Behandling av knesmerter fra grunnen

Bevis tyder på at fot ortoser kan bidra til å lindre smertefulle knesymptomer og muligens til og med bidra til å forhindre skade. Nøkkelen kan være pronasjonskontroll, som igjen påvirker tibial intern rotasjon og frontplanjustering.

Av Paul R. Scherer, Dpm

den medisinske litteraturen var stille om den mekaniske opprinnelsen til knesmerter til det atletiske medisinske samfunnet etter min mening anerkjente et mulig årsakssammenheng mellom hypermobile fotledd og knesmerter hos løpere. Knesmerter hadde tidligere vært ansett som et resultat av slitasjegikt og ble antatt å ha ingen annen etiologi bortsett ligament skader som resulterer i ustabile kneledd. Effekten av fotbevegelse var ikke en vurdering. Nå reflekterer litteraturen en mer fullstendig forståelse av patomekanikken av mekanisk indusert knesmerter og rollen som fotortoser i behandlingen.

ikke alle knesmerter bør tilskrives unormal mekanikk. På samme måte vil intervensjon med biomekanikkendrende enheter for å behandle all knesmerter uavhengig av opprinnelse sikkert føre til flere behandlingsfeil enn suksesser. Litteraturen antyder at opprinnelsen til de fleste knesmerter er mekanisk, spesielt i utøveren. Men det må nevnes de andre mulige årsakene til knesmerter før man kan etablere et teoretisk grunnlag for bruk av fot ortoser. Å utelukke de andre differensialdiagnosene er avgjørende for vellykket ortotisk terapi. Anekdotisk imitatorer omfatter skade på intraartikulære strukturer (spesielt meniski og deres koronare leddbånd), kollaterale ligamentskader, peripatellar tendinitt eller bursitt, plica syndromer, Osgood-Schlatters sykdom, neuromer, ganglioner og flere andre, men sjelden forekommende patologier.

den mekaniske opprinnelsen til pasientens knesmerter kan ofte bringes til lys ved å forsøke å endre mekanikken i underekstremiteten for å se om symptomene forbedres. Strapping, taping, hamstring-styrke øvelser, kile polstring og prefabrikkerte ortoser tilbyr billig diagnostiske verktøy for å fastslå at symptomene også er mekanisk opprinnelse (med den forståelse at, som med andre diagnostiske verktøy, falske negative resultater er mulig). 1-4

Figur 1. Pronasjon av subtalar ledd med etterfølgende sammenbrudd av midtarsal ledd skaper intern rotasjon av tibia og gir et betydelig rotasjonsmoment på kneet. Ortotisk kontroll av foten begrenser både mengden og hastigheten til den indre rotasjonen.

patologi Av Knesmerter, i denne artikkelen, kan deles inn i tre anatomiske eller geografiske områder: fremre knesmerter, referert til sist som patellofemoral smertesyndrom (PFPS); medial eller lateral knesmerter; og ligamentøse kneskader, primært skader på det fremre korsbåndet, som forekommer oftere hos kvinnelige idrettsutøvere.

rettet mot tibia
mengden av tibial intern rotasjon og det resulterende tverrplanetmomentet ved kneleddet bestemmes av pronasjon av subtalar-leddet og følgelig sammenbrudd av midtarsal-leddet.5,6 det har videre blitt foreslått at mengden og hastigheten av overdreven fotpronasjon øker mengden og kraften av tibial intern rotasjon.7 denne prosessen øker dislokasjonsmomentet ved kneet i tverrplanet. Demonstrasjoner har vist at felles krefter og spesielt øyeblikk ved kneleddet kan endres ved hjelp av ortoser under kjøring.8

biomekanikken i frontplanet som fører til medial og lateral knesmerter ble en gang antatt å bli kontrollert proksimalt av lårbenets stilling ved hofteleddet, og endret kneets stilling i enten genu valgum eller varum. Reduksjon av q-vinkelen hos pasienter med genu varum ved støtte for enkelt lemmer øker inversjonsmomentet på kneleddet.9 Publiserte data tyder på at lateral kile av ulike fotortotiske design kan redusere dette inversjonsmomentet ved kneleddet, en viktig funksjon av fot ortoser.9

PFS-ETIOLOGI antas å være multifaktoriell, men forskning tyder på at patomekanikken beskrevet ovenfor spiller en rolle.10 Nærmere bestemt antyder studier som knytter fotstilling til patellofemoral fellesjustering At Q-vinkelen påvirkes av tibial intern rotasjon samt femoral anteversjon.

En av de første kinematiske løpestudiene postulerte at tverrplanets bevegelse av benet og den overdrevne frontplanets bevegelse av foten, i retning av pronasjon, produserer en unormal kobling og bidrar til malalignment av patella på lårbenet.5 En tidligere studie antydet at overdreven pronasjon og resulterende indre tibial rotasjon av benet gir en forsinkelse i ekstern tibial rotasjon mens femur fortsetter med en ekstern rotasjon kurs, igjen å skape en skadelig dreiemoment på kneet.7,11 forholdet Mellom q-vinkel og PFPS-smerte fortsetter å bli diskutert, men en studie fra 1986 viste en reduksjon i q-vinkelen når intern rotasjon forhindres av ortoser.12 denne undersøkelsen viste et årsakssammenheng mellom den økte q-vinkelen og PFPS og foreslo at en potensiell løsning kan være tilgjengelig med tilpassede funksjonelle ortoser.12-14

Ortotiske utfall

Figur 2. Den laterale hælskive teknikken endrer symmetrien til hælkoppen, noe som gir større grunnreaksjonskraft lateral til subtalar – leddaksen.

inntil metoder er utviklet som bekrefter den nøyaktige sammenhengen mellom unormal fotmekanikk og patellofemoral fellesmekanikk, må klinikere stole på utfallsstudier for å veilede deres kliniske beslutningsprosesser angående ortoser, tilpasset eller på annen måte. En rekke studier viser overveldende et positivt utfall ved hjelp av funksjonelle ortoser. Selv om den faktiske enheten som brukes varierer sterkt med materialer, konstruksjon, støping eller fleksibilitet, er alle designet for å begrense fotbevegelsen mellom hælkontakt og hælløft, om ikke spesielt for å begrense pronasjon av subtalar-leddet.

Eng et al brukte myke fotortoser med strekk / styrkeøvelser i åtte uker hos unge kvinnelige pasienter med patellofemoral smerte, og rapporterte signifikant større reduksjoner i smerte under løping og trappgang enn en kontrollgruppe som bare gjorde øvelsene.4 En annen studie brukte en halvstiv termoplastisk enhet, i bare en idrettsutøver, men fant betydelig forbedring i smerte og funksjon.15 Videre fant en studie ved hjelp av tilpassede halvstive ortoser hos deltakere med patellofemoral smerte at rangeringer av stivhet, smerte og fysisk funksjon forbedret etter bruk av enhetene i bare to uker.16 også en studie som brukte klassiske tilpassede funksjonelle enheter ment Å Være Rottype ortoser, fabrikkert fra korrigerte og balansert positive, rapporterte en 67% forbedring i smerte etter seks måneder. Alle, bortsett fra tre av 41 pasienter som fullførte oppfølgings spørreskjemaer, sa at de fortsatt hadde sine enheter seks måneder etter at behandlingen ble startet.17 Interessant, ingen rapporter tyder på en økning i patellofemoral smerte fra bruk av prefabrikkerte eller tilpassede ortoser designet for å bremse, redusere eller begrense fotpronasjon.

Saxenas 2003 artikkel18 OM PFPS fanget oppmerksomheten til podiatric så vel som ortopedisk og fysioterapi samfunn. Denne retrospektive gjennomgangen evaluerte effekten av tilpassede halvstive Rotortoser hos 102 pasienter som klaget over symptomer på enten chondromalacia patellae, PFPS eller retropatellar dysplasi. Alle fag mottok lignende funksjonelle tilpassede enheter, produsert av nøytrale suspensjonsstøper og dannet av polypropylen med bakfot eller forfotstolper. Flertallet av bakstolpene var 2º eller litt mer i varus, en lignende ortotisk komponent til en 2 mm medialskive. To til fire uker etter ortose dispensal, 76.5% av pasientene rapporterte bedring i knesmerter med ortotisk intervensjon. To prosent av pasientene var asymptomatiske og 17% hadde ingen endring.

den siste randomiserte kliniske studien relatert til ortotikk og knesmerter evaluerte bruken av funksjonelle ortoser ved behandling av patellofemoral smerte.14 studien sammenlignet en prefabrikert funksjonell ortotisk terapi med behandling med en spesifikk fysioterapiprotokoll i et forsøk på å redusere SYMPTOMER på PFPS. De prefabrikerte ortosene ble designet for å begrense subtalar pronasjon.(Figur 1) Pasienter ble randomisert til å motta test ortoser, humbug ortoser, fysioterapi, eller en kombinasjon av både fysioterapi og ortoser.

Dessverre var testortosene som ble brukt ikke bare prefabrikkerte; de ble brukt til ikke å kontrollere fotfunksjonen, men ble heller » montert på skoene sine med komfort som et hovedmål.»Test ortosene ble også tilpasset til en viss grad for å «optimalisere komfort» gjennom varmestøping og ved å legge til kiler eller hælløft.

uansett var resultatene av studien fortsatt svært imponerende når det gjelder å demonstrere verdien av ortosene. På seks og 12 uker var testfot ortosene betydelig mer effektive enn sham-enhetene for forbedring av smerte og funksjon, og gjorde så vel som seks 20 til 60 minutters økter med fysioterapi, taping og hjemmeøvelser kombinert. Kombinere fysioterapi med ortotisk terapi forbedret ikke utfallet.

Mest interessant er behandlingskostnadsfaktoren. Studien ble utført I Australia, hvor fysioterapikostnadene for de seks øktene var $ 495. Tre par ortoser for hver pasient koster $174, inkludert et estimat av konsultasjonsgebyrer.

medial compartment mechanics
Medial compartment kne smerte pathomechanics presentere et helt annet scenario enn mekanismen som produserer fremre knesmerter. Medial knesmerter involverer primært trekkraft til knelamenter og påfølgende bløtvevsskade, som utvikler seg til brusk og osseøse endringer. Tre artikler identifisere en nær sammenheng mellom overdreven pronasjon av foten og ACL skade.18-21 det er godt dokumentert at pronasjon av subtalar felles kombinert med den resulterende midtarsal kollaps produserer overdreven tibial indre rotasjon, forårsaker kneet til å bevege seg inn i valgus, som igjen øker spenningen PÅ ACL.22 Spenning økes også på mediale sikkerhetsbåndene når kneet er i valgusstilling. Økt spenning på leddets ledd skyldes vanligvis krefter som ikke virker vinkelrett på leddets akse. Disse samme dynamiske kreftene kan også indusere slitasje på en ledd som kan føre til ikke-traumatisk slitasjegikt (OA). Dette øker muligheten for at ortotisk kontroll av fotbevegelse, i et forsøk på å dempe denne ikke-vinkelrette bevegelsen rundt aksen, kan forhindre eller minimere den resulterende OA.

Flere artikler dokumenterer effekten av fot ortoser for medial kammer knesmerter.23 En studie av pasienter med medial kneartrose fant at sideveis klemt tilpassede fot ortoser ikke bare reduserte knesmerter i større grad enn de samme ortosene uten sidekilen, men at den klemte enheten også reduserte toppknærens adduksjonsmoment under tidlig holdning.9 Tidligere forskning har knyttet dette patologiske adduksjonsmomentet til utviklingen av knæledd eller manglende evne til å gjenopprette seg helt fra høye tibiale osteotomier for å korrigere for genu varum deformiteter.24 En annen lignende studie sammenlignet en sideveis kilt innersåle med nøytrale innersåler hos pasienter med kne-OA og fant at ved seks måneder var smertemedisininntaket betydelig lavere og overholdelse var høyere hos de som hadde de kilte innersålene.25

Overbruk og ligamentskader kan påvirkes av tilpassede ortoser. En studie som viste dette konseptet involvert evalueringen av en gruppe kvinnelige løpere med en historie med overforbruk kjører knesmerter, men ekskludert kne ligament skade.26 Tilpassede semirigid funksjonelle fot ortoser ble utlevert til løpere etter inntrykk ble tatt med en nøytral suspensjon støpt. Den seks ukers ortotiske intervensjonen ga en signifikant reduksjon i smerte sammenlignet med baseline. Interessant viste studien også at ortosene, samtidig som de reduserte smerten, også økte det maksimale eksterne rotasjonsmomentet ved kneet og reduserte maksimal kalkbaneversjonsvinkel. Disse biomekaniske effektene kan i sin tur redusere toppadduksjonsmomentet.9,14,23 denne demonstrasjonen støtter konseptet om at den interne rotasjonen av tibia, forårsaket av subtalar og midtarsal bevegelse, bidrar til mekanisk indusert knesmerter.

Forebyggende tiltak
Til Slutt kan tilpassede ortoser kontrollere enten forekomsten eller forekomsten av ligamentskader i kneet? Flere articles27, 28 viste at tilpassede enheter er effektive for å redusere stressfrakturer i militære rekrutter, og det er noen bevis i idrettsmedisinsk litteratur dette gjelder også for ligamentale kneskader.

Ett hundre og femti fem kollegiale kvinners basketballspillere ble undersøkt for fremre korsbånds-og kollateral ligamentskade.22 utøverne, i løpet av en fireårsperiode, brukte ikke noen fot ortoser under trening eller spill. Så, i de neste ni årene, hadde alle lagmedlemmer fot ortoser under alle basketballrelaterte aktiviteter. ACL var 7,14 ganger mer sannsynlig å bli skadet og sikkerhetsbåndene var 1,72 ganger mer sannsynlig å bli skadet hos idrettsutøvere som ikke hadde ortosene. Resultatene tyder på at, ved å redusere tibial intern rotasjon og bedre timing av subtalar felles pronasjon, fot ortoser lette biomekaniske endringer som lavere utøvernes risiko for kne ligament skade.

Orthotic mål for knesmerter
selv om videre forskning kan trenge å være mer spesifikk, støtter eksisterende bevis bruken av fot ortoser ikke bare for å redusere smerte i mekanisk indusert knesmerter, men også potensielt for å forhindre knesligamentskade. Det er to mekanismer som synes å være dominerende i litteraturen. For det første skaper den raske indre rotasjonen av tibia forårsaket av tidlig og overdreven fotpronasjon et dreiemoment på kneet og posisjonerer patella ujevnt mot lårbenet. For det andre er frontplanets malalignment av kneet overdrevet av overdreven fotpronasjon, og plasserer uvelkommen trekkraft på leddbåndene. Fot ortoser kan kontrollere og muligens reversere disse scenariene ved å hindre uønsket fotbevegelse eller endre frontplanet øyeblikk på kneet. 29

målet om å kontrollere fremre knesmerter, inkludert PFPS, kan oppnås ved å kontrollere intern benrotasjon ved hjelp av en tettsittende, halvstiv enhet som forhindrer kalkbaneeversjon og forhindrer midtarsal leddkollaps. I min kliniske erfaring løser en halvstiv enhet med en medial hælskive, flat bakfotstolpe og en minimal buefyll disse problemene.

målet om å kontrollere medial knesmerter ser ut til å oppnås ved å skape et større eversjonsmoment ved subtalar – leddaksen ved lateral kiling, enten internt eller eksternt, i en ortose, samtidig som den forhindrer den resulterende overdrevne midtarsale bevegelsen med en halvstiv enhet. En halvstiv enhet med en lateral skive, flat bakfotstolpe og en standard buefyll løser disse problemene. (Figur 2)

målet med å forebygge mediale leddbånd og KORSBÅNDSKADER er å begrense bevegelse i foten. Dette konseptet har blitt omfavnet i flere tiår i alle idretter gjennom taping og strapping, men logikken antyder at dette er best oppnådd med en orthotisk enhet som styrer midtarsal og subtalar bevegelse. En mer fleksibel enhet, med en buefylling, gjør at enheten kan være bevegelsesbegrensende når hele foten er på bakken, men fleksibel ved hælkontakt og hælløft. (Figur 3)

Uavhengig av det spesielle materialet som brukes, synes fotortosens evne til å begrense uønsket eller kompenserende bevegelse å føre til reversering av symptomer og forebygging av ytterligere skade. Orthotic modifikasjoner som reduserer skadelige øyeblikk armer og stabilisere uønsket bevegelse produserer mer effektive orthotic enheter.

Paul R. Scherer, DPM, er den umiddelbare fortiden leder av institutt for anvendt biomekanikk Ved Samuel Merritt College I Oakland, CA. Han ER ADMINISTRERENDE DIREKTØR I ProLab Orthotics, lokalisert I Napa, CA.

1. Tria AJ, Palumbo RC, Alicea JA. Konservativ omsorg for patellofemoral smerte. Orthop Clin Nord Er 1992;23(4):545-554.
2. DeHaven KE, Dolan WA, Mayer PJ. Chondromalacia patellae hos idrettsutøvere. Klinisk presentasjon og konservativ ledelse. Am j sport Med 1979; 7 (1): 5-11.
3. Fischer RL. Konservativ behandling av patellofemoral smerte. Orthop Clin Nord Er 1986;17(2):269-272.
4. Eng JJ, Pierrynowski Mr. Evaluering av myke fot orthotics i behandlingen av patellofemoral smerte syndrom. Phys Ther 1993; 73 (2): 62-68.
5. Nawoczenski DA, Kokk TM, Saltzman CL. Effekten av fotortotikk på tredimensjonal kinematikk i beinet og baksidenfot under kjøring. J Orthop Sport Phys Ther 1995; 21 (6): 317-327.
6. McCulloch M, Brunt D, Vander Linden D. Effekten av foten orthotics og gangart hastighet på nedre lem kinematikk og tidsmessige hendelser av holdning. J Orthop Sport Phys Ther 1993;17(1):2-10.
7. Tiberio D. effekten av overdreven subtalar felles pronasjon på patellofemoral mekanikk: en teoretisk modell. J Orthop Sport Phys Ther 1987; 9 (4): 160-165.
8. Mundermann A, Nigg BM, Humble RN, Stefanyshyn DJ. Fot orthotics påvirker nedre ekstremitet kinematikk og kinetikk under kjøring. Clin Biom 2003;18(3) 254-262.
9. Butler RJ, Marchesi S, Royer T, Davis ER. Effekten av en fagspesifikk mengde lateral kile på knemekanikk hos pasienter med medial knærartrose. J Orthop Res 2007;25 (9): 1121-1127.
10. Krefter CM. Påvirkningen av endret nedre ekstremitetskinematikk på patellofemoral felles dysfunksjon: et teoretisk perspektiv. J Orthop Sport Phys Ther 2003;33 (11): 639-646.
11. Heiderscheit BC, Hamill J, Caldwell GE. Påvirkning Av Q-vinkel på nedre ekstremitet kjører kinematikk. J Orthop Sport Phys Ther 2000; 30 (5): 271-278.
12. D ‘ Amico JC. Påvirkningen av fot ortoser på quadriceps vinkelen. J Er Podiatr Med Assoc 1986; 76 (6): 337-340.
13. Rubin R, Menz HB. Bruk av sideveis kilte tilpassede fot ortoser for å redusere smerte forbundet med medial knæledd: en foreløpig undersøkelse. J Er Podiatr Med Assoc 2005; 95 (4): 347-352.
14. Collins N, Crossley K, Beller E, et al. Fot ortoser og fysioterapi i behandling av patellofemoral smerte syndrom: randomisert klinisk studie. Br J Sport Med 2009;43(3):163-168.
15. Vei MC. Effekter av en termoplastisk fotortose på patellofemoral smerte i en kollegial idrettsutøver: en enkeltfagsdesign. J Orthop Sport Phys Ther 1999; 29 (6): 331-338.
16. Johnston LB, Brutto MT. Effekter av fot ortoser på livskvalitet for personer med patellofemoral smerte syndrom. J Orthop Sport Phys Ther 2004;34 (8): 440-448.
17. Pitman D, Jack D. en klinisk undersøkelse for å bestemme effektiviteten av biomekaniske fotortoser som første behandling for patellofemoral smertesyndrom. J Prosthet Orthot. 2000;12(4);110-116.
18. Saxena A, Haddad J. effekten av fotortoser på patellofemoral smertesyndrom. Jeg Er Podiatr Med Assoc 2003; 93 (4): 264-271.
19. Beckett MEG, Massie DL, Bowers KD, Stoll DA. Forekomst av hyperpronasjon i ACL-skadet kne: et klinisk perspektiv. J Athl Tog 1992; 27 (1): 58-62.
20. Woodford-Rogers B, Cyphert L, Denegar CR. Risikofaktorer for fremre korsbåndsskade i videregående skole og høyskoleutøvere. J Athl Tog 1994; 29 (4): 343-346.
21. Loudon JK, Jenkins WL, Loudon KL. Forholdet mellom statisk holdning og ACL skade hos kvinnelige idrettsutøvere. J Orthop Sport Phys Ther 1996; 24 (2): 91-97.
22. Jenkins WL, Raedeke SG, Williams DS 3. Forholdet mellom bruk av foten ortoser og kne ligament skade i kvinnelige kollegiale basketballspillere. J Er Podiatr Med Assoc 2008; 98 (3): 207-211.
23. Brouwer RW, Jakma TS, Vehagen AP, Et al. Bukseseler og ortoser for behandling av slitasjegikt i kneet. Cochrane Databse Syst Rev 2005; (1): CD004020.
24. Prodromos CC, Andriacci TP, Galante JO. Et forhold mellom gang og kliniske endringer etter høy tibial osteotomi. J Bein Felles Surg Am 1985;67(8):1188-1194.
25. Maillefert JF, Hudry C, Baron G, et al. Sideveis forhøyede kilede innleggssåler i behandlingen av medial knærartrose: en prospektiv randomisert kontrollert studie. Artrose Brusk 2001; 9 (8): 738-745.
26. MacLean CL, Davis IS, Hamill J. korte og langsiktige påvirkninger av en tilpasset fotortotisk intervensjon på nedre ekstremitetsdynamikk. Clin J Sport Med 2008; 18 (4): 338-343.
27. Milgrom C, Giladi M, Kashtan M, et al. En prospektiv studie av effekten av en støtabsorberende orthotisk enhet på forekomsten av stressfrakturer i militære rekrutter. Fot Ankel 1985; 6 (2): 101-104.
28. Finestone A, Giladi M, Elad H, et al. Forebygging av stress frakturer ved hjelp av tilpassede biomekaniske sko ortoser. Clin Orthop Relatert Res 1999; (360): 182-190.
29. Brutto MT, Foxworth JL. Rollen av fot ortoser som et inngrep for patellofemoral smerte. J Orthop Sport Phys Ther 2003;33 (11): 661-670.

Tabell 1. Ortotiske Anbefalinger for PFPS

• Nøytral suspensjon støpt
• Halvstiv polypropylen enhet
• Balansert positiv til vinkelrett
• Minimum støpt fyll for å kontrollere forfoten til bakfot bevegelse
• Bakfot innlegg
• 2mm medial skive, spesielt med en everted calcaneus
• et toppdeksel som tilpasser seg pasientens skoutstyr eller atletisk fottøy

Tabell 2. Orthotic Anbefalinger For Mediale Kammer Knesmerter

• Nøytral suspensjon cast
• Halvstiv polypropylen
• Balanse positiv til vinkelrett
• Standard støpt fyll
• Bakfot innlegg
• 12mm hælkopp
• 4 mm sideskive
• Topcover I Samsvar Med Pasientens Sko Og Aktivitet

tabell 3. Orthotic Anbefalinger For Kne Ligament Profylakse

• Nøytral suspensjon støpt
• Halvstiv polypropylen
• Positiv støpt korreksjon balansert til vinkelrett
• Minimum støpt fyll
• EVA ortotisk bue fyll
• 12mm hælkopp
• Flat bakfotstolpe
• Ingen Skrå Bakfotstolpe
• Toppdeksel i samsvar med pasientens sko og aktivitet