… una dislocación posterior generalmente no es la lesión inicial más común en pacientes que presentan inestabilidad posterior recurrente. 25,26 Los casos más raros de inestabilidad posterior son los que son atraumáticos, y este tipo de lesión está predispuesta en pacientes con laxitud ligamentosa generalizada. Poco a poco, se desarrollará dolor y una sensación de inestabilidad en estos pacientes. Los síntomas solo pueden estar presentes inicialmente en actividades de mayor demanda o en posiciones provocativas; sin embargo, la progresión de los síntomas puede provocar inestabilidad al realizar actividades de la vida diaria. Otras causas de inestabilidad posterior incluyen retroversión glenoidea o humeral excesiva, hipoplasia glenoide28, 41, 28, 37, 38 y pérdida de contención condrolabral. 33 Sin embargo, actualmente no se sabe si los cambios óseos glenoideos, como la retroversión, preceden al desarrollo de inestabilidad posterior o si la inestabilidad misma causa cambios óseos. La queja más común en un paciente con inestabilidad posterior del hombro es dolor generalizado en el hombro o dolor profundo en la parte posterior del hombro. 25,43,54 El dolor a menudo se acompaña de una disminución del rendimiento deportivo y / o pérdida de fuerza. 9,30,57,66 Específicamente, los pacientes pueden describir una capacidad reducida de press de banca, una incapacidad para hacer el mismo número de flexiones y una disminución general del rendimiento deportivo. Debido a que la queja clásica es el dolor y la reducción de actividades, un paciente con inestabilidad posterior del hombro a menudo puede confundirse con un pinzamiento en la salida, problemas con el bíceps o diagnósticos miofasciales. En el paciente joven (generalmente de \ 30 años de edad) con múltiples quejas vagas del hombro y un historial deportivo para apoyar la lesión potencial, corresponde al médico descartar la inestabilidad posterior del hombro hasta que se demuestre lo contrario. Los pacientes con inestabilidad posterior del hombro también pueden describir la capacidad de subluxar» voluntariamente » sus articulaciones glenohumerales posteriormente. Se han descrito dos tipos de inestabilidad glenohumeral voluntaria: posicional voluntaria y muscular voluntaria. 43 Común en la inestabilidad posterior recurrente, la inestabilidad posicional voluntaria se define por subluxación en una posición provocativa (flexión y rotación interna). Los pacientes que puedan reproducir su inestabilidad posicionalmente (flexión y rotación interna) no deben ser excluidos del tratamiento quirúrgico. 16 Además, estos pacientes no deben asociarse con aquellos que pueden clasificarse como pacientes con inestabilidad voluntaria voluntaria, como en un paciente con inestabilidad multidireccional. La razón es que se cree que este fenómeno es un evento aprendido, y que a los pacientes que demuestran inestabilidad posterior posicional en realidad no les gusta su capacidad de subluxar la articulación en una dirección posteroinferior. En contraste, la inestabilidad muscular voluntaria (o habitual) ocurre con el brazo en una posición aducida (no dependiente de la posición) y es más indicativa de laxitud ligamentosa o un desequilibrio muscular subyacente, y no una verdadera inestabilidad posterior. Los pacientes con inestabilidad muscular voluntaria no suelen ser buenos candidatos para el tratamiento quirúrgico, ya que no representan el verdadero espectro de inestabilidad posterior recurrente. Un examen físico completo es esencial en pacientes con sospecha de inestabilidad posterior del hombro, especialmente porque muchos pacientes solo describen síntomas vagos que no son específicos para la inestabilidad posterior del hombro. Se deben examinar ambos hombros y se debe anotar cualquier dislocación obvia, asimetría, movimiento anormal, atrofia muscular, hinchazón y movimiento y rastreo escapular. La clave para el diagnóstico es provocar síntomas de inestabilidad posterior en la clínica, que se pueden confirmar más tarde durante un examen de traducción bajo anestesia. 12 Durante el examen, es común la sensibilidad a la palpación en la línea de la articulación glenohumeral posterior. 43 Con respecto al rango de movimiento, mientras que a veces se observa un aumento de la rotación externa y una pérdida leve de la rotación interna en pacientes con inestabilidad posterior, la prueba del rango de movimiento en estos pacientes es generalmente normal y simétrica. 15 Por el contrario, la aprehensión subjetiva en la inestabilidad posterior es poco común, excepto cuando se realizan ciertas maniobras provocativas de prueba de traducción posteroinferior como se describe a continuación. 60 Para determinar el grado y la dirección de la inestabilidad, se pueden realizar ciertas maniobras provocativas. La prueba de tirón, 6 la prueba de Kim, 34 la prueba de esfuerzo posterior, 52 y la prueba de carga y desplazamiento 17 son exámenes comunes para la inestabilidad posterior. La prueba de tirón se realiza mientras el examinador se para junto al hombro afectado, agarra el codo con una mano y la clavícula distal y la columna escapular con la otra. Después de colocar el brazo en una posición flexionada y girada interna, el codo flexionado se empuja hacia atrás mientras que la cintura escapular se empuja hacia adelante. La prueba es positiva cuando se produce un tirón repentino asociado con dolor a medida que la cabeza humeral subluxada se reubica en la fosa glenoidea (Figura 3). Otra prueba útil para la inestabilidad posterior recurrente es la prueba de Kim, que se realiza con el paciente sentado y el brazo en 90 ° de abducción. Para realizar esta prueba, el médico agarra el codo del paciente con una mano, mientras que con la otra mano agarra el aspecto lateral del brazo proximal del paciente, aplicando una fuerza de carga axial. Al elevar el brazo del paciente a 45 °, el médico aplica una fuerza hacia abajo y posterior a la parte superior del brazo. Un inicio repentino de dolor significa una prueba positiva. 34 Se ha demostrado que una combinación de una prueba de Kim positiva y una prueba de tirón tiene una sensibilidad del 97% para la inestabilidad posterior (Figura 4). La prueba de esfuerzo posterior también se realiza con el paciente sentado. Mientras estabiliza el borde medial de la escápula, el examinador usa su mano libre para aplicar una fuerza posterior al brazo mientras se sostiene en una posición de 90 ° flexionada hacia adelante, aducida e internamente girada. Una prueba positiva ocurre con subluxación o dislocación con reproducción del dolor o aprehensión del paciente. La prueba de carga y desplazamiento se puede realizar con el paciente en posición supina y con el brazo sintomático en aproximadamente 20 ° de flexión hacia adelante y abducción. La cabeza humeral se carga mientras se aplican esfuerzos anteriores y posteriores. La dirección y la cantidad de traducción se pueden clasificar. La traslación inferior excesiva del húmero en el glenoide a menudo se asocia con subluxación posterior 23,25 y puede indicar inestabilidad bidireccional o multidireccional si la prueba del surco inferior reproduce los síntomas del paciente. La prueba del surco se realiza con el paciente sentado y el brazo a un lado en una posición neutral. El médico agarra el codo o la muñeca del paciente y aplica tracción hacia abajo mientras observa el hombro en busca de un surco (depresión) lateral o inferior al acromión. Si está presente, este surco puede sugerir inestabilidad glenohumeral inferior. 1-3, 25 Las radiografías simples en inestabilidad posterior son típicamente normales, aunque la radiografía axilar debe inspeccionarse para detectar cambios en la versión ósea, especialmente un aumento en la versión posterior. Ocasionalmente, se puede observar una lesión inversa de Hill-Sachs, lo que sería indicativo de un evento de inestabilidad posterior previo. Las radiografías axilares proporcionan la mayor información con respecto al diagnóstico de dislocación o subluxación posterior, incluida la dirección y el grado de desubicación de la cabeza humeral en relación con la glenoidea, la presencia y el tamaño de las fracturas de compresión de la cabeza humeral y los defectos del borde glenoideo posterior y el potencial asociado de aumento de la retroversión glenoidea. La tomografía computarizada es útil en la visualización de las estructuras óseas y se puede utilizar para evaluar la hipoplasia glenoidea, la pérdida ósea glenoidea y/o la retroversión glenoidea (Figura 5). Las imágenes por resonancia magnética y la artrografía por resonancia magnética (ARM) proporcionan visualización del labrum y la cápsula posterior, así como de los componentes capsulolabrales inferior y posterior, el ancla del bíceps, el manguito rotador y el intervalo rotador, que se pueden utilizar para ayudar en el diagnóstico y la planificación del tratamiento quirúrgico (Figura 6). Al igual que en la inestabilidad anterior, la inestabilidad posterior puede estar asociada con una lesión en la inserción capsular en el húmero (una avulsión humeral posterior de la …
