Alternativ, ikke-IVF terapi

Alternativ, ikke-IVF terapi

Aldo Campana Og Dilys Walker

det endelige målet for noen par som søker behandling for infertilitet er å oppnå en graviditet. I tilfelle av infertilitet, som med andre medisinske tilstander, må legen først korrekt identifisere problemet, undersøke årsaken til problemet, og deretter foreslå riktig behandlingsplan. Det viktigste trinnet i ufruktbarhet undersøkelsen er å identifisere årsaken eller årsakene til infertilitet; som ikke alltid er en enkel oppgave. For å bistå i denne evalueringen, vår avdeling følger en rett frem, trinnvis tilnærming til infertilitet evaluering (Campana et al., 1995).

SELV om IN vitro fertilisering (IVF) kan ha oppnådd populær beryktet, er det absolutt ikke det eneste alternativet, og det er heller ikke nødvendigvis alltid det beste alternativet for behandling av infertilitet. Andre behandlinger, inkludert tidsbestemt samleie, eggstokkstimulering og kunstig befruktning, er viktige alternativer TIL IVF. Det er viktig å sette pris på den relative bidrag av disse alternativene i å hjelpe paret oppnå en graviditet. I vår avdeling ER IVF eller intracytoplasmatisk sperminjeksjon (ICSI) ansvarlig for bare ca 20% av svangerskapene blant infertile par. Dette betyr at graviditet i de fleste tilfeller oppnås gjennom ikke-IVF-terapier. Det er interessant å merke seg at mer enn 20% av alle svangerskap er spontane, oppnådd i løpet av infertilitetsstudier (tabell 1).

forekomsten av spontane graviditeter under ufruktbarhetsarbeidet er velkjent og har blitt dokumentert I En studie utført Av Verdens Helseorganisasjon( WHO), med graviditetsrater fra 12 til 16% (Cates et al., 1988). En annen nylig publisert studie (Gleicher et al., 1996) viste at den kumulative frekvensen av spontane graviditeter hos kvinner som søker infertilitetsbehandling var 20% etter ett år. Disse dataene illustrerer viktigheten av en grundig undersøkelse som kan være nyttig, ikke bare for å bestemme en diagnose, men kan også føre til graviditet.

hva er mulige forklaringer på spontane graviditeter som oppstår under infertilitetsvurderingen? Den første forklaringen ligger i det faktum at, i den generelle befolkningen, månedlig fecundability er variabel og avhenger av en rekke faktorer. Kvinnens alder er et typisk eksempel. For en kvinne i hele 30-årene er det naturlig progressiv nedgang i fecundability. (Frank et al., 1994). Denne nedgangen forklarer hvorfor en kvinne i hennes senere reproduktive år kan bli spontant gravid etter mer enn ett år med ubeskyttet samleie. Ett år er generelt akseptert som kuttet av for tidsperioden hvoretter et par regnes som ufruktbar. Et annet viktig problem knyttet til forekomsten av disse spontane graviditetene er den iboende variabiliteten av hvert pars fruktbarhet. For eksempel er sædkvaliteten påvirket av mange faktorer som stress, sykdom eller medisinske behandlinger (Campana et al., 1995). Derfor forekommer midlertidige, forbigående abnormiteter i sædkvalitet ofte. Det samme gjelder for ovulatorisk funksjon. Videre kan spontane graviditeter som oppstår etter noen år med infertilitet forklares av en rekke «subfertilitetsfaktorer», som påvirker en eller begge parter. Og til slutt, kanskje den viktigste forklaringen på disse spontane graviditetene er at de kan være et resultat av nøye rådgivning og dialog mellom paret og legen.

Behandling av kvinnelig infertilitet

Kvinnelig infertilitet kan skyldes en tuboperitoneal, ovulatorisk, livmor, cervikal eller vulvovaginal faktor (Campana et al., 1995). Den vanligste kvinnelige faktoren er tuboperitoneal, etterfulgt av ovulatorisk. Uterine og cervical faktorer er mindre hyppige, og en vulvovaginal faktor er sjelden identifisert som årsaken til infertilitet.

Tuboperitoneal faktor refererer til skade på egglederne og, eller intraperitoneal adhesjon og arrdannelse. Dette problemet er vanligvis forårsaket av tidligere bekkeninfeksjon, endometriose eller kirurgi og resulterer ofte i delvis eller fullstendig blokkering av egglederne, noe som gjør spontan graviditet usannsynlig. Noen tilfeller av tuboperitoneal faktor infertilitet kan behandles med kirurgi. De fleste av disse operasjonene utføres ved laparoskopi, med deres suksess avhengig av den underliggende alvorlighetsgraden av problemet. Suksessen til slike behandlinger avhenger av den underliggende alvorlighetsgraden av problemet. I vår erfaring er graviditetsraten etter tubal kirurgi ca 30%. I de fleste tilfeller kan imidlertid en tubal faktor ikke behandles med kirurgi. DET er FOR DISSE tilfellene AT IVF gir det beste terapeutiske alternativet.

Ovulatoriske lidelser står for ca 15% av alle infertilitetsfaktorer (Speroff et al., 1994). I noen tilfeller er det mulig å behandle årsaken til uorden og på denne måten gjenopprette normal ovulatorisk syklus (seetable 2). Disse lidelser kan stamme utenfor hypothalamus hypofyse aksen og derfor kan kreve korrigere andre tilknyttede endokrinologiske problemer, atferdsendringer, eller kirurgi. Etter å ha utelukket eller behandlet andre problemer, er en farmakologisk behandling indisert for å indusere eggløsning. Valget av hormonbehandling avhenger av den underliggende årsaken til lidelsen eller ubalansen (tabell 3). Clomiphene citrate er det mest brukte stoffet for å indusere eggløsning og virker ved å stimulere hypotalamisk frigjøring Av GnRH. I noen tilfeller er clomiphene ikke effektiv i å indusere eggløsning og andre legemidler må vurderes. Gonadotropiner er ofte den neste linjen av terapi og stimulerer direkte eggstokkfunksjonen. Alle disse behandlingene har viktige bivirkninger, men den viktigste komplikasjonen, i hvert fall for klomifen og gonadotropinbehandling, er risikoen for flere graviditeter: Denne risikoen er ca 5% for klomifen, og 10 til 40% for gonadotropinbehandling, avhengig av kvaliteten på overvåkingen og god medisinsk vurdering (Speroff et al., 1994).

Totalt sett, Hvor effektiv er hormonbehandling i å oppnå en graviditet? Ifølge ulike studier har pasienter som gjennomgår klomifenbehandling kumulative graviditetsrater fra 25 til 49% (Hammond, 1996). De kumulative graviditetsratene for gonadotropinbehandling varierer fra 40 til 90%, og igjen avhenger av den underliggende årsaken til ovulatorisk lidelse (Speroff et al., 1994).

Livmor årsaker til infertilitet inkluderer medfødte misdannelser, submucous fibroids, livmor polypper, og intrauterin synechiae (Campana et al., 1995). Disse livmorfaktorene kan være en årsak til både infertilitet og gjentatt spontan abort. Alle disse forholdene kan behandles med hysteroskopisk kirurgi.

Cervical faktor infertilitet står for ca 5% av alle infertilitetstilfeller og refererer primært til abnormiteter i cervical mucus. I tilfelle en cervikal infeksjon, anbefales antibiotikabehandling. I de fleste tilfeller kan imidlertid kvaliteten på cervical mucus ikke forbedres ved medisinsk behandling, og intrauterin inseminering anses som behandling av valg (Campana et al., 1996).

Behandling av mannlig infertilitet

hvis sædanalysen er unormal, bør videre undersøkelser utføres i henhold til den spesifikke typen spermabomali: azoospermi, aspermi eller annen spermabnormalitet (Campana et al., 1995). Azoospermi kan skyldes primær testikkelsvikt, hypogonadotropisk hypogonadisme eller obstruksjon av sædceller. Primær testikkelsvikt er en tilstand som ikke kan reverseres ved medisinsk eller kirurgisk behandling. I noen tilfeller er det mulig å aspirere spermatozoa direkte fra testene, og for å oppnå befruktning og påfølgende graviditet VED ICSI (Silber et al ., 1995). I motsetning kan hypogonadotrop hypogonadisme behandles med gonadotropinbehandling (Martin-Du Pan & Campana, 1993). Obstruktiv azoospermi kan behandles i noen tilfeller ved kirurgi, eller som et alternativ ved spermaspirasjon fra epididymis med påfølgende ICSI (Silber et al ., 1995). Som det er tilfelle for azoospermi, krever andre kategorier av sædavvik som oligozoospermi, asthenozoospermi og teratozoospermi en etiologisk diagnose før det foreslås enten medisinsk eller kirurgisk behandling. I noen tilfeller kan en medisinsk eller kirurgisk behandling forbedre sædkvaliteten. For eksempel forårsaker prostatitt spermabnormaliteter som kan behandles med en kombinasjon av antibiotika og antiinflammatoriske midler. Pasienter med varicoceles kan ha nytte av kirurgisk revisjon. De viktigste terapeutiske tilnærmingene for mannlig infertilitet er oppført i tabell 4.

Dessverre kan de fleste årsaker til spermabnormaliteter ikke forbedres signifikant ved medisinsk eller kirurgisk behandling. I slike tilfeller er det viktig å nøyaktig kvantifisere antall normale spermatozoer tilstede i ejakulatet. Dette vil tillate en å estimere sjansene for å oppnå en graviditet med kunstig befruktning. En nylig evaluering av inseminasjonsprogrammet på vårt sykehus gir noen viktig informasjon (Campana et al., 1996). Graviditet priser for inseminasjon sykluser er direkte relatert til både sperm teller og alder på kvinnen. Tabell 5 illustrerer den dramatiske nedgangen i graviditetsraten når kvinnen er over 40 år. En annen viktig faktor for å forutsi suksessen med inseminering er antall motile spermatozoer (tabell 6). I vår studie var graviditetsraten betydelig lavere da mindre enn 0,5 millioner total motil sperm ble brukt til inseminasjonen. Selv når antall totale motile sperm inseminert var mellom 0,5 og 1 million, hadde graviditetsratene en tendens til å være lavere enn når mer enn 1 million motile spermier kunne brukes. Følgelig par der den mannlige viste alvorlig asthenozoospermi eller en kombinasjon av oligozoospermi og asthenozoospermi med en total motile sædceller på mindre enn 1 million sperm, klarte ikke å få en graviditet.

Behandling av uforklarlig infertilitet

forekomsten av uforklarlig infertilitet varierer fra 3 til 14% av alle undersøkte tilfeller av infertilitet (Cates et al., 1988). Mange empiriske behandlinger har blitt foreslått for uforklarlig infertilitet, den mest populære er farmakologisk behandling med klomifen. Ifølge resultatene av randomiserte studier clomiphene er mer effektiv enn placebo, med en kumulativ graviditet rate på ca 20% etter 3 eller 4 behandlingssykluser (Fisch et al ., 1989; Glazener et al., 1990). Inseminasjon både med og uten ovariestimulering er også foreslått for behandling av uforklarlig infertilitet. Samlet sett er de høyeste graviditetsratene for uforklarlig infertilitet rapportert i sykluser behandlet med klomifen, med eller uten inseminasjon, eller i gonadotropinstimulerte sykluser med eller uten inseminasjon. (Nulsen et al., 1993).

Konklusjon

selv om noen kanskje tror AT IVF er det «ultimate» endepunktet, eller «gullstandarden» i infertilitetsbehandling, har vi sett hvordan dette kanskje ikke er det mest hensiktsmessige valget. Men er det også en annen viktig faktor i denne dagen og alder av stigende medisinske kostnader. DET er klart at DEN økonomiske effekten AV IVF med både direkte og indirekte kostnader må anerkjennes. Med tanke på bare direkte kostnader, er PRISEN PÅ IVF mer ENN 10X den for klomifenbehandling eller inseminering. De indirekte kostnadene (premature babyer, komplikasjoner relatert til prosedyren, etc.) er også svært viktig og må absolutt legges til de direkte kostnadene for en korrekt vurdering av de totale kostnadene som kan tilskrives IVF. Det er da opp til samfunnet som helhet å bestemme de relative kostnadene OG fordelene FOR IVF i sammenheng med andre terapeutiske alternativer.

1. Campana A, De Agostini A, Bischof P, Tawfik E, Mastrorilli A (1995) Evaluering av infertilitet. Hum Reprod Oppdatering, 1: 586-606.
2. Campana A, Sakkas D, Stalberg A, Bianchi PG, Comte I, Pache Th, Walker D (1996) Intrauterin inseminasjon: evaluering av resultatene i henhold til kvinnens alder, sædkvalitet, totalt antall sædceller per inseminasjon og livstabellanalyse. Hum Reprod, 11: 732-736.
3. Cates W, Farley TMM, Rowe PJ (1988) Mønstre av infertilitet i de utviklede og utviklende wolds. In: Diagnose og behandling av infertilitet. Eds.: PJ Rowe, EM Vikhlyaeva. Hans Huber Publishers, Toronto, s. 57-67.
4. Fisch P; Casper RF; Brown SE; Wrixon W; Collins Ja; Reid RL; Simpson C (1989) Uforklarlig infertilitet: evaluering av behandling med klomifensitrat og humant choriongonadotropin. Fertil Steril, 51: 828-33.
5. Frank O, Bianchi PG, Campana A (1994) slutten av fruktbarhet: Alder, fruktbarhet og fruktbarhet hos kvinner. J Biosoc Sci, 26: 349-368.
6. Glazener CM; Coulson C; Lambert PA; Watt EM; Hinton RA; Kelly NG; Hull MG (1990) Klomifenbehandling for kvinner med uforklarlig infertilitet: placebokontrollert studie av hormonelle responser og unnfangelsesrater. Gynecol Endocrinol, 4: 75-83.
7. Gleicher N, VanderLaan B; Pratt D; Karande V (1996) Bakgrunn graviditetsrater i en infertil befolkning. Hum Reprod, 11: 1011-1012.
8. Hammond MG (1996) Induksjon av eggløsning med klomifensitrat. I: Gynekologi og obstetrikk. Vol. 5. Ed. J. J. Sciarra. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, Kap. 68.
9. Martin-Du Pan RC, Campana A (1993) Fysiopatologi av spermatogen arrestasjon. Fertil Steril, 60: 937-946.
10. Nulsen JC; Walsh S; Dumez S; Metzger DA (1993) en randomisert og longitudinell studie av humant menopausalt gonadotropin med intrauterin inseminasjon ved behandling av infertilitet. Obstet Gynecol, 82: 780-786.
11. Silber SJ; Nagy Z; Liu J; Tournaye H; Lissens W; Ferec C; Liebaers i; Devroey P; Van Steirteghem AC (1995) bruk av epididymale og testikulære spermatozoer for intracytoplasmatisk sperminjeksjon: de genetiske implikasjonene for mannlig infertilitet. Hum Reprod, 10: 2031-2043.
12. Speroff L, Glass RH, Kase NG (1994) Klinisk gynekologisk endokrinologi og infertilitet. Femte utgave. Williams & Wilkins, Baltimore.

Tabell 1. Infertilitetsbehandling og påfølgende svangerskap (N=444).

Tabell 2. Etiologisk behandling av ovulatoriske lidelser.

• Behandling av ekstragonadal endokrinopati
  • Adrenal dysfunksjon
  • Thyroid dysfunksjon
• Psykoterapi i tilfeller av psykogen amenorrhea
• Kosttilskudd betyr
  • Vekttap
  • Fedme
  • Moderasjon av trening og oppfyllelse av optimale ernæringsmessige behov i treningsrelatert amenorrhea
• Endring av behandling ved iatrogen ovulatoriske lidelser
• Kirurgisk behandling
  • Prolactinoma
  • Craniopharyngioma

Tabell 3. Symptomatic treatment of amenorrhea and infertility.

Table 4. Medisinsk og kirurgisk behandling av mannlig infertilitet.

Tabell 5. Graviditetsrater (a) per pasient og (b) per inseminasjonssyklus med henvisning til kvinnens alder.

(a)

(b)

Tabell 6. Graviditetsrater etter intrauterin inseminasjon med hensyn til (a) totalt antall motile sædceller per inseminasjon og (b) totalt antall motile sædceller før preparering av sædceller.

(a)

a: c 2=5,4, P=0,02 sammenlignet med <0,5 gruppen

b: c 2=3,6, P=0,06 sammenlignet med < 0,5 gruppen

(b)