Effekt Av Iopansyre På Radioiodinbehandling Av Hypertyreose: Langsiktig Utfall Av En Randomisert Kontrollert Studie

Kontekst: Telepaque antas å raskt forbedre hypertyreose; det kan imidlertid utelukke etterfølgende 131i-terapi, muligens forsinke den i flere måneder.

Mål: Vårt mål var å se hvor tidlige pasienter, laget euthyroid Med Telepaque, kan behandles MED 131I og å sammenligne deres kort-og langsiktige utfall med pasienter behandlet MED 131I, etter å ha gjort dem euthyroid med karbimazol og β-blokkere.

Design: Vi gjennomførte en randomisert kontrollert studie.

Innstilling Og Pasienter: vi studerte 200 hypertyreoide pasienter ved et tertiært omsorgsinstitutt.

Intervensjoner: IA-gruppen fikk Telepaque, 500 mg/d oralt, for 7 d og deretter ingen medisiner for 1 wk etterfulgt AV 131i-behandling hvis radiojodhalsopptaket hadde gjenopprettet. Kontrollgruppen mottok 30-40 mg oral karbimazol daglig til pasientene ble euthyroid etterfulgt av 131I.

Hovedresultat: etter 1 wk Telepaque terapi og 6 wk karbimazol, ble nesten alle pasientene klinisk og biokjemisk euthyroid, og 86 og 94% av pasientene var klare FOR 131I terapi etter henholdsvis 1 og 2 wk Av Telepaque. Kursraten, definert som euthyroid pluss hypothyroid, etter den første dosen PÅ 131I i kontroller og IA-gruppen var henholdsvis 80 og 76,2% (P = 0,54). Trettito prosent blant kontroller og 25% i IA-gruppen ble hypothyroid innen 1 år (P = 0,33); deretter var den årlige frekvensen av hypothyroidisme ca 2% i begge grupper. Etter en gjennomsnittlig oppfølgingstid på 11 år var 58% av pasientene i kontrollgruppen og 51% i IA-gruppen hypothyroid.

Konklusjoner: Telepaque raskt forbedrer hypertyreose uten å risikere den påfølgende radiojodbehandling, og utfallet av radiojodbehandling i denne undergruppe av pasienter er på ingen måte forskjellig sammenlignet med de fremstilt av karbimazol.

RADIOJODBEHANDLING anses som en viktig behandlingsmodalitet i hypertyreose. Hos høyrisikopasienter som eldre tyrotoksiske pasienter med alvorlige tyrotoksiske egenskaper, pasienter med forestående tyreoideastorm og pasienter som lider av tyreokard sykdom, er rask reduksjon av tyreoideahormonnivået ønsket eller til og med nødvendig før radiojod administreres for å unngå sjeldne hendelser som tyreoideastorm i postablasjonsperioden. Konvensjonelt preparat med antithyroid-legemidler som thionamider tar 4-6 wk for å oppnå euthyroid status. Tilsvarende er et alternativ nødvendig når konvensjonell behandling er kontraindisert (f. eks. utvikling av agranulocytose med propylthiouracil eller overfølsomhet overfor tionamider). Evnen til raskt og dypt å gjøre pasienter klinisk og biokjemisk euthyroid gjør orale cholecystografiske midler (OCAs) som iopansyre (Ia) (Telepaque) og ipodat (Oragrafin) et ekstremt attraktivt og uvurderlig verktøy under slike forhold (1-8).

plasmaorganisk jodverdi økes til et betydelig nivå på grunn av frigjøring av en stor mengde jod fra OCAs. Det ble antatt at deres bruk kan utelukke etterfølgende radioiodin (131i) terapi, muligens forsinke den i flere måneder. I en pilotstudie hadde vi tidligere vist at jodkinetikk hos hypertyreoidpasienter er signifikant forskjellig fra euthyroid-individer, og at flertallet av dem er klare TIL 131I-terapi etter bare 1 wk av OCA(5), resultater som ligner det Som shen et al. (6). Begge disse studiene hadde imidlertid et lite antall pasienter, og det var ingen tilgjengelig litteratur om langtidsutfall av pasienter behandlet med radiojod etter OCA som adjuvans. Derfor planla vi en randomisert klinisk studie for å se hvor tidlige pasienter, laget euthyroid med Telepaque, kan behandles MED 131I og å sammenligne deres kort-og langsiktige utfall med pasienter behandlet MED 131I, etter å ha gjort dem euthyroid med karbimazol og / eller β-blokkere.

Pasienter Og Metoder

Prøvestørrelse

i vår erfaring med å behandle mer enn 3000 hypertyreoide pasienter med radiojod over tre tiår, er første dose radiojod suksessrate omtrent 80%. Utvalgsstørrelsen, beregnet ved å bruke formelen for å sammenligne de to proporsjonene med et signifikansnivå (α) på 0,05 og effekt (1-β) på 90%, ble funnet å være 170 (85 i hver arm) for å oppnå målet. En enkel randomiseringsmetode (200 tilfeldige tall ble generert gjennom en tilfeldig talltabell) med skjult ble brukt til å tildele pasientene til to grupper i denne prospektive studien. Fordi den stabile jod frigjøres fra et kontrastmiddel kan redusere radioaktivt jod opptak i skjoldbruskkjertelen (RAIU), noe som kan føre til en lavere suksessrate, selv en 60% suksessrate med den første dosen av radiojod hos pasienter som får Telepaque som en adjuvans, ble antatt å være en klinisk akseptabel avveining for rask kontroll av thyrotoxic funksjoner.

To hundre påfølgende hypertyreoidiske pasienter, som ikke oppfylte eksklusjonskriteriene, ble rekruttert til denne randomiserte kontrollerte studien fra januar 1991 til desember 1996 etter å ha gitt informert skriftlig samtykke. Pasienter med alvorlig Graves ‘ oftalmopati eller tidligere behandling av hypertyreose med radiojod eller kirurgi, de med overfølsomhet overfor jod, gravide og ammende kvinner og pasienter som ikke var villige til å gi informert skriftlig samtykke, ble ekskludert fra studien.

pasientene ble randomisert til to grupper med 100 pasienter i hver arm. 1) kontrollgruppen fikk 131i etter at de ble gjort euthyroid konvensjonelt med et antithyroid legemiddel (karbimazol tabletter, 30-60 mg i to til tre delte doser, avsmalnet til 10-20 mg en gang daglig) med eller uten β (propranolol, en ikke-selektiv β-blokker; 120 mg/d i tre delte doser). 2) IA-gruppen, 100 legemiddelnaive pasienter, som ble tildelt intervensjonsgruppen, ble administrert 500 mg/d Telepaque oralt for 7 d som monoterapi og deretter ingen medisinering for 1 wk etterfulgt AV 131i-behandling hvis RAIU hadde gjenopprettet til baseline.

alle pasientene var klinisk og biokjemisk euthyroid på tidspunktet for radiojodbehandling. Antithyroid behandling ble stoppet 72-96 timer før radiojodbehandling i kontroller og ble aldri gjeninnført gjennom hele studien. På samme Måte Ble Telepaque ikke foreskrevet igjen. Radiojod (150 µ/g tyreoideavev, korrigert for 24-h RAIU) ble administrert etter å ha innhentet informert skriftlig samtykke fra pasientene. Thyroid masse ble estimert ved thyroid scan eller manuell palpasjon.

vurdering etter radiojodbehandling ble gjort med 3-månedlige intervaller det første året og deretter 6-til 12-månedlige inntil pasientene ble hypothyroid. En annen dose radiojod ble gitt til pasienter med vedvarende hypertyreose ved slutten av den 3-månedlige oppfølgingsperioden og ble gjentatt til pasientene ble enten euthyroid eller hypothyroid. Selv om hypothyroidisme ble ansett som endepunktet, ble pasientene ansett kurert når de ble stabilt euthyroid eller utviklet permanent hypothyroidisme. Euthyroidisme ble ansett som stabil når den vedvarte i minst 12 måneder etter det første beviset.

Statistisk analyse

Kvantitative verdier uttrykkes som gjennomsnittlig ± sd. Under univariate analyser ble uparret t-test og χ 2 brukt for å sammenligne henholdsvis kvantitative og kvalitative uavhengige variabler med utfall. Paired t test ble brukt for å se etter noen signifikant endring I RAIU og skjoldbruskfunksjonstester i IA-gruppen mellom ulike tidspunkter. En kaplan-Meier overlevelseskurve ble plottet for å vise euthyroid fraksjonen (pasienter som fortsatt er euthyroid) på ulike tidspunkter i begge grupper, og deretter ble log-rank-testen brukt for å se etter noen signifikant forskjell mellom disse to gruppene. En p-verdi mindre enn 0,05 ble ansett som statistisk signifikant. Statistikkpakkene SAS 8.2 OG SPSS 10.5 ble brukt til de statistiske analysene.

Resultater

Femten pasienter blant kontroller og 16 pasienter fra IA-gruppen gikk tapt til oppfølging (kom ikke til ytterligere evaluering etter første dose PÅ 131I). Derfor ble data analysert for 85 pasienter blant kontroller og 84 pasienter i IA-gruppen. Pasientene ble fulgt opp med gjennomsnittlig varighet på 11 år (8-13 år). Det var ingen signifikant forskjell i kliniske og demografiske profiler for de to gruppene (gitt I Tabell 1). Som forventet ble De fleste pasientene med hypertyreose diagnostisert Med Graves ‘ sykdom. Graves ‘ sykdom ble diagnostisert etter allerede etablerte kriterier (9).

etter 1 wk Telepaque terapi og 6 wk karbimazol ble nesten alle pasienter klinisk og biokjemisk euthyroid. SELV OM RAIU ble sterkt redusert ved Slutten Av Telepaque-behandlingen, ble DEN raskt gjenopprettet, og innen 2 uker var nesten alle pasientene klare til radiojodbehandling (Tabell 2). Detaljer om radiojodbehandling og utfall er gitt I Tabell 1. Kursraten (euthyroid pluss hypothyroid) etter den første dosen PÅ 131I i kontroller og IA-gruppen var henholdsvis 80 og 76,2% (P = 0,54). Etter en gjennomsnittlig oppfølgingstid på 11 år var 49 og 51% av pasientene i IA-gruppen og 42 og 58% av kontrollene henholdsvis euthyroid og hypothyroid (P = 0,39). Trettito prosent av pasientene blant kontroller og 25% i IA-gruppen ble hypothyroid innen 1 år; deretter var den årlige frekvensen av hypothyroidisme ca 2% i begge grupper. Figur 2 viser kaplan-Meier overlevelseskurven som viser euthyroid fraksjon (pasienter som gjenstår euthyroid) på ulike tidspunkter i begge grupper. Log-rank-testen viste at det ikke var noen signifikant forskjell (P = 0.40) i euthyroid andelen mellom de to gruppene på ulike tidspunkter.

Diskusjon

OCAs handle ved å endre thyroid hormon metabolisme på flere måter, nemlig hemming av type i, II, OG III deiodinases, konkurransedyktig hemming Av T3 binding til den kjernefysiske reseptoren, blokkering av thyroid hormon sekresjon, ved å fortrenge T4 og T3 fra deres proteinbindingssteder, og redusere omdannelsen Av T4 Til T3 (10-15). De kan oppnå rask reduksjon av skjoldbruskhormonnivåer og euthyroid status i tilfeller av tyrotoksikose. Selv om serum T3 nivåer kan redusere opp til 77% så tidlig som 12 h og kan bli normal i 1-5 d, serum T4 nivåer reduseres gradvis og mer beskjedent, ca 20% i den første 24 h med nadir reduksjon i 1-2 wk (4-8). På samme måte ble alle våre pasienter euthyroid etter bare 1 wk Telepaque terapi. T3-og T4-verdiene nådde et nadir ved slutten Av Telepaque-behandlingen (P = 0,001) og viste deretter en liten økning (statistisk ikke signifikant).

med oca-metabolisme frigjøres store mengder uorganisk jod i sirkulasjonen, reflektert av økt serum total og uorganisk jodinnhold og ved økt urinjodutskillelse. Dette hadde vært grunnlaget for antagelsen om at ingen radiojodbehandling er mulig dersom pasienter forbehandles Med OCAs. Videre hevder noen forfattere at Bruk Av OCAs i hypertyreose muligens kan forverre de tyrotoksiske egenskapene og / eller utvikle motstand mot mer konvensjonell terapi (16, 17). Imidlertid viste vår studie at selv om gjennomsnittlig urinjodverdi økte fra 6.6 ± 2.9 µg/dl (ved baseline) for å 1650 ± 237 µg/dl (på slutten av Telepaque behandling) og var svært høy (1100 ± 212 µg/dl i 1 uke etterpå) i IA-gruppen, RAIU ble tatt i 86 og 94% av pasientene i løpet av 1 og 2 vk, henholdsvis (mean urin jod verdi blant kontrollene var 6.9 ± 3.3 µg/dl). Videre forløp og utfall hos disse pasientene var også lik de som ble behandlet med radiojod etter å ha gjort dem euthyroid med karbimazol. Gjennomsnittlig første dose og gjennomsnittlig kumulativ dose av radiojod administrert i begge pasientgruppene var statistisk ikke forskjellige fra hverandre. Videre var det ingen statistisk signifikant forskjell i utfallet av radiojodbehandling; det være seg utfallet av en enkeltdose radiojodbehandling, det endelige utfallet ved slutten av studien eller hypothyroid rate. Fordi disse pasientene har blitt fulgt opp i tilstrekkelig lang tid, kan det med rimelighet konkluderes med at forbehandling med Telepaque ikke endrer sykdommens biologiske karakteristikk og oppførsel og det langsiktige kliniske utfallet av radiojodbehandling.

selv om ulike bivirkninger av OCA-behandling som utslett, trombocytopeni, hodepine, kvalme, oppkast, diare, dysuri, urikosuri og nyreinsuffisiens er rapportert (18-20), opplevde vi ingen av disse alvorlige bivirkningene unntatt klager på mild kvalme og oppkast hos noen få pasienter. Årsakene var sannsynligvis bruk Av en lav dose Telepaque (kun 500 mg per dag) og for kort varighet (for bare 1 wk).

oppsummert konkluderer Vi med At Telepaque kan brukes til rask kontroll av hypertyreose uten noen signifikante bivirkninger eller fare for den påfølgende radiojodbehandling, og det langsiktige utfallet av radiojodbehandling i denne undergruppen av pasienter er på ingen måte forskjellig sammenlignet med kontroller utarbeidet av konvensjonelle metoder.

Forkortelser:

• IA,

  Iopansyre;

• OCA,

  oral cholecystographic agent;

• RAIU,

  radioaktivt jodopptak i skjoldbruskkjertelen.