt och lämpligt läkemedel för hud-och mjukvävnadsinfektioner. Den har ett smalt spektrum av aktivitet som är idealisk för att täcka gemenskapens förvärvade grampositiva patogener, främst Staphylococcus aureus och Streptococcus pyogenes. Biverkningar är relativt få, med övre gastrointestinal intolerans och utslag är de vanligaste.2
men 1989 rapporterades ett samband med en långvarig, ofta svår och försvagande kolestatisk hepatit.3 Detta följdes snart av andra rapporter i den australiensiska medicinska litteraturen5 och en snabb ökning av medvetenheten om denna biverkning. I augusti 1994 hade det rapporterats 310 fall till Advisory Committee för biverkningar (Adrac), inklusive 17 dödsfall, varav 9 av dessa verkar vara hänförliga enbart till denna reaktion.6 förekomsten av denna kolestatiska reaktion uppskattas vara från 1 av 12 000 till 1 av 100 000. De senaste Svenska uppskattningarna sätter priset på 1 per 10 000-30 000 recept. Patienter över 55 år och de som tar drogen i mer än 14 dagar har en ökad risk.
med tanke på att reaktionen kan vara livshotande har myndigheterna känt sig skyldiga att agera. Först placerades en varning under noteringen av flucloxacillin i PBS-schemat, men recept misslyckades med att minska. I augusti 1994 blev flucloxacillin en begränsad fördel för svåra stafylokockinfektioner, och en särskild anteckning placerades på framsidan av schemat. Allvarligt övervägs för närvarande att notera flucloxacillin som ’endast myndighet’ om dessa begränsningar inte minskar dess användning. Sammantaget påminner historien om sambandet mellan kloramfenikol och aplastisk anemi, där en relativt ovanlig (1 av 20 000-40 000), idiosynkratisk men potentiellt livshotande reaktion har lett till att läkemedlet försvinner från allmänt bruk. Kloramfenikol är nu till stor del begränsad till behandling av bakteriell meningit (bortsett från dess populära topiska användning vid konjunktivit).
frågan uppstår nu, vad kan användas i stället för flucloxacillin för enkla hud-och mjukvävnadsinfektioner i samhällspraxis? Ett antal alternativ presenterar sig, även om det finns potentiella problem med dem alla.
Cephalexin, ett oralt cefalosporin,7 inkluderar S. aureus och S. pyogenes i sitt spektrum, men har ett bredare spektrum än flukloxacillin på grund av aktivitet mot vanliga gramnegativa bakterier. Således är dess användning för dessa grampositiva patogener sannolikt att lägga till onödigt selektivt tryck på tarmfloran och öka resistensnivåerna i dessa gramnegativa bakterier. Det finns mindre säkerhet hos vissa kliniker om dess effektivitet som ett antistaphylococcal-läkemedel, även om det rekommenderas och används i stor utsträckning som ersättning för flukloxacillin hos patienter med penicillinöverkänslighet (såvida inte patienten har haft en accelererad reaktion, i vilket fall alla cefalosporiner är kontraindicerade). Cephalexin är billigare än flucloxacillin.
Cefaclor kan också användas, men eftersom det har ett bredare spektrum än cephalexin,7 är det förmodligen bäst reserverat för luftvägsinfektioner.
makrolider som erytromycin, och kanske roxitromycin, kan också övervägas. Emellertid är erytromycinresistenta stammar av S. aureus nu vanliga(28%) och dyker upp i S. pyogenes (4.9%).8 ökad användning för hud-och mjukvävnadsinfektioner kommer sannolikt att förvärra detta problem.
Clindamycin är ett väl beprövat läkemedel för stafylokock-och streptokockinfektioner. Det har dock starkt associerats med antibiotikaassocierad diarre och pseudomembranös kolit, med en uppskattad förekomst av 1%.9 den senare komplikationen kan vara besvärlig och ibland livshotande; därför har clindamycin förflyttats till andra eller tredje linjens behandling av allvarligare infektioner. Dessutom finns det pågående oro över möjligheten till korsresistens med erytromycin som inte nödvändigtvis dyker upp vid laboratorietestning.10 av denna anledning kommer många laboratorier att rapportera alla erytromycinresistenta stafylokocker och streptokocker som klindamycinresistenta, oavsett klindamycintestresultat.
Amoxycillin/kaliumklavulanat är en nyare utmanare för att ersätta flukloxacillin. Kaliumklavulanat är en potent hämmare av stafylokock beta-laktamas, vilket återställer aktiviteten av amoxicillin mot 90% av gemenskapens förvärvade S. aureus som producerar detta enzym. Amoxycillin / kaliumklavulanat har ett mycket brett spektrum, och det är inte tillrådligt att utvidga sina rutinmässiga indikationer utöver de nuvarande rekommendationerna för antibiotika för luftvägsinfektioner. Omfattande användning kommer sannolikt att öka avsevärt till antibiotikabelastningen och valet för resistens observeras nu hos vanliga patogener som E. coli. Dessutom har amoxycillin / kaliumklavulanat nyligen associerats med hepatit11, även om prognosen kan vara mer godartad än för hepatit på grund av flukloxacillin.
fusidinsyra har också föreslagits som ett potentiellt alternativ. Men detta läkemedel har också ett antal problem. För det första har det varit en långvarig oro över valet av resistens under behandlingen. Val av resistenta varianter sker lätt in vitro. Ändå har fusidinsyra använts i stor utsträckning i Storbritannien och Danmark med få bevis på ökande resistens.12 Resistenshastigheter mot fusidinsyra i Australien är för närvarande mycket låga.8 kanske beror detta på att dess användning är minimal och till stor del riktad mot sjukhusförvärvade multiresistenta S. aureusinfections (MRSA), där det alltid kombineras med ett annat läkemedel som rifampicin. Ännu viktigare är att fusidinsyra har dålig aktivitet mot S. pyogenes.13 eftersom streptokockinfektioner ofta är svåra att skilja kliniskt från stafylokockinfektioner kan empirisk användning av fusidinsyra leda till otillräcklig täckning. Slutligen har fusidinsyra en betydande förekomst av svår illamående vid den för närvarande rekommenderade dosen och en mindre, men fortfarande vanlig, förekomst av hyperbilirubinemi.14
Rifampicin är ett potent antistaphylococcal läkemedel. Det används för behandling av MRSA-infektioner och även för tuberkulos, spetälska och meningit profylax. Det bör reserveras för dessa indikationer på grund av dess effektivitet och det färdiga valet av resistens som uppstår när det används som ett enda läkemedel. Rifampicin har också dålig aktivitet mot streptokocker, är dyr och har ett antal besvärliga läkemedelsinteraktioner relaterade till leverenzyminduktion.
Ciprofloxacin, även om det är aktivt mot nästan alla stammar av gemenskapsförvärvad S. aureus, har gränsaktivitet mot S. pyogenes. Uppkomsten av resistens i MRSA har redan blivit ett problem i vissa delar av Australien, och utbredd användning kan leda till en snabb ökning av resistens i gemenskapsförvärvad meticillinkänslig S. aureus. Det är också ganska dyrt.
tetracykliner har aldrig haft någon viktig roll vid behandling av hud-och mjukvävnadsinfektioner. De kan användas, men tyvärr är resistens utbredd i både S. aureus och S. pyogenes.8
möjligheten att använda andra antistaphylococcal penicilliner bör också övervägas. För närvarande är endast cloxacillin tillgängligt i Australien. Det finns ett visst intresse för läkemedel som används i andra länder som oxacillin och nafcillin för parenteral användning och dikloxacillin för oral användning. Det finns dock några försiktighetsåtgärder här också. Leverreaktioner har registrerats med oxacillin16 och cloxacillin.17 tills det finns bevis som tyder på att frekvensen av reaktionerna är lägre än för flukloxacillin, skulle det vara oklokt att föreslå en förändring av något av dessa läkemedel.
var lämnar detta den genomsnittliga förskrivaren? Det råder ingen tvekan om att det viktigaste läkemedlet för allvarliga stafylokockinfektioner bör fortsätta att vara flukloxacillin. I dessa infektioner är sjukligheten och den potentiella dödligheten hög och fördelarna med flucloxacillin uppväger klart riskerna. För mindre allvarliga hud-och mjukvävnadsinfektioner krävs alternativ till flucloxacillin. Samlingar av pus kräver dränering som kan undanröja behovet av antibiotika. Om antibiotika krävs är de två bästa kandidaterna cephalexin och erytromycin (eller kanske roxitromycin). Cephalexin håller kanten över erytromycin när det gäller tolerans och relativ brist på resistens.
