Hvordan Skal Vi Håndtere Nyretransplanterte Pasienter med Mislykkede Allografter som Vender Tilbake til Dialyse?

Abstract

Pasienter med sviktende renal allografts ofte fremgang til end-stage nyresykdom, i motsetning til transplantasjon-naive kronisk nyresykdom pasienter, i en akselerert og uforutsigbar måte. Variasjonen i denne populasjonen gjør beslutninger om plassering av permanent dialyse tilgang vanskeligere. Siden pasienter med mislykkede allografter som vender tilbake til dialyse, opplever høyere forekomst av sykelighet og dødelighet, er anerkjennelse og optimalisering av faktorer som vil forbedre overlevelsesresultatene og livskvaliteten ensbetydende med langsiktig suksess. Vi gir retningslinjer på flere emner som immunsuppresjon uttak og bestemmelse av nefrektomi behov versus beholde allograft basert på dagens litteratur og vår innholdsrik single-center erfaring.

© 2020 S. Karger AG, Basel

Bakgrunn

det er ikke en felles avtale eller universell protokoll å følge når pasienter har en sviktende nyretransplantasjon og til slutt går tilbake til dialyse. Studier om de mange aspektene av omsorg for denne befolkningen er begrenset. Pasienter med mislykkede allografter har høyere dødelighet enn transplantatnaive pasienter som starter dialyse. Denne gjennomgangen oppsummerer viktige hensyn for nephrologists å tenke som de gir det meste av klinisk behandling til denne spirende høyrisiko befolkningen.

Nyretransplantasjonsstatus

Nyretransplantasjon er den foretrukne metoden for renal erstatningsterapi for passende pasienter med terminal nyresykdom. Vellykkede transplantasjonspasienter opplever lavere sykelighet og dødelighet og forbedret livskvalitet sammenlignet med de som forblir på dialyse. Pasienter med mislykket nyretransplantasjon har en større enn tredoblet risiko for død sammenlignet med samsvarende kontroller med fungerende allografter. Kardiovaskulære hendelser, infeksjoner, malignitet og betennelse fra graftdysfunksjon har blitt implisert som årsakene til høyere sykdom og dødelighet i denne høyrisikopopulasjonen .

da rekordmange nyretransplantasjoner utføres fra år til år med > 33 000 i fjor, øker også forekomsten av pasienter med mislykkede allografter som går tilbake til dialyse, og overstiger 7000 i fjor. Mislykkede allograft-pasienter som har blitt relistert På Den Nasjonale transplantasjons ventelisten, overstiger 12 500 eller nesten 14% av alle vanlige pasienter på listen. Med den voksende av denne intrikate og høyrisikopopulasjonen, er behovet for hvordan man best kan håndtere disse pasientene for å oppnå optimale resultater, tydelig.

Failing Allograft Management

The British Transplantation Society har fastsatt retningslinjer for omsorg for sviktende transplantasjon, og det har vært nyere oversiktsartikler for viktigheten av å skape en organisert vei for sikker og rettidig retur til dialyse for pasienter med en sviktende allograft . Vi vil videre diskutere viktige faktorer hver nefrolog bør ta opp i sine pasienter med sviktende allografts som nærmer seg en retur til dialyse.

mens utelukker reversible årsaker til allograft svikt, hensiktsmessig planlegging og styring av sviktende allograft kan bli neglisjert eller forsinket. Pasienter er nølende til å erkjenne sin transplantasjon kan være sviktende og nølende til å gå tilbake til dialyse. En rettet diskusjon med pasienter om deres sannsynlige behov for dialyse er et viktig første skritt. Behandling av hypertensjon, ernæring, beinmineralsykdom, anemi og fremtidig dialysevalg, inkludert rettidig tilgangsplassering, blir ofte forsinket eller forsømt i denne populasjonen og bør ikke avvike mye i strategi fra pasienter med kronisk nyresykdom (ckd). Hvor CKD-populasjonen vanligvis utvikler seg mot nyresykdom i sluttstadiet med en forutsigbar hastighet hvis flere langsgående kreatininverdier er kjent, opplever transplantasjonspasienter hyppige nyreskader fra et myriade av etiologier, inkludert avslag, infeksjoner og akutte narkotikatoksisiteter som ofte akselererer deres allografts død . Når en pasient ser ut til å bevege seg mot dialyse, kan nøye oppmerksomhet på faktorer som beskrevet nedenfor som antas å akselerere nyresvikt, redusere frekvensen av nyreprogresjon. Å påkalle en tverrfaglig tilnærming til omsorg med diettister, sosialarbeidere og vaskulære kirurger, samtidig som hyppigheten av kontorbesøk hos nephrologisten øker, øker sannsynligheten for en jevn overgang til dialyse. Tidlig henvisning til kvalifiserte pasienter til nyretransplantasjonssentre vil trolig føre til tidligere plassering på den aktive ventelisten og akkumulering av ventetid før de krever dialyse .

Hypertensjonskontroll er et viktig mål for å redusere nyresykdomsprogresjon og senke kardiovaskulære hendelser og resulterende dødelighet . Retningslinjer for nyresykdommer som forbedrer globale utfall (kdigo) for blodtrykkshåndtering hos pasienter med en transplantert nyre, ligner Retningslinjene For British Transplantation Society. KDIGO-retningslinjene anbefaler behandling hvis systolisk blodtrykk stiger over 130 eller diastolisk blodtrykk stiger over 80 . Data om den beste agenten for blodtrykkshåndtering i denne befolkningen mangler. Det er et forslag om at dihydropyridin kalsiumkanalblokkere kan unngå noen av arteriell vasokonstriksjon av kalsinevrinhemmere og lavere kronisk iskemisk, MENS RAAS-blokkademidler vil redusere proteinuri; deres fordel utover blodtrykkskontroll er ikke så etablert som I CKD-populasjonen. En god strategi er å velge agenter basert på kostnad, toleranse og komorbiditeter, for eksempel betablokkere hos kjente pasienter med kranspulsårene.

Hyperlipidemi kontroll er viktig for å forhindre store uønskede hjertehendelser. Over en tredjedel av dødsfallene skyldtes alvorlige uønskede hjertehendelser de første 3 årene etter transplantasjonssvikt og initiering av dialyse. Fluvastatin, pravastatin og rosuvastatin bruker IKKE CYP3A-isoenzymet til metabolisme, noe som kan føre til mindre interaksjon med samtidig bruk av immunsuppressiva og lavere forekomst av rabdomyolyse.

Behandling AV ckd-relaterte mineral bein lidelser per de oppdaterte KIDGO retningslinjer fra 2017 anbefaler bruk av testing av bentetthet hvis det vil endre ledelse og bør matche forvaltningen av matchet CKD pasienter uten en allograft. Aggressive diettendringer for å begrense serumfosfor, inkludert bruk av fosforbindemidler, vil også begrense parathyroid hypertrofi og den resulterende beinsykdommen av hyperparathyroidisme. Vitamin d-analoger og kalsimimetika bør brukes etter behov i denne populasjonen som i DEN transplantatnaive CKD-populasjonen.

Albuminuriutvikling i det transplanterte organet har vært uavhengig forbundet med allograftsvikt, kardiovaskulære hendelser og død. Basert PÅ FAVORIT-studien, da estimert glomerulær filtrasjonshastighet (GFR) og albuminuri ble brukt sammen, spådde lavere estimert GFR og høyere albuminuri en høyere forekomst av større kardiovaskulære hendelser (2,7×) og hjertesvikt (3×). Det er ikke vist noen fordel av RAAS-hemming som senker renal allograftsvikt hos proteinuriske transplanterte pasienter.

en randomisert kontrollert studie, adressering anemi hos nyretransplanterte pasienter, har antydet en fordel ved å opprettholde et normalt hemoglobinområde (12,5-13.5 g / dL) med påfølgende senking av nyreprogresjon hos transplanterte pasienter med CKD . Kanskje på grunn av høyere nivåer av betennelse, transplantasjonspasienter vanligvis krever høyere doser av erytropoietin-stimulerende midler sammenlignet med lignende CKD pasienter uten transplantasjoner. Det anbefales å opprettholde tilstrekkelige jernlagre og tidligere vurdere bruk av erytropoietin-stimulerende midler. Etter initiering av dialyse hadde pasienter med mislykkede transplantasjoner ingen signifikant økning i dødelighet hvis hemoglobin falt under 10 g / dL , så anemibehandling bør være den samme som andre pasienter i sluttstadiet.

avhengig av hvor lenge en pasient har blitt transplantert, kan nyanser av dialyse ha endret seg siden deres tidligere erfaring. Behandlingstilbud må diskuteres som om dette var deres første erfaring med sluttstadiet sykdom. Det er viktig å gjennomgå sin tidligere medisinske historie som noen pasienter vil ha vaskulær tilgang problemer eller en sclerosed peritoneal hulrom som hvis kjent vil lede modalitet diskusjonen i riktig retning. Peritonealdialyse ble vist å ha en forbedring i dødelighet i løpet av det første året av dialyse etter allograftsvikt; total dødelighet var imidlertid ekvivalent med hemodialyse i den totale 3-årige studieperioden. Hvis peritoneum er intakt til tross for tidligere operasjoner, var det ingen økt forekomst av peritonitt hos mislykkede transplantasjons-versus hendelsestransplantasjons-naive dialysepasienter når peritonealdialyse ble utført . Residual nyrefunksjon tap i allograft svikt populasjonen kanskje akselerert versus transplantasjon-naive pasienter som krever hyppigere peritoneal dialyse resept endringer og til slutt dialyse tretthet fører til en tidligere overgang til hemodialyse .

den uforutsigbare og uberegnelige nedgangen i nyretransplantasjonsfunksjonen gjør tidspunktet for dialysetilgangsplassering mer utfordrende enn i innfødt NYRE-ckd-progresjon . Tidligere arteriovenøs tilgang er usannsynlig å forbli patent hos transplanterte pasienter, selv om pasienter bør oppfordres til å beskytte sine fistler etter transplantasjon så mye som mulig. Som et resultat av disse faktorene er det en uheldig økt avhengighet av sentrale venekateter ved oppstart av dialyse hos mislykkede allograft-pasienter . Bruk av katetre, tunnelert eller ikke-tunnelert, førte til en økning i dødelighet av alle årsaker hos pasienter som startet dialyse etter allograftsvikt. Tidlig henvisning til tilgang kirurg etter grundige diskusjoner med pasientene om dialyse alternativer er avgjørende for å få permanent tilgang før dialyse initiering.

Startdialyse ved allograftsvikt er ikke standardisert, selv om det er noen data som kan tyde på høyere dødelighet hos de pasientene som startet på renal erstatningsterapi ved EN GFR >10 mL/min . Residual nyrefunksjonen tap er raskere hos de med mislykkede allografts, og utbruddet av uremiske symptomer kanskje opplevd tidligere enn i transplantasjon-naive befolkningen.

Immunsuppresjon medisiner er hjørnesteinen i transplantasjon; imidlertid er balansen mellom fordelene ved å opprettholde versus seponering immunsuppresjon i den mislykkede allograft viktig å vurdere. Fordelene ved å opprettholde immunsuppresjon inkluderer redusert sensibilisering, redusert risiko for akutt avstøtning og behov for nefrektomi, og lavere risiko for binyreinsuffisiens muligens lengre bevaring av gjenværende nyrefunksjon, noe som er viktig i vurderingen av peritonealdialyse. Risikoen for å opprettholde immunsuppresjon er infeksjoner, maligniteter, kardiovaskulær sykdom, ny diabetes eller forverring av eksisterende diabeteskontroll, og unngåelse av komplikasjoner ved langvarig bruk av steroider . Før dialysestart bør pasientene opprettholdes på sitt vanlige immunsuppresjonsregime, og det bør vurderes å opprettholde dette regimet hvis pasienten har stor sannsynlighet for å bli transplantert innen det neste året, for eksempel levende donasjon. Det er ingen konsensus om hvordan man taper immunosuppresjon. Vi fjerner historisk antimetabolske midler på tidspunktet for deklarasjon av transplantasjonsfeil etterfulgt av tapering av kalsineurin-eller mTor-hemmere i løpet av den følgende måneden. Antimetabolittmidler er oftere de første som skal fjernes. Over halvparten av 93 amerikanske transplantasjonssentre fjerner antimetabolittmidler i utgangspunktet, mens nesten 40% vil avta kalsinevrinhemmerne først . Over en femtedel vil opprettholde pasienter på prednison på ubestemt tid, mens over 70% vil fjerne immunsuppressive midler fullstendig innen 1 år etter dialysestart. Sammenlignet med en gradvis seponering, øker rask reduksjon i immunsuppresjon risikoen for klasse i humant leukocyttantigen (HLA) antistoffer (panel reaktive antistoffer). Dette fører til økt donor-spesifikk antistoffproduksjon, en økning i KLASSE II hla antistoffer, og muligens mer problemer med å finne akseptable givere fremover .

Nefrektomi er ikke en lavrisiko-prosedyre og utføres ikke rutinemessig hos pasienter med mislykket allograft. Indikasjoner for nephrectomy inkluderer en akutt immunologisk avvisning, som ofte presenterer som graft smerte, hematuri, hypertensjon og anemi . Nonimmunologic graft dysfunksjon syndrom fra tilbakevendende infeksjoner, obstruksjon, eller steiner er også en indikasjon for kirurgi . En nephrectomy kan også være nødvendig for å skape plass til fremtidige transplantasjoner.

en tverrfaglig tilnærming med tidlig handling og hyppig intervensjon som fører til omfattende omsorg er nøkkelen til å redusere den høye dødeligheten som oppleves av pasienter med mislykkede allografter som kommer tilbake til dialyse. Selv om mer arbeid må gjøres, er det mer sannsynlig å følge retningslinjer fastsatt av British Transplantation Society, eller en sjekklistemodell som foreslått Av Agrawal Og Pavlakis, enn en ikke-strukturert tilnærming for å forbedre overgangen til disse pasientene til dialyse. Et nært forhold mellom samfunnet nefrologer som vil håndtere denne populasjonen dialyse behov og henvise nyretransplantasjon sentrum er sannsynlig å forbedre immunsuppresjon ledelse og øke pasientens mulighet for re-transplantasjon.

Bekreftelse

Ingen.

Etikkerklæring

ingen etiske problemstillinger, ingen pasienter var involvert i dette manuskriptet.

Avsløringserklæring

Gsk og A. J. L. erklærte ingen interessekonflikter.

Finansieringskilder

ingen finansieringskilder ble brukt i utarbeidelsen av dette manuskriptet.

Forfatterbidrag

G. S. K. og A. J. L.: deltok også i forberedelse, manuskriptskriving og kritisk gjennomgang av endelig forberedelse.

Forfatter Kontakter

Artikkel – / Publikasjonsdetaljer

Copyright / Drug Dosering / Ansvarsfraskrivelse

Copyright: alle rettigheter reservert. Ingen deler av denne publikasjonen kan oversettes til andre språk, reproduseres eller benyttes i noen form eller på noen måte, elektronisk eller mekanisk, inkludert fotokopiering, opptak, mikrokopiering eller ved informasjonslagrings-og gjenfinningssystem, uten skriftlig tillatelse fra utgiveren.
Legemiddeldosering: Forfatterne og utgiveren har gjort sitt ytterste for å sikre at legemiddelvalg og dosering som er angitt i denne teksten, er i samsvar med gjeldende anbefalinger og praksis ved publisering. Men i lys av pågående forskning, endringer i offentlige forskrifter og den konstante strømmen av informasjon knyttet til medisinering og narkotikareaksjoner, blir leseren oppfordret til å sjekke pakningsvedlegget for hvert legemiddel for eventuelle endringer i indikasjoner og dosering og for ekstra advarsler og forholdsregler. Dette er spesielt viktig når det anbefalte stoffet er et nytt og / eller sjeldent ansatt stoff.
Ansvarsfraskrivelse: uttalelsene, meningene og dataene i denne publikasjonen er utelukkende de av de enkelte forfattere og bidragsytere og ikke av utgivere og redaktører. Utseendet på annonser eller / og produktreferanser i publikasjonen er ikke en garanti, godkjenning eller godkjenning av produktene eller tjenestene som annonseres eller deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhet. Utgiveren og redaktøren(e) fraskriver seg ansvar for eventuelle skader på personer eller eiendom som følge av ideer, metoder, instruksjoner eller produkter som er nevnt i innholdet eller annonsene.