Behandling Av det første kjente tilfellet av king cobra envenomation i Storbritannia, komplisert av alvorlig anafylaksi

Diskusjon

king cobra (Fig. 2) bor i mye Av fastlands-India, sør-Kina, Malaysia Og Filippinene, og gjennom de tette høylandskogene i sørøst‐Asia, men Ikke Sri Lanka. I fjellområdene I India, har king cobras vært kjent for å leve i høyder over 2000 m (6500 ft) over havet. Slangen har en preferanse for å bo i områder med innsjøer og bekker og er en utmerket svømmer. Selv om det kalles en kobra, tilhører den ikke Samme slekt (Naja) som ‘sanne’ kobraer. Kongekobraen er særegen ved at den spiser nesten utelukkende på andre slanger, reflektert i slektsnavnet Ophiophagus (slangeeter). King cobra er kjent for å angripe større slanger, inkludert pythons. Til tross for sitt fryktelige rykte, er king cobra generelt en sjenert skapning, og unngår konfrontasjon med mennesker så mye som mulig.

Snake gift inneholder en rekke komponenter som er artsavhengig. Disse kan omfatte nevrotoksiner, myotoksiner, kardiotoksiner, hemolysiner, antikoagulantia og enzymer som proteinaser, fosfolipaser, hyaluronidase og kininfrigjørende enzymer. De forskjellige toksinene er overveiende store molekylvektproteiner som etter en bit transporteres via lymfesystemet til sentral sirkulasjon. I de fleste elapid slanger er volumet av injisert gift under frivillig kontroll, noe som fører til en variabel grad av kliniske effekter etter envenomasjon . Hovedbestanddelen av king cobra gift er et postsynaptisk nevrotoksin, og en enkelt bit kan levere opptil 400-500 mg gift. Giftens toksisitet måles i form av dødelig dose for mus, OG LD50 for mus for king cobra gift er 1.91 mg.kg-1, slik at en bit kan inneholde opptil 15 000 LD50 musdoser. Til sammenligning kan Verdens mest giftige slange, Den Australske elapide småskalerte slangen (Oxyuranus microlepidotus), levere opptil 100 mg gift med EN LD50 for mus på 0,01 mg.kg‐1, noe som gir opptil 500 000 LD50 musdoser per bit .

i 1970-77 var 17 Personer i Storbritannia ofre for 32 biter av utenlandske giftige slanger . Crotalus atrox (western diamondback rattlesnake) forårsaket åtte av disse biter, Bitis arietans (puff adder) fem, og de resterende 19 biter ble forårsaket av 12 forskjellige arter. Alle ofrene ble bitt mens håndtering av slanger og 24 biter ble pådratt av enkeltpersoner i sine egne hjem. Forgiftning var ubetydelig i 17 av biter, men livstruende i minst to tilfeller. Lokal nekrose utviklet seg i seks tilfeller, noe som resulterte i langvarig sykdom hos fem personer.

i den vestlige verden hvor den private samlingen av giftige slanger har økt, skyldes envenomasjoner også menneskelig interaksjon med kobraer i dyreparker og forskningslaboratorier. I et papir fra USA som dekker perioden 1977-95, ble 54 konsultasjoner om biter av giftige slanger ikke hjemmehørende I USA oppsummert. Minst 29 ikke-innfødte slangearter var involvert, med kobraer som utgjør 40% av gruppen. Det var en dødsfall. En høy andel av giftige slangebitt i Usa involverer bevisst samhandling med slanger. King cobra biter anses mer alvorlig enn biter fra andre cobra arter på grunn av større volumer av injisert gift og raskere innsettende nevrotoksiske symptomer. Men selv I USA er biter fra kongekobraer sjeldne . En tidligere serie fra USA rapporterte at kobraer påførte 18 av 85 biter av ikke‐innfødte slanger . Sammenlignbare tall er utilgjengelige for andre nasjoner, selv om det har blitt rapportert at bare tre kobrabitt blant 32 biter påført av ikke‐innfødte giftige slanger skjedde I Storbritannia (rattlesnakes ble oftest involvert i denne serien).

Omfattende bestander av motgift for behandling av biter av utenlandske giftige slanger er holdt Av National Health Services I Liverpool og London. Antivenom er generelt angitt i to situasjoner:

for effektiv antivenombehandling er intravenøs infusjon nødvendig.

Antivenom produseres ved bruk av hesteserum, med resulterende antigenproblemer som resulterer i høy forekomst av bivirkninger. Antivenom kan være ‘spesifikke’ – det vil si å handle mot en bestemt slangegift – eller ‘polyvalent’, som vanligvis inneholder antivenom til en rekke forskjellige giftige slanger innfødt til en bestemt region. Når arten av den fornærmende slangen er kjent (som i dette tilfellet), bør spesifikk antivenom brukes, da det er større forekomst av bivirkninger på antivenom når polyvalent antivenom brukes . Målet med behandling med antivenom er å nøytralisere alt sirkulerende gift og alt gift som vil nå sirkulasjonen. Dosen avhenger av mengden gift tilstede, og hvis det etter administrering av antivenom fortsatt er tegn på progressiv envenomasjon, må mer antivenom gis.

profylaktisk bruk av hydrokortison og antihistaminer før infusjon av antivenom serum for å redusere forekomsten eller alvorlighetsgraden av allergiske reaksjoner er anbefalt . Imidlertid motvirker antihistaminer bare effekten av histaminfrigivelse, og hydrokortison tar tid å virke. Ved utvikling av akutte bivirkninger etter administrering av motgift har bruken derfor begrenset umiddelbar nytte. Adrenalin er stoffet av valget i anafylaksi og en rolle har blitt foreslått i å forebygge reaksjoner på antivenom serum. Det er dokumentert fra både retrospektive studier og en velkontrollert dobbeltblindet randomisert placebo-studie at subkutan administrering av 0,25 ml adrenalin 1 : 1000 umiddelbart før injeksjon av antivenom reduserer insidensen av bivirkninger fra ∼ 40% til 10% uten ytterligere bivirkninger som kan tilskrives adrenalin.

vår pasient fikk ikke antihistaminer, steroider eller adrenalin som forbehandling. Behandling med adrenalin før administrering av motgiften var ikke hensiktsmessig da pasienten var hypertensiv og krevde labetalol. Forbehandling med adrenalin har blitt stilt spørsmål ved hos slangebitofre på grunn av risikoen for koagulopati med visse slangevenomasjoner som med adrenalinindusert hypertensjon kan føre til dødelig blødning. Men av syv tilfeller av fatal intracerebral blødning etter slangebitt dokumentert i Australia, bare tre hadde fått adrenalin forbehandling, og i en studie Av Heilborn et al. åtte pasienter som fikk 0,5 mg adrenalin administrert på denne måten viste bare forbigående økning i systolisk blodtrykk, mens diastolisk blodtrykk falt.

vi føler at flere viktige aspekter blir tatt opp av vår sak. For det første øker antall eksotiske ikke‐innfødte og giftige slanger i private samlinger i Storbritannia. Tilgjengeligheten av spesifikke motgift er begrenset og tar tid å ankomme, understreker behovet for tidlig intervensjon – i vårt tilfelle, tracheal intubasjon og ventilasjon for å bekjempe effektene av nevrotoksin. For DET andre, selv om erfaring I STORBRITANNIA er begrenset, er det eksperter tilgjengelig 24 timer om dagen for råd og logistisk hjelp med antivenom oppkjøp og administrasjon (For Eksempel National Poisons Information Service (0870-600 6266) Og Toxbase (http://www.spib.axl.co.uk)). Denne hjelpen er viktig og må søkes tidlig. Til slutt er dette en av de få situasjonene der, til tross for utviklingen av alvorlig anafylaksi til en intravenøs infusjon, bør antigenet gjenopptas for å fullføre behandlingen når stabiliteten er kommet tilbake og passende garantier er tatt.