er det nødvendig å utføre en biopsi i erosiv esophagitt?
Ce Pope II (Seattle)
Endoskopisk biopsi kan gi ekstra informasjon til det som er oppnådd visuelt gjennom endoskopet. Vev fjernet tjener som en permanent oversikt over tilstanden til
slimhinnen. Biopsiprøver kan undersøkes på fritiden, og av ulike observatører. Risikoen for pasienten av endoskopisk biopsi med standard tang er svært liten; blødning etter biopsi er svært uvanlig med mindre blodplater eller koagulasjonsfaktorer er markert deprimert. Å skaffe biopsier forlenger prosedyren og kostnaden for engangs tang( eller behandling av gjenbrukbare tang), og kostnaden for behandling og tolkning av biopsiene er ikke ubetydelig. Dette siste faktum gjør det viktig å være sikker på at informasjonen innhentet av endoskopisk biopsi er nødvendig.
når spørsmålet om endoskopisk biopsi er nødvendig i erosiv esophagitt er hevet, vil mange svare bekreftende. Tross alt er det ikke god medisinsk praksis å dokumentere observasjoner (selv de som er gjort gjennom endoskopet) med objektivt bevis på hva som ble sett? Forfatteren vil gjerne presentere synspunktet om at biopsi bare er nødvendig i noen begrensede omstendigheter; at biopsi i vanlig tilfelle av erosiv esophagitt er sløsing med tid og penger.
en stor del av min mening er basert på ideen om diskriminering i diagnose . Det vil si, hvis man vet hva tilstanden er med en form for test, så er det overflødig å få andre tester for å bekrefte en diagnose som allerede er etablert. Hva vil være den vanligste årsaken til erosiv esophagitt? Klart, reflukssykdom vil være, langt og borte, den vanligste årsaken. Hva er endoskopiske egenskaper av gastroøsofageal refluks (GER) sykdom? De fleste myndigheter er enige om at erytem eller frihet er for uspesifikk, og underlagt for mye observatørvariasjon . Mer spesifikk for reflukssykdom er langsgående erosjoner som vanligvis ligger på toppen av esophageal folder. Ofte er de hvite erosjonene omgitt av en kant av erytem. Biopsi av en slik lesjon vil jevnt avsløre polymorfonukleære leukocytter som infiltrerer lamina propria, samt en økning i basalcellelaget og forlengelse av dermal papilla .
når erosjonene ble mer sammenflytende, som det er funnet i mer alvorlig reflukssykdom, blir endoskopisk utseende mindre diagnostisk og sjansen for at biopsi kan være nyttig stiger. Hvis endoskopisk utseende viser en konfluent gruppe av erosjoner og eksudat i den nedre rørformede spiserøret, ofte med en uklar Eller fraværende z-linje, er reflukssykdom fortsatt den beste muligheten, spesielt hvis dette utseendet er forbundet med en hiatus brokk som anerkjent endoskopisk. En patulous G-E veikryss som gapes åpne øker sannsynligheten for reflux skade. Hvis gastroøsofagealforbindelsen ses nedenfra ved retroflexing av instrumentet, finnes fravær av en ventillignende struktur hos mange pasienter med alvorlig refluks. (Se side 126).
hvis imidlertid det samme endoskopiske utseendet ses i midten av rørformet spiserør, er biopsi sannsynligvis berettiget. Prøver bør tas ikke bare av de eroderte områdene, men også distalt fra den intakte slimhinnesonen under inflammasjonsområdet, da dette vanligvis vil bli funnet å vise columnar (Barretts) epitel. I dette tilfellet skal biopsi brukes ikke bare for å dokumentere forekomsten av erosjoner og betennelser, men også for å bekrefte forekomsten av kolonne-eller metaplastisk epitel. Kunnskap om tilstedeværelsen av denne typen epitel vil sette i gang andre spørsmål om evaluering og terapi dekket andre steder i denne boken.
pasientens kliniske historie kan være til stor hjelp for å avgjøre om biopsi skal være en erosiv lesjon av esophageal mucosa. Hvis pasienten har vært
tar visse piller (tetracykliner, kinidin, kaliumklorid), og deretter utvikler plutselig odynofagi, vil endoskopi vanligvis vise et erodert område i midten av spiserøret . Igjen er det nødvendig å spørre om biopsi er berettiget, da det bare vil vise uspesifikk betennelse og ikke legge til den kliniske diagnosen av pilløsofagitt. Faktisk er historien så spesifikk at selv endoskopi kanskje ikke er nødvendig, da diagnosen kan være fast etablert på klinisk grunnlag.
Er det andre forhold som kan etterligne øsofagitt fra GER? Et interessant papir foreslo at candidal esophagitt (selv i den nonimmunokompromitterte verten) kan presentere med et konfluent erodert utseende, noe som kan være vanskelig å skille fra alvorlig GER-skade . Tilstedeværelsen av hyphae i biopsien (best sett på sølv eller PAS-flekk) bekrefter diagnosen og krever endring i terapeutisk ledelse. Det virker sannsynlig at noen slike tilfeller blir savnet selv når biopsiert, da sopporganismer er vanskelige å gjenkjenne på vanlige hematoksylin og eosin (H og E) flekker.
Erosiv esophagitt i den immunkompromitterte verten er en situasjon der biopsi kan være svært nyttig . Involvering av slimhinnen med herpes simplex virus (HSV) eller cytomegalovirus (CMV) kan produsere ikke bare vesikler og sår, men konfluent øsofagitt også. Ved bruk av undertrykkende medier som acyklovir og gancyklovir blir slike infeksjoner mindre vanlige. Men i den ubehandlede verten er de fortsatt oppstått. Hos benmargpasienter er presentasjonen ofte atypisk med pasienten som klager over kvalme og oppkast i stedet for den mer vanlige kliniske manifestasjonen av esophageal betennelse som odynofagi eller dysfagi . Biopsier bør tas ikke bare fra sidene av lesjonene (for herpesvirus), men dypt ved foten av erosjonene for å prøve CMV. Kultur og immunostaining av biopsiene vil vise de virale lesjonene oftere enn standard histologiske endringer, som nukleare og cytoplasmatiske inneslutninger.
en situasjon der endoskopisk biopsi vil bli indikert ved erosiv esophagitt, er under undersøkelser som involverer ny medisinbehandling eller resultatene av antirefluksoperasjon. I denne spesielle situasjonen er behovet for biopsi ikke å sortere ut den enkelte kliniske situasjonen, men heller å dokumentere resultatene av en klinisk studie. Evnen til å overføre kodede biopsier til flere forskjellige etterforskere under en slik studie tillater en grad av objektivitet som er vanskelig å nå med endoskopi alene.
Det er andre situasjoner der rollen som biopsi av erosive lesjoner i esophageal mucosa er mindre veldefinert. Skader på slimhinnen ved strålebehandling eller kjemoterapi kan vise karakteristiske endringer på biopsi, men den kliniske situasjonen vil fortsatt være den mest nyttige diagnostiske hjelpen.
tilbyr biopsi av erosiv esophagitt, når behandling ikke har forårsaket lesjonene å regress, noe? Muligens, selv om selv med biopsi resultater den vanlige kliniske responsen vil være å øke syre peptisk terapi (bytte til en protonpumpehemmer hvis H2-blokkerende midler hadde vært den tidligere behandlingsformen). Bare ved svikt av sistnevnte type terapi ville det være verdt å sjekke om et uventet sopp – eller viruspatogen.
for å oppsummere, ser det ut til at rutinemessig biopsi i erosiv esophagitt ikke synes å være en verdig strategi, da det øker tid og kostnad for prosedyren uten å øke diagnostisk utbytte. Unntak fra denne strategien vil være i
immunkompromittert vert eller når erosiv esophagitt ligger i et atypisk sted. Hvis biopsi brukes hos pasienten mistenkt for viral eller sopp invasjon, bør spesielle flekker og kulturer utføres.
1 Edwards DAW. Flytdiagrammer, diagnostiske nøkler og algoritmer i diagnosen dysfagi. Scot Med J 1970;15:378-385.
2. Edwards DAW. Diskriminerende informasjon i diagnose. Proc R Soc Med 1971: 64: 676-677.
3. Geisinger KR, Wu wc. Endoskopi og biopsi i gastroøsofageal reflukssykdom. I: Castell DO, Wu WC, Ott DJ (eds) Patogenese, Diagnose, Terapi. New York: Futura Publishing Co, 1985:149-166
4. Ismail-Beigi F, Horton PF, Pave CE II. Histologiske konsekvenser av gastroøsofageal refluks hos mennesker. Gastroenterologi 1970:58:163-174.
5. Behar J, Sheahan DC. Histologiske abnormiteter i refluksøsofagitt. Arch Pathol Lab Med 1975:99:387-391.
6. Frierson HF. Histologi ved diagnose av refluksøsofagitt. Gastroenterol Clin Nord Er 1990:19:631-644.
7. Eng J, Sabanathan S. legemiddelindusert øsofagitt. Am J Gastroenterol 1991; 86:1127-1133.
8. Kodsi VÆRE, Wickremesinghe PC, Kozinn PJ, Iswara K, Goldberg PK. Candida øsofagitt. Gastroenterologi 1976:71:715-
9. McDonald GB. Esophageal sykdommer forårsaket av infeksjoner, systemisk sykdom, medisiner og traumer i gastrointestinal sykdom. I: Sleisenger MH, Fordtran JS (eds) Patofysiologi/Diagnose/Ledelse. Philadelphia: W. B Saunders, 1993: 427-477.
10. Spencer GD, Hackman RC, McDonald CB, Amos DE, Cunningham BA, Meyers JD, Thomas ED. En prospektiv studie av uforklarlig kvalme og oppkast etter marg transplantasjon. Transplantasjon 1986: 42: 602-606.
