Flucloxacillin er mye brukt i samfunnet praksis for behandling av både mindre og mer alvorlige hud og bløtvev infeksjoner. Det anbefales Av ‘Antibiotika Retningslinjer’ for disse indikasjonene1 og hvert år er mer enn en million resepter subsidiert Av Pharmaceutical Benefits Scheme (Pbs). I mange henseender er flucloxacillin et verdifullt og passende stoff for hud-og bløtvevsinfeksjoner. Den har et smalt spekter av aktivitet ideelt egnet til å dekke samfunnet ervervet Grampositive patogener, hovedsakelig Staphylococcus aureus og Streptococcus pyogenes. Bivirkninger er relativt få, med øvre gastrointestinal intoleranse og utslett er de vanligste.2
men i 1989 ble det rapportert en sammenheng med en langvarig, ofte alvorlig og svekkende kolestatisk hepatitt.3 dette ble snart etterfulgt av andre rapporter I Den Australske medisinske litteraturen5 og en rask økning i bevisstheten om denne bivirkningen. I August 1994 hadde det vært rapportert 310 tilfeller til Adrac, inkludert 17 dødsfall, hvorav 9 av disse synes å være utelukkende knyttet til denne reaksjonen.6 insidensen av denne kolestatiske reaksjonen er estimert til å være fra 1 av 12 000 til 1 av 100 000. Nylige svenske estimater setter prisen på 1 per 10 000-30 000 resepter. Pasienter over 55 år og de som tar stoffet i mer enn 14 dager har økt risiko.
gitt at reaksjonen kan være livstruende, har myndighetene følt seg forpliktet til å handle. Først ble en advarsel plassert under noteringen av flucloxacillin I Pbs-Tidsplanen, men reseptene klarte ikke å avta. I August 1994 ble flucloxacillin en begrenset fordel for alvorlige stafylokokkinfeksjoner, og et spesielt notat ble plassert på Forsiden av Tidsplanen. Alvorlig vurdering blir for tiden gitt til å notere flucloxacillin som’ autoritet bare ‘ hvis disse restriksjonene ikke reduserer bruken. Samlet sett minner historien om sammenhengen mellom kloramfenikol og aplastisk anemi, hvor en relativt uvanlig (1 av 20 000-40 000), idiosynkratisk, men potensielt livstruende reaksjon har ført til at stoffet forsvinner fra generell bruk. Kloramfenikol er nå i stor grad begrenset til behandling av bakteriell meningitt (bortsett fra den populære utvortes bruk i konjunktivitt).
spørsmålet oppstår nå, hva kan brukes i stedet for flucloxacillin for enkle hud-og bløtvevsinfeksjoner i samfunnspraksis? En rekke alternativer presentere seg selv, selv om det er potensielle problemer med dem alle.
Cephalexin, et oralt cefalosporin,7 inkluderer s. aureus og s. pyogenes i sitt spektrum, men har et bredere spektrum enn flucloxacillin på grunn av aktivitet mot vanlige Gramnegative bakterier. Dermed vil bruken av Disse Grampositive patogenene sannsynligvis legge til unødvendig selektivt trykk på tarmfloraen og øke resistensnivåene i Disse Gramnegative bakteriene. Det er mindre sikkerhet i enkelte klinikeres sinn om dets effekt som et antistapylokokkmiddel, selv om det anbefales og brukes mye som erstatning for flukloksacillin hos pasienter med penicillinoverfølsomhet (med mindre pasienten har hatt en akselerert reaksjon, i så fall er alle cefalosporiner kontraindisert). Cephalexin er billigere enn flucloxacillin.
Cefaclor kan også brukes, men Da Det har et bredere spekter enn cephalexin,7 er Det sannsynligvis best reservert for luftveisinfeksjoner.
Makrolider som erytromycin, og kanskje roxitromycin, kan også vurderes. Imidlertid er erytromycinresistente stammer Av s. aureus nå vanlige (28%) og oppstår i s. pyogenes (4,9%).8 Økt bruk for hud-og bløtvevsinfeksjoner vil sannsynligvis forverre dette problemet.
Clindamycin er et velprøvd stoff for stafylokokker og streptokokkinfeksjoner. Det har imidlertid vært sterkt assosiert med antibiotikaassosiert diare og pseudomembranøs kolitt, med en estimert forekomst på 1%.9 den sistnevnte komplikasjonen kan være plagsom og noen ganger livstruende; derfor har clindamycin blitt henvist til andre eller tredje linje behandling av mer alvorlige infeksjoner. I tillegg er det pågående bekymringer om muligheten for kryssresistens med erytromycin som ikke nødvendigvis vises på laboratorietesting.10 av denne grunn vil mange laboratorier rapportere alle erytromycinresistente stafylokokker og streptokokker som clindamycinresistente, uavhengig av resultatet av clindamycinprøven.
Amoxycillin/kaliumklavulanat er en nyere utfordrer for å erstatte flucloxacillin. Kaliumklavulanat er en potent inhibitor av stafylokokk beta laktamase, og gjenoppretter dermed aktiviteten av amoksycillin mot 90% av samfunnet ervervet s. aureus som produserer dette enzymet. Amoxycillin / kaliumklavulanat har et meget bredt spekter, og det er ikke tilrådelig å utvide sine rutinemessige indikasjoner utover de nåværende Antibiotikaretningslinjene for luftveisinfeksjoner. Utstrakt bruk vil trolig legge betydelig til antibiotikabyrden og utvalget for resistens som nå observeres hos vanlige patogener som E. coli. Videre har amoksicillin / kaliumklavulanat nylig blitt assosiert med hepatitt11, selv om prognosen kan være mer godartet enn for hepatitt på grunn av flukloksacillin.
Fusidinsyre har også blitt foreslått som et potensielt alternativ. Dette stoffet har imidlertid også en rekke problemer. For det første har det vært en langvarig bekymring for valg av resistens under behandlingen. Utvalg av resistente varianter skjer lett in vitro. Likevel har fusidinsyre blitt brukt mye i Storbritannia og Danmark med lite bevis på økende motstand.12 Motstandshastigheter til fusidinsyre I Australia er for tiden svært lave.8 kanskje dette skyldes at bruken er minimal og i stor grad rettet mot sykehusoppkjøpte multiresistente S. aureusinfeksjoner (MRSA), der DEN alltid kombineres med et annet stoff som rifampicin. Enda viktigere, fusidinsyre har dårlig aktivitet mot s. pyogenes.13 ettersom streptokokkinfeksjoner ofte er vanskelige å skille klinisk fra stafylokokkinfeksjoner, kan empirisk bruk av fusidinsyre føre til utilstrekkelig dekning. Endelig har fusidinsyre en betydelig forekomst av alvorlig kvalme ved den anbefalte dosen og en mindre, men fortsatt vanlig, forekomst av hyperbilirubinemi.14
Rifampicin er et potent antistaphylococcal legemiddel. Det brukes til behandling AV MRSA-infeksjoner og også for tuberkulose, spedalskhet og meningitt profylakse. Det bør reserveres for disse indikasjonene på grunn av effektiviteten og det klare valget av motstand som oppstår når det brukes som et enkelt stoff. Rifampicin har også dårlig aktivitet mot streptokokker, er dyrt og har en rekke plagsomme legemiddelinteraksjoner relatert til leverenzyminduksjon.
Ciprofloxacin, selv om aktiv mot nesten alle stammer av samfunnet ervervet s. aureus, har borderline aktivitet mot s. pyogenes. Fremveksten av resistens I MRSA har allerede blitt et problem i Enkelte deler Av Australia, og utstrakt bruk kan føre til en rask økning i resistens i samfunnet ervervet meticillin utsatt S. aureus. Det er også ganske dyrt.
Tetracykliner har aldri hatt en viktig rolle i behandlingen av hud-og bløtvevsinfeksjoner. De kan brukes, men dessverre er motstand utbredt i Både s. aureus og s. pyogenes.8
muligheten for å bruke andre antistaphylococcal penicilliner bør også vurderes. Foreløpig er bare cloxacillin tilgjengelig I Australia. Det er en viss interesse for legemidler som brukes i andre land som oksacillin og nafcillin til parenteral bruk, og dikloksacillin til oral bruk. Det er imidlertid noen advarsler her også. Leverreaksjoner er registrert med oksacillin16 og cloxacillin.17 Inntil det er bevis for at frekvensen av reaksjonene er lavere enn flukloksacillin, ville det være uklokt å foreslå en endring i noen av disse legemidlene.
hvor forlater dette gjennomsnittlig forskriver? Det er ingen tvil om at nøkkelmedisinen for alvorlige stafylokokkinfeksjoner bør fortsette å være flucloxacillin. I disse infeksjonene er morbiditeten og potensiell dødelighet høy, og fordelene med flucloxacillin oppveier klart risikoen. For mindre alvorlige hud-og bløtvevsinfeksjoner er det nødvendig med alternativer til flucloxacillin. Samlinger av pus krever drenering som kan unngå behovet for antibiotika. Hvis antibiotika er nødvendig, er de to beste kandidatene cephalexin og erytromycin (eller kanskje roxithromycin). Cephalexin holder kanten over erytromycin når det gjelder toleranse og relativ mangel på motstand.
