Det är en av de genomsnittliga dagarna i ED där du arbetar. Det är inte för upptagen, men det är inte precis vad du skulle kalla långsamt heller. Ditt skift har varit lite på den tråkiga sidan: massor av Uri, icke-specifik buksmärta, lågrisk bröstsmärta, fotledsförstoringar och enstaka mild CHF eller KOL-flare. Också för många människor med den fruktade ”flera klagomål” – presentationen.
du hoppas faktiskt på ett trauma, en STEMI, appendicit eller något du kan fixa eller åtminstone behandla. Nästa diagram du plockar upp säger”höger flank smärta”. Differentialdiagnos regionen av den högra loben av hjärnan börjar omedelbart spottar-pyelonefrit, njursten, muskelbristning – mindre troligt, men inte att glömma, är njurinfarkt, cancer, lungemboli, bältros, lunginflammation, gallsten, blindtarmsinflammation – du stannar där när du är på väg in i patientens rum.
sitter framför dig är en spansktalande kvinna som säger att hon har haft smärta på sin högra sida i ca 5 månader. Det blir mycket värre, och ikväll tror hon att hon såg blod i urinen. Hon har varit på en klinikläkare tre gånger för detta och varje gång de ger henne antibiotika för en ”njurinfektion”, men smärtan försvinner inte. Hon förnekar någon feber, illamående, kräkningar, andningssvårigheter, strålning av smärtan, förändring i aptit eller andra associerade symtom. Hon blev rädd när hon såg blodet i urinen, så hon fick en vän att köra in henne. Förutom högt blodtryck och astma är hon annars frisk. Hennes enda tidigare kirurgiska historia är två C-sektioner. Hon har aldrig haft en njursten eller njurinfektion och hon har ingen familjehistoria av några betydande sjukdomar.
på fysisk undersökning verkar hon vara ganska bekväm med normala vitala tecken förutom hennes blodtryck, vilket är 180/122 mmHg. Hennes huvud och nacke är normala för inspektion. Hennes hjärta är regelbundet och lungorna är tydliga. Hon har symmetriska pulser, bilateralt, hela tiden. Hennes bukundersökning visar mild diffus högersidig ömhet, både i övre och nedre kvadranter, men mer på navelnivå. Hon har också rätt CVA-ömhet, vilket verkar vara svårare än hennes ömhet i buken. Hennes urin är vid sängen och verkar klar och gul.
när det gäller din initiala differentialdiagnos känner du dig ganska säker på att detta inte är lung. Om det verkligen finns blod i urinen, föreslår det starkt en njurprocess, men ”blodet” kan vara en röd sill. Kanske menstruerar hon eller hon åt betor eller det var aldrig riktigt där. Även om skillnaden fortfarande är bred tvivlar du på att hon kommer att få blindtarmsinflammation eller gallsten. Du bestämmer dig för att utföra en snabb sängskanning av buken för att bestämma hur du ska gå vidare. Om du ser framväxande patologi på hennes njur-och gallvägsskanning, du kan följa upp genom att beställa en omfattande skanning genom radiologi. Om hennes njurar och gallsystem ser orörda ut, fortsätter du med en CT-skanning av buken och bäckenet för att utesluta de andra etiologierna du övervägde.
här är två av bilderna du får. Vad ser du? Förutom en UA, CBC och BMP, vilken typ av bildbehandling ska du beställa? Slutsats i följande
Dx: Den onormala njurarna
din gallskanning visar en normal gallblåsa och normal portaltriad utan gallsten, Slam, väggförtjockning, perikolecystisk vätska eller andra onormala fynd. Den andra ultraljudsbilden visar en mycket onormal uppträdande höger njure. På skanningen kan du se de överlägsna två tredjedelarna av den högra njuren och den nedre delen av levern. Det vitare (hyperechoic) området mellan dem är perinephric fett. Bedside emergency renal ultraljud utförs vanligtvis för att utvärdera för hydronephrosis. På den här patientens skanning ser du inga tecken på hydronephrosis. Den normala skillnaden mellan det hyperechoic njurbäckenet och den mer hypoechoic medulla och cortex är emellertid inte heller synlig. Hela njuren ser onormalt homogen ut. Det kräsna ögat kommer också att notera att det verkar både förstorat och ”klumpigare” än normalt. Jämför den onormala njuren med ultraljudsbilden av en normal njure nedan.
tyvärr hamnar din patient med njurcellskarcinom med metastaser. Detta var inte den typ av paus i monotonin som du hoppades på. När du förklarar testresultaten för henne tackar patienten dig för din hjälp. Även om hon är ledsen över testresultaten, har hon åtminstone nu en diagnos och hon kan gå vidare med behandlingsalternativ.
pärlor & fallgropar för utvärdering av njurarna
1. Komma igång: Använd lågfrekvent (5 till 1 MHz) fasadmatris eller krökt givare. Kom ihåg att lägre frekvensomvandlare möjliggör bättre visualisering av djupare strukturer. Börja med den högra njuren, som är lättare att hitta, genom att placera din sond i koronalplanet på höger flank. Använd levern som ett fönster och få en bild av njuren i den långa axeln. Du kan behöva luta din sond i en sned vinkel för att komma in mellan revbenen.
2. Var noggrann: bild hela orgeln med en fläktrörelse. Gå inte bara för ett ganska statiskt skott genom mitten. Om du har svårt att se någon njure, låt patienten ta ett djupt andetag och sedan stoppa inspirationen. Detta ger båda njurarna sämre. Få både längdaxel och kortaxel utsikt över båda njurarna. Eventuella onormala fynd bör bekräftas med omfattande avbildning antingen under samma ED-besök eller som öppenvård om patienten är stabil för urladdning.
3. Leta efter Hydro: Hydronephrosis ses som ett svart eller anekoiskt område i mitten av njuren och representerar vanligtvis nedströms obstruktion.
4. Jämför Sidor: Eftersom de flesta har två njurar kan eventuella tvivelaktiga fynd på ena sidan dra nytta av en jämförelsevy av den andra njuren.
5. Glöm inte aortan: en aortaaneurysm efterliknar ofta njurkolik, så ta alltid en titt på aortan, även om din misstanke är låg. Det är viktigt att öva på att se en normal anatomi och ännu viktigare att plocka upp en aneurysm innan den brister.
6. Oroa dig inte för detaljer: under en ultraljud vid sängen behöver du inte visualisera den faktiska njurstenen eller avgöra om det finns urinstrålar i urinblåsan. Huvudfokus för en njur-ultraljud vid sängen är att avgöra om hydro
nefros är närvarande. Men om det finns ett stort onormalt fynd, som det här fallet, ta dig tid och ta en titt på de sonografiska avvikelserna så att du är mer benägna att känna igen onormala skanningar när du ser dem.
7. Undvik fallgropar: det bästa sättet att minimera fel är genom erfarenhet, så skanna massor av normala njurar, även när du använder maskinen för andra indikationer.
