… en bakre förskjutning är vanligtvis inte den vanligaste initiala skadan hos patienter som uppvisar återkommande bakre instabilitet. 25,26 de sällsynta fallen av bakre instabilitet är de som är atraumatiska, och denna typ av skada är predisponerad hos patienter med generaliserad ligamentisk slapphet. Gradvis kommer smärta och en känsla av instabilitet att utvecklas hos dessa patienter. Symtom kan endast initialt vara närvarande i aktiviteter med högre efterfrågan eller provocerande positioner; emellertid kan pro-gression av symtom leda till instabilitet när du utför aktiviteter i det dagliga livet. Andra orsaker till bakre instabilitet inkluderar överdriven glenoid eller humeral retroversion, 28,41 glenoid hypoplasi, 28,37,38 och förlust av kondrolabral inneslutning. 33 Det är emellertid för närvarande inte känt om glenoid benförändringar, såsom retroversion, föregår utvecklingen av bakre instabilitet eller om instabilitet i sig orsakar benförändringar. Det vanligaste klagomålet hos en patient med bakre axelinstabilitet är generaliserad axelsmärta eller smärta djupt i den bakre delen av axeln. 25,43,54 smärtan åtföljs ofta av minskad atletisk prestanda och/eller förlust av styrka. 9,30,57,66 specifikt kan patienter beskriva en minskad bänkpress kapacitet, en oförmåga att göra samma antal push-ups och en övergripande minskad atletisk prestanda. Eftersom det klassiska klagomålet är smärta och minskning av aktiviteter, kan en patient med bakre axelinstabilitet ofta förväxlas med utloppspåverkan, bicepsproblem eller myofasciala diagnoser. I den unga patienten (i allmänhet \ 30 år) med flera vaga axelklappar och en idrottshistoria för att stödja den potentiella skadan, åligger det läkaren att utesluta bakre axelinstabilitet tills det bevisats annars. Patienter med bakre axelinstabilitet kan också beskriva en förmåga att” frivilligt ” subluxera sina glenohumerala leder bakåt. Två typer av frivillig glenohumeral instabilitet har beskrivits: frivillig positionell och frivillig muskulös. 43 vanligt vid återkommande bakre instabilitet definieras frivillig positionell instabilitet genom subluxation i en provocerande position (flexion och inre rotation). Patienter som kan positionellt (flexion och inre rotation) reproducera sin instabilitet bör inte uteslutas från kirurgisk behandling. 16 vidare bör dessa patienter inte associeras med dem som kan klassificeras som frivilliga avsiktlig instabilitet, som i en multidirektionell instabilitetspatient. Anledningen är att denna Phe – nomenon tros vara en lärd händelse, och att patienter som visar positionell bakre instabilitet faktiskt inte gillar deras förmåga att subluxera leden i en posteroinferior riktning. Däremot uppstår frivillig muskulär (eller vanlig) instabilitet med armen i en adducerad (nonposi – tional-beroende) position och är mer indikativ för ligamentisk slapphet eller en underliggande muskulär obalans, och inte sann bakre instabilitet. Patienter med frivillig muskulär instabilitet är vanligtvis inte bra kandidater för kirurgisk behandling, eftersom de inte representerar det sanna spektrumet av återkommande bakre instabilitet. 43 en grundlig fysisk undersökning är nödvändig hos patienter med misstänkt bakre instabilitet i axeln, särskilt eftersom många patienter bara beskriver vaga symtom som inte är specifika för bakre axelinstabilitet. Båda axlarna bör undersökas och eventuell uppenbar dislokation, asymmetri, onormal rörelse, muskelatrofi, svullnad och scapular winging och spårning bör noteras. Nyckeln till diagnos är att framkalla symtom på bakre instabilitet i kliniken, vilket kan bekräftas senare under en översättningsundersökning under anestesi. 12 under undersökningen är ömhet mot palpation vid den bakre glenohumerala ledlinjen vanlig. 43 när det gäller rörelseomfång, medan en ökning av yttre rotation och mild förlust av inre rotation ibland ses hos patienter med bakre instabilitet, är rörelsetestning hos dessa patienter oftast normal och symmetrisk. 15 omvänt är subjektiv oro i bakre instabilitet ovanlig, utom när man utför vissa provokativa översättningstestmanövrer som beskrivs nedan. 60 för att bestämma graden och riktningen av instabilitet kan vissa provocerande manövrer utföras. Jerk-testet, 6 Kim-testet, 34 det bakre stresstestet, 52 och last-och skifttestet 17 är alla vanliga undersökningar för bakre instabilitet. Jerk-testet utförs medan undersökaren står bredvid den drabbade axeln, griper armbågen i ena handen och den distala nyckelbenet och scapular ryggraden i den andra. Efter att ha placerat armen i ett böjt och inre roterat läge skjuts den böjda armbågen bakåt medan axelbandet skjuts framåt. Testet är positivt när en plötslig ryck i samband med smärta uppstår när det subluxerade humeralhuvudet flyttar in i glenoid fossa (Figur 3). Ett annat användbart test för återkommande posterior instabilitet är Kim-testet, som utförs med patienten sittande och armen i 90 ml bortförande. För att utföra detta test griper läkaren patientens armbåge med ena handen, medan läkaren med sin andra hand griper den laterala aspekten av patientens proximala arm och applicerar en axiell belastningskraft. Medan patientens arm lyfts upp till 45 msk, applicerar läkaren en nedåtgående och bakre kraft på överarmen. En plötslig smärta innebär ett positivt test. 34 en kombination av ett positivt Kim-test och jerk-test har visat sig ha 97% känslighet för bakre instabilitet (Figur 4). 34 det bakre stresstestet utförs också med patienten i sittande läge. Medan stabilisering av den mediala gränsen av skulderbladet, examinator använder sin fria hand för att tillämpa en bakre kraft till armen medan den hålls i en 90 kg framåtböjd, adducted, och internt roterad position. Ett positivt test sker med subluxation eller dislokation med reproduktion av patientens smärta eller oro. Belastnings-och skifttestet kan utföras med patienten liggande och med den symptomatiska armen i cirka 20 kcal framåtböjning och bortförande. Humerhuvudet laddas sedan medan främre och bakre spänningar appliceras. Riktningen och mängden översättning kan sedan graderas. Överdriven underlägsen översättning av humerus på glenoid är ofta associerad med posterior subluxation 23,25 och kan indikera dubbelriktad eller multidirektionell instabilitet om inferior sulcus-testet reproducerar patientens symtom. Sulcus-testet utförs med patienten sittande och armen vid sidan i ett neutralt läge. Läkaren griper patientens armbåge eller handled och applicerar nedåtgående dragkraft medan han observerar axeln för en sulcus (depression) lateral eller sämre än akromionen. Om närvarande kan denna sulcus föreslå sämre glenohumeral instabilitet. 1-3, 25 Vanliga röntgenbilder i bakre instabilitet är vanligtvis normala, även om axillär röntgenbild bör inspekteras för förändringar i osseös version, särskilt en ökning av bakre version. Ibland kan en omvänd Hill-Sachs-lesion ses, vilket skulle vara ett tecken på en tidigare bakre instabilitetshändelse. Axillära röntgenbilder ger mest information när det gäller att diagnostisera posterior dislokation eller subluxation, inklusive riktningen och graden av dis – placering av humeralhuvudet i förhållande till glenoid, närvaron och storleken på humeralhuvudkompressionsbrottningar, och bakre glenoidfälgdefekter och tillhörande potential för ökad glenoid retroversion. Datortomografi är användbar vid visualisering av benstrukturerna och kan användas för att utvärdera glenoid hypoplasi, glenoid benförlust och/eller glenoid retroversion (Figur 5). Magnetic resonance imaging och magnetic resonance arthrography (mra) ger visualisering av posterior labrum och kapsel samt de underlägsna och bakre capsulolabralkomponenterna, bicepsankaren, rotatorkuffen och rotatorintervallet, som kan användas för att hjälpa till vid diagnos och planering för kirurgisk behandling (Figur 6). Som i främre instabilitet kan bakre instabilitet vara associerad med skada på kapselinsättningen på humerus (en bakre humeral avulsion av …
