Keloider er godartede dermale fibroproliferative neoplasmer som oppstår på steder med kutan skade som følge av unormal sårutvinning. De er preget av overflødig akkumulering av ekstracellulær matrise med fortykkede og uorganiserte kollagenbunter. I motsetning til normalt arrvev, keloider ikke regress og kan strekke seg utover rammen av den opprinnelige såret (1). Selv om keloids eksakte etiologi er dårlig forstått, er det generelt anerkjent at både genetikk og miljøfaktorer bidrar til deres patogenese. Mørkhudede personer med familiær predisposisjon er spesielt utsatt. Vi presenterer her et tilfelle av eruptive keloider forbundet med brystkreft og diskuterer de vanlige vekstfaktorene knyttet til de to.
SAKSRAPPORT
en 81 år Gammel Afroamerikansk mann ble henvist til dermatologi I Mai 2007 for evaluering av eruptive keloidlignende lesjoner på stammen. Hans medisinske historie var bemerkelsesverdig for nyrecellekarsinom i 1988 (behandlet med nefrektomi), kongestiv hjertesvikt, stadium 4 kronisk nyresykdom, og en lang historie med typiske keloider etter mildt traume. Han hadde også en familiehistorie med keloider. Kutan undersøkelse viste en typisk keloid på helixen til venstre øre. Det viste også atypiske sklerotiske hyperpigmenterte plaketter med figurformer på ryggen, bilaterale aksiller, lyske, kjønnsorganer, ben, bryst og mage(Fig. 1A). Ifølge pasientens rapport vokste disse og ble mer pruritiske. Han nektet traumer eller skade på noen av de nye nettstedene. I utgangspunktet differensialdiagnose var stor inkludert mycosis fungoides, sarcoid, og syfilis, men en punch biopsi bekreftet en diagnose av keloider.
pasienten returnerte til klinikken tidlig i 2008 klaget over forstørrede lesjoner og økende kløe ikke svarer til aktuell triamcinolon 0,1%. Han var nå ikke i stand til å heve armene over hodet på grunn av omfattende aksillære keloider. Intralesional triamcinolonbehandling ble administrert, men dette forverret hans tilstand. Pentoksifyllin, hydroksyzin, topikal klobetasol og topikal imiquimod ga ikke tilstrekkelig lindring. Pasienten ble henvist til radiation oncology for evaluering, og han ble presentert Ved University Of California Davis dermatology grand rounds. En malignitetsscreening for å utelukke en paraneoplastisk prosess ble anbefalt. Noen måneder senere presenterte han til beredskapsrommet for et ikke-relatert problem, og en rutinemessig brystrøntgen avslørte en masse i hans høyre bryst. En diagnose av brystkreft ble bekreftet på biopsi. Pasienten gjennomgikk deretter en riktig total mastektomi. Postoperativt bemerket han en umiddelbar løsning på den alvorlige pruritus som hadde vært forbundet med hans keloider. Fire måneder postoperativt ble keloider notert for å dekke det samme området som før, men var nå tynnere (Fig. 1B).
Fig. 1. Forbedring i keloider etter kirurgisk excision av brystkreft. (A) før kirurgi er det mange hypertrofiske plakk med ledningslignende områder og knuter. (B) etter operasjonen plakk forbli, men de er tynnere og ledningen-lignende områder har blitt erstattet med intermitterende små knuter. Piler peker på eksempler på tykke knuter som flatet etter operasjonen.
DISKUSJON
Keloider presenterer en formidabel utfordring da De ofte er ildfaste mot terapi og kan resultere i betydelig psykologisk og fysisk sykelighet. Hvordan keloider form er for tiden ukjent, men unormal uttrykk for vekstfaktorer har blitt karakterisert i keloid vev. I vår pasient mistenker vi at brystkarsinom endret vekstfaktorer og cytokinnivåer, noe som forårsaket en forverring av hans keloidale symptomer. Spesifikt er det rapportert at økt ekspresjon av transformerende vekstfaktor beta (TGF-β), vaskulær endotelial vekstfaktor (VEGF), blodplatederivert vekstfaktor (PDGF) og andre vekstfaktorer er assosiert med brystkreft. Disse samme faktorene kunne i teorien ha fremmet veksten av keloider hos vår pasient som ifølge tidligere medisinsk og familiehistorie var spesielt utsatt for deres utvikling.
tgf-β tilhører en familie av homodimere proteiner som regulerer cellevekst og differensiering. Ved vanlige maligniteter, inkludert endometriekarsinom og brystkreft, kan man finne høye NIVÅER AV tgf-β uttrykk (2, 3). Dalal et al. (4) rapportert at høyt nivå uttrykk FOR TGF-β 1 er korrelert med høyere forekomst av metastase til fjerne steder. Til støtte for denne påstanden, Padua et al. (5) ga bevis for AT TGF-β primerer brystkreft for lungemetastase. SELV om VI ikke målte TGF-β-nivået hos pasienten vår, kan DET ha vært forhøyet sekundært til brystkreft. TGF-β antas generelt å spille en nøkkelrolle i keloiddannelse gjennom sine handlinger som et profibrotisk cytokin. Gjennom uklare signalkaskader regulerer TGF – β ekspresjonen av gener som koder for type i – og VI-kollagener (6). Studier tyder på at keloid-avledede fibroblaster overtrykker ISOFORMENE TGF-β 1 og tgf-β 2 (7). DET er også noen bevis som impliserer EN rolle FOR TGF-β i angiogenese, mediert gjennom økt PRODUKSJON AV VEGF (8).
VEGF er et potent mitogen som induserer dannelse av blodkar i både normalt og malignt vev. Siden keloider er preget av økt blodkartettetthet sammenlignet med normalt dermis eller arrvev, har unormalt VEGF-uttrykk også vært involvert i keloiddannelse (9). VEGF er overuttrykt av brystkreft og bryststromalceller (10); dermed kan økte NIVÅER AV VEGF ha bidratt til forverring av keloider sett hos pasienten vår.
endelig har OVERUTTRYKK AV PDGF-reseptorsignalering vært forbundet med fibrotiske og vaskuloproliferative sykdommer og kreft. Keloid-avledede fibroblaster viser en økning I RESPONS til PGDF, sannsynligvis gjennom oppregulering AV PDGF-α reseptorer (11). PDGF-nivåer er kjent for å være up-regulert av brystkreftceller (12), og en høy SERUM PDGF-konsentrasjon er forbundet med økt risiko for metastase. Det er mulig at vår pasient også hadde unormale NIVÅER AV PDGF eller dets reseptor.
Tidligere, Coppa et al. (13) rapporterte et tilfelle av eruptive keloider i En Afroamerikansk kvinne med endometrisk karsinom. De mistenkte at overgang fra endometrial hyperplasi til karsinom predisponerte pasienten til keloider gjennom endring av cytokinnivåer. Mens pasienten vår allerede hadde en historie med keloider, mistenker vi at endringer i keloidfremmende vekstfaktorer og cytokiner sekundært til brystkarsinom kan ha økt alvorlighetsgraden av keloider. Det sterkeste beviset på dette er at etter reseksjon av svulsten rapporterte pasienten umiddelbar oppløsning av symptomene forbundet med keloidene. En alternativ hypotese, påpekt under gjennomgangsprosessen, er at kreften kan ha indusert en svulstspesifikk immunrespons som kunne ha påvirket veksten av keloider, enten ved kryssgjenkjenning av fibroblastcellene eller gjennom en tilskuer mekanisme (14).
ANERKJENNELSER
EM støttes av karriereutmerkelser fra Howard Hughes Medical Institute og Burroughs Wellcome Fund. Denne undersøkelsen ble utført I Department Of Veteran Affairs Northern California Health Care System.
