I motsetning Til Kt er høy Kt/V forbundet Med større dødelighet: betydningen av lav V | Nefrologí

Introduksjon

beregningen Av Kt/V er den mest brukte metoden for å bestemme den nødvendige dosen hemodialyse (HD). Det er en indeks basert på mengden urea fjernet i en økt (Kt) og i distribusjonsvolumet av urea i den spesifikke pasienten (V), som sammenfaller med kroppsvann (BW). Det er en indeks fordi den uttrykkes som volumet av blod depurated fra urea, i liter, dividert MED BW, i liter. Kt / V kan estimeres ved hjelp av formler utviklet fra den kinetiske modellen av urea, ved hjelp av måling av ureakonsentrasjonen før og etter dialyse.1,2

muligheten for å estimere clearance av urea, K, ved ionisk dialysans (ID) ELLER ultrafiolett fangst og multiplisere denne verdien med varigheten av økten, t, og dele den med volumet AV BW beregnet ved antropometriske formler eller bioimpedans, har forenklet metodikken,3-6 unngår feil i utvinning av post-HD blodprøve og tillater kontroll av alle økter i stedet for en per måned. HD-skjermen viser verdien i sanntid uten behov for analyse, med påfølgende sparing av personell tid og kostnader. Korrelasjonen av verdier Av kt / V målt ved urea OG VED ID er utmerket (r=0,9) og variasjonskoeffisientene er bare i området 5-6%.4,5 ulempene er at det ikke tillater å beregne proteinkatabolisk hastighet (nPCR), og at AVHENGIG AV TYPEN HD-skjerm kan det være variasjoner på opptil 10%.7,8

Kt/V har blitt brukt SOM HD-dose.9-11 Observasjonsstudier publiserte sammenhengen Mellom Kt / V og dødelighet og sykelighet. Overlevelse av pasientene forbedret Med En Kt/v>110-12; dette målet ble deretter økt til 1.213 og 1.3.10,MEN I HEMO-studien ble 14,15 ikke påvist en signifikant sammenheng Mellom Kt / V og dødelighet. I denne studien ble 11 fordelen med et større Mål For Kt / V vist hos kvinner, men ikke hos menn, noe som antydet at ideen om å korrigere Eller normalisere Kt ved V ikke var tilstrekkelig for alle typer pasienter. Det vil være pasienter med visse egenskaper der Kt / V ikke tilstrekkelig bestemmer dosen av dialyse som trengs.11

forholdet Mellom kt / v og dødelighet er ofte avbildet som» J » – kurve; pasienter med lavt kt/V eller LAVT ureareduksjonsforhold (URR) har økt risiko for død, men samtidig har pasienter med Kt/V over anbefalt nivå risikoen for død ikke redusert, men økt.16-18 men nyrene produserer en kontinuerlig Kt og i en mye høyere mengde, som står i kontrast til dette resultatet. Disse typer kurver er vanligvis forklart av noen forvirring faktor som ikke er korrigert. En pasient kan ha høy Kt/v på grunn av høy Kt eller lav V. Små pasienter og kvinner har lav V, og i dem vet vi allerede at vi må gi høyere Kt / V. det er pasienter som har lav V fordi deres vanninnhold er lavt, det vil si eldre mennesker, underernærte, lav muskelmasse, redusert antall celler, alle disse pasientene har vanligvis en dårlig prognose. Er V forvirringsfaktoren? Studiene som relaterer Kt med risiko for død, presenterer ikke en» J «- kurve; risikoen for død fortsetter å synke ettersom Kt øker, over det som er «anbefalt».18-20

målet med denne studien er å se etter forholdet Mellom Kt / V med Kt og V (total og korrigert for vekt) og forholdet mellom disse parametrene disse med det totale innholdet av intra-og ekstracellulært vann og magert masse (bioimpedans). Denne studien undersøker også forholdet mellom disse variablene og dødelighet. Hypotesen er at Kt / V ikke korrelerer direkte med overlevelse hos pasienter med liten ELLER redusert BW.

Materiale og metoderdesign og pasienter

Tverrsnittsstudie, retrospektiv og unicentrisk studie, som vurderer Kt / V, Kt, Kt justert til kroppsoverflate (Ktsc), V og antropometriske parametere vurdert ved bioimpedans hos en kohort av pasienter som er utbredt VED HS i 2013 og 2014. Deretter ble pasientene prospektivt fulgt til slutten av 2016. Dødelighet under oppfølging er studert i forhold til DE NEVNTE HS-parametrene. I løpet av årene 2013 og 2014 har dataene fra ALLE HD-øktene blitt samlet, data overført FRA HD-skjermer til datasystemet.

Inklusjonskriterier: pasienter inkludert er de som er vanlig ved hs-enheten Ved Infanta Leonor Universitetssykehus i årene 2013 og 2014. Disse var alle pasienter med kronisk HS, eldre enn 18 år og med samtykke til bruk av deres data. Eksklusjonskriterier: pasienter med oppfølging på mindre enn 3 måneder eller med MINDRE enn 3 HS-økter per uke på grunn av signifikant gjenværende nyrefunksjon.

Hemodialyseteknikk

maskiner som ble benyttet var AK200us® og Artis® (Baxter) OG ST5008 (Fresenius, FMC, Bad Homburg, Tyskland). Alle maskiner har ID(diascan®U OCM®). Maskinene er koblet til tss® dataprogram som tillater automatisk nedlasting av data i hver økt. Dialysevæsken er ultrarent, definert av nivåer av kolonidannende enheter ml på mindre enn 0,1 og endotoksinnivåer på mindre enn 0,03 EU / ml (Guide fra Spanish Society Of Nephrology). Pasientene dialyseres 3 dager i uken og vanligvis minst 12 timer ukentlig, med unntak av de med signifikant gjenværende nyrefunksjon (rrf). Dialysatorene har høy permeabilitet med syntetiske membraner, med et overflateareal fra 1,8 til 2,1 m2. Pasienter med bivirkninger på disse membranene dialyseres med cellulosetriacetat. Maksimal blodstrøm som tillater vaskulær tilgang, brukes uten at arterielt linjetrykk faller under-220mm Hg. Pasientene var på online hemodiafiltrering eller høy strømning HD.

Bioimpedans (BCM®)

bcm® multifrekvens bioimpedans21-23 ble brukt i den foreliggende studien.

Parametere samlet og evaluert

alder og kjønn ble samlet inn. Vaskulær tilgang FOR HS; pre og post-HD vekt, og kroppsoverflate (m2) ble beregnet.

Ved oppstart av studien ble det utført en pre-HD multifrekvens bioimpedans (BCM®). Følgende parametere ble samlet inn: lean mass index (LTI) (kg / m2), fettmasseindeks (fti) (kg/m2), BW (liter), ekstracellulært vann (ECW, liter), intracellulært vann (ICW, liter)) og normohydrert vekt (kg). Bcm® dataene er relatert til dataene for tilsvarende HD-økt.

med HENSYN TIL HD registrerte vi: dialyseteknikk, dialyzer, blodstrøm (Qb), totalt volum renset blod( TVPB), effektiv tid for dialyse (t), total ledningsevne i dialysevæsken (Ct). Clearance av urea (K) ble estimert VED ID i hver type monitor. DET ble brukt Som Vel BW Av BCM® for å bestemme Kt / V. Natremia (Na) ble beregnet AV ID i den første sensormålingen. Målet Ktsc ble beregnet i henhold til formlene: Kt i liter=1/, MED BSA (kroppsoverflate) i m2=vekt 0.425×høyde 0.725×0.007184 (etter HD-vekt i kg, høyde i centimeter).18,24

i løpet av årene 2013 og 2014 ble Dataene For Kt og Kt/V av alle øktene samlet, med gyldige data, for alle pasienter inkludert i studien. Gjennomsnittet Av Kt, Ktsc og Kt/V i hver pasient i denne perioden ble brukt til beregninger.

Evolusjon

pasientene ble fulgt til slutten av 2016, og vurderte om de fortsatt var aktive, hadde blitt transplantert, mistet i oppfølging eller døde.

Statistikk

Normale kontinuerlige variabler uttrykkes som gjennomsnitt og standardavvik. Variabelen Kt / V er delt inn i kvartiler. For å sammenligne forskjellene av variablene i henhold Til kvartilene Av Kt / V, ble en-trinns analyse av varians brukt etter å ha utført Levene-testen. Pearson type bivariate korrelasjoner, har blitt brukt, etter å ha sjekket at variablene hadde normal fordeling.

kaplan-Meier overlevelseskurvene ble beregnet og faktorene ble sammenlignet ved hjelp av log rank test (Mantel-Cox). Cox-regresjon ble brukt til å belyse samspillet mellom faktorene og bestemme de som uavhengig påvirker dødeligheten.

a p

0,05 ble ansett som signifikant. SPSS 15.0 (Chicago, Illinois, USA) har blitt brukt som en statistikkpakke.Resultater

av de 135 pasientene som var utbredt i årene 2013 og 2014 I Hemodialyseenheten Ved Infanta Leonor Universitetssykehus, oppfylte 127 inklusjonskriteriene og ble studert, og av dem ble 18.998 økter registrert.

gjennomsnittsalderen var 70,4 (15,3) år, fra 22 og 93 år. 60,6 prosent var menn og 39,4 prosent kvinner. Pasientene ble dialysert gjennom et tunnelkateter (n=51); ved en autogen arteriovenøs fistel (n=68) og ved en protesefistel (n=8). Syttito pasienter ble dialysert med en monitor PÅ AK 200us® eller Artis® og 55 med EN st 5008®. Sekstifem av de 127 pasientene var på online hemodiafiltrering. Dialysatorene som ble brukt var: polyeter sulfonade 2.1m2 hos 74 pasienter; Fx800® i 24; polyamid 2.1m2 i 22 og Fx80® i 7.

gjennomsnittlig Kt av de 127 pasientene var 56,1 (7)l og Ktsc var 52,8 (10,4)l. gjennomsnittlig mål Ktsc var 49,7 (4,5)l. gjennomsnittlig ktsc−Ktsc mål var+6,39 (7,00)l, område: -18,76 til 26,38 l. Seks pasienter, 5%, nådde ikke anbefalt Ktsc. Gjennomsnittlig VARIGHET AV HS-økter, t, var 248,9 (21) min. I denne serien har kvinner ikke et oppnådd Ktsc−mål ktsc lavere enn menn, p = 0,785. Pasienter med høyere Ktsc hadde en lavere andel katetre, p

0,033. Fordelingen av katetre var lik mellom kvartilene Til Kt / V, p=0,468.

gjennomsnittet av maksimal K var 243 (24)ml / min. Gjennomsnittlig blodgjennomstrømning var 374 (43)ml / min; totalt depurert blodvolum var 83,4 (11,4) I; ved pre-HD var SBP 146 (24)mmHg og dbp 69 (15) mmHg.

Antropometriske og bioimpedansdata: vekt, 70,6 (16,8)kg; kroppsoverflate, 1,8 (0,25)m2; BW, 32,2 (7,4)l; ekstracellulært volum, 17 (9,5)l; intracellulært volum, 15,9 (4)l; relativ mager masse, 42,6 (12,1)%; relativ fettmasse, 39,6 (9,6)%, LTI, 11,1 (2,7)kg / m2.

gjennomsnittlig Kt / V var 1,84 (0,44). Tabell 1 viser dataene For Kt, Ktsc, kt nådd-mål Kt, bioimpedans Og dialyse i henhold til kvartilene Av Kt/V. Kt/V av de øvre kvartilene skyldes både en større Kt og en lavere V. Kvartil 1, lavere Kt / V, sammenlignet med fjerde kvartil, innebærer 61% mer AV BW og 9% mindre Av Kt. Faktorene som er omvendt forbundet Med Kt / V er: lean mass index, % lean mass; BW; ekstracellulært volum og intracellulært volum. Alder ved oppstart av oppfølging omvendt korrelert MED BW (p0.05) OG LTI (s. 01). Serumalbuminet korrelerte MED LTI (n = 127, r = 0,64, p0.001) og MED ACT (n=127, r=0,048, p0.01). Tabell 2 beskriver fordelingen av albumin og andre bioimpedansverdier basert på BW-kvartilene (V).

Et gjennomsnitt på 155 økter per pasient ble evaluert, mellom 36 og 308. Gjennomsnittlig og standardavviket for variasjonskoeffisienten Av Kt i øktene til hver pasient var 11,6 (4,6)% i 18 998 økter av de 127 pasientene. Gjennomsnittlig Kt / V og Kt skiller seg ikke vesentlig fra de som svarer til dialysen der bioimpedansen ble utført.

ved slutten av gjennomsnittlig oppfølging på 36 måneder, mellom 24 og 48 måneder, var 50 pasienter fortsatt aktive, 42 hadde dødd, 23 hadde blitt transplantert og 12 hadde flyttet til et annet senter. Estimert overlevelsestid for kohorten er 36,4 måneder, standardfeil på 1,47 og 95% konfidensgrense (33.5–39.3). Tabell 3 Og Fig. 1 vis overlevelsesestimatene For kvartiler Av Kt / V, som er estimatet av 4. kvartil lavere sammenlignet med de andre (p0.004). Kvartilene av forskjellen ktsc nådd−Mål Ktsc (Tabell 4) var ikke signifikant assosiert med dødelighet, selv om øvre kvartil klart hadde bedre overlevelse. Andre variabler som var assosiert med dødelighet var: alder; serumalbumin; LTI og ACT. NÅR EN COX-regresjon brukes med disse variablene, forblir bare albumin og LTI uavhengige predcitors (Tabell 5).

den beregnede natremi (ID) ved starten AV HS var 138,4 (1,75)mmol/l.

den opprinnelige natremi var relatert til dødelighet; hyponatremiske pasienter, den laveste kvartil, hadde en dårligere prognose (Fig. 2).

Diskusjon

i denne kohorten AV HS-pasienter har pasienter med høyere Kt/V høyere dødelighet. Den høyeste Kt forbedrer overlevelse, men ikke signifikant. BW, V, er omvendt relatert til dødelighet. I denne serien avhenger Kt/V mer Av V enn På Kt. V, bw målt ved bioimpedans, er relatert til næringsparametere som LTI, relativ magert masse og intracellulært vann. AV de studerte variablene ER LTI og serumalbumin de beste uavhengige prediktorene for dødelighet. Derfor er nytten Av Kt / V som et mål på «mengden dialyse» begrenset hos pasienter med lav V og kan føre til feilaktige konklusjoner hos pasienter med lav V på grunn av underernæring og lav muskelmasse. Kt / V kan erstattes Av Kt, korrigert eller ikke av kroppsoverflaten, som ikke har bias presentert Av V.

Kt / V har blitt vurdert som parameteren som skal brukes til å definere «mengden dialyse». Kt ble delt Av V for å korrigere for kroppsstørrelse og for å kunne anvende formler av ureakinetikk. I HENHOLD TIL kdoqi-retningslinjene har Målet Kt/V blitt vurdert å være > 1,2 eller en prosentandel ureareduksjon > 65%.23 Gitt bevis på at kvinner og personer med lav vekt kan ha nytte av en høyere Kt / V, har anbefalt Kt / V vært > 1.310. Kt / V har vært nyttig som referanse for å kontrollere og forbedre mengden dialyse. I Spania økte andelen sentre som nådde standardene definert Av Kvalitetsgruppen i det spanske Samfunnet For Nefrologi fra 65 til 90,9%, etter målet Med Kt / V-standarden (daugirdas II, > 1,3 hos mer enn 80% av pasientene).25

spørsmålet som tas opp er om den vanlige korreksjonen Av Kt av BW er tilstrekkelig. Denne tilnærmingen gir vanskeligheter ved tolkning av resultatene av observasjonsstudier på grunn av bias av doseindikasjonen.26 Alternative metoder har blitt foreslått for å korrigere Kt: etter kjønn, 27 ved kroppsoverflaten, 24 ved metabolske parametere, som PROTEINKATABOLISK hastighet (PCR)28,29 eller ved den viscerale massen som en mulig kilde til uremiske toksiner.30

I 1999, Lowrie et al.31 foreslo Kt som markør for dialysedose og dødelighet, og anbefalte minimum Kt på 40-45l hos kvinner og 45-50l hos menn. I en senere studie, 24 de samme forfatterne korrelert ulike krav Til Kt som en funksjon av kroppsoverflaten, tar hensyn til antropometriske forskjeller av fag av samme kjønn, og validere dette i en senere studie.18 Den samme metoden for korreksjon Av Kt etter kroppsoverflate har blitt validert i den spanske befolkningen.19,20 På Sykehuset Universitario Infanta Leonor kontrollerer vi DOSEN AV HD med Kt. I dette arbeidet er gjennomsnittlig Kt og gjennomsnittlig Ktsc ganske overlegen de som anses som minimum anbefalt, i + 6.4 l av gjennomsnitt. Denne verdien er lik +6,5 l oppnådd i en studie i en stor populasjon av spanske pasienter, 19 og høyere enn i andre tidligere studier: +0,3 i en studie I Usas befolkning i 200618 og + 3,3 l i den spanske befolkningen i 2013.20 på grunn av det begrensede antall pasienter i denne studien, er det ikke mulig å observere om høyere Kt kan forbedre overlevelsen, som det er vist i andre studier.18-20 i disse tidligere studiene var andelen pasienter som nådde ktsc-målet 53, 67 og 81%.18-20 i denne studien kan bare 5% av pasientene anses som underdialysert, ktsc-målet>ktsc oppnås.

målet For Ktsc18 er mer krevende Enn Kt / V.8,19,20,32,33 monitorering av dialysedosen med Kt muliggjør bedre diskriminering av tilstrekkeligheten av dialysen, og identifiserer mellom 30 og 40% av pasientene som kanskje ikke når en tilstrekkelig dose gitt kjønn eller kroppsoverflate.31 pasienter som har større problemer med å nå Målet Kt er: pasienter med katetre, eldre pasienter, med mindre TID på vanlig HS, kortere dialyseøkter, lav blodgjennomstrømning, større kroppsvekt og kvinner med hensyn til menn.20 i resent-studien har vi observert en mindre andel pasienter med katetre med høy Kt. Tilstedeværelsen av katetre med lavere K kompenseres med en høyere t-verdi. I 1999 Chertowet al.17 avansert ideen om at problemet med Å bruke Kt / V som prediktor for dødelighet ved HS kan være I verdien Av V. i slikt arbeid bestemmes BW av 3009 pasienter ved HS ved bruk av bioimpedans av monofrekvens, og BW ble beregnet ved hjelp av 3 forskjellige antropometriske formler, inkludert Watson.34 i denne populasjonen viser risikoen for dødelighet justert i henhold til quintilene TIL PRU en» J » – kurve. Pasientene i den høyere kvintilen har større risiko for død enn de i 3. og de hadde 5,9 l (15%) mindre AV BW. I samme populasjon presenterer ikke kvintilene Av Kt en kurve I J i forhold til dødsrisikoen. De samme resultatene oppnås ved å beregne BW ved antropometriske formler. Kt beregnes ut fra urea kinetisk modell. Hans konklusjon er at en kt / v alto kan skyldes en høy Kt eller en lav V. Denne siste muligheten innebærer en viktig bias Av Kt / V i forhold til dødelighet. En lav V re pa grunn av lav kroppsvekt og / eller et vannforhold til lav vekt, som det skjer hos kvinner. I andre tilfeller er en lav V relatert til en lav magert masseindeks, en markør for underernæring, og det har et sterkt forhold til risikoen for død.

proteinunderernæring eller protein-energiavfall er signifikant relatert til graden av hydrering, intracellulært vann og forholdet intracellulært/ekstracellulært vann.35,36 Pasienter med proteinunderernæring har dårlig prognose og opprettholder en høy Kt / V basert på lav V i forhold til vekten. Serumalbumin, en markør for ernæring og prediktor for dødelighet, er også direkte relatert Til V i denne studien. En populasjon med lav V i forhold til vekten er de eldre pasientene. I vårt miljø er halvparten av pasientene I HS over 70 år. I Registret For Nyrepasienter I Madrid-Samfunnet (REMER)37 har denne typen pasienter økt mest blant hendelsespasientene de siste årene. I de 807 hendelsespasientene som gjennomgikk nyreutskiftningsterapi i 2015 I Madrid, var 35,3% eldre enn 74 år. Disse eldre pasientene har lav V og Derfor Kan Kt / V gi oss et utseende av tilstrekkelig dialyse som ikke samsvarer med Målet Kt. Hyponatremi er en markør for dårlig prognose hos HS-pasienter, som i den generelle befolkningen.38,39 våre pasienter viser at et serumnatrium på

mEq/l har høyere risiko for død. Pasienter med hyponatremi sammenfaller med de med lav LTI; faktisk, i den multivariate analysen, ved å inkludere de to faktorene, mister hyponatremi sin betydning. Forholdet mellom underernæring med hyponatremi er allerede bevist.38 blant begrensningene i denne studien er det lave antallet pasienter, selv om det å være fra et enkelt senter unngår andre typer forstyrrelser. Kt og Kt / V er imidlertid ikke inkludert i hele oppfølgingen, og har heller ikke vært brukt i en tidsavhengig regresjonsanalyse.

i arbeidet Av Chertow et al.17 dataene samles inn i løpet av et gjennomsnitt på 3 måneder og bruken bioimpedans; i denne studien har vi brukt gjennomsnittet av 155 dialyse, som tilsvarer 12 måneder. Variasjonen Av Kt administrert i de forskjellige sesjonene til samme pasient er ikke ubetydelig, med en variasjonskoeffisient på 0,116 (11,6%). McIntyre et al.40 fant en individuell variasjonskoeffisient på 0,13 (0,1). Av denne grunn i denne typen studie er det viktig å analysere gjennomsnittlig Kt fra et betydelig antall økter, som her har vært gjennomsnittet av øktene i løpet av en 12 måneders periode.

Moderne HD-maskiner MED ID er i stand til å gi den endelige kt av økten og beregne Kt / V med En V som vi gir/annotere; I fremtiden vil DET også være mulig AT HD-maskiner vil informere Om Ktsc basert på kroppsoverflaten. Hver pasient bør oppnå et Mål Kt i de fleste økter. Det har blitt foreslått å korrigere Kt / V av kroppsoverflaten for å unngå de nevnte problemene, selv om det gjenstår å vurdere om dette er nyttig og selvfølgelig er Det mer tungvint Enn Ktsc.41

Konklusjon: Kt er en direkte måling gjort av moderne HD-skjermer GJENNOM AV ID. For å estimere minimum «mengde HS» for hver pasient, er Det ikke nødvendig å bruke V, som kan maskere en lav Kt hos underernærte pasienter med dårlig prognose. Kt / V er ikke gyldig for å bestemme dosen av dialyse hos pasienter med liten ELLER redusert BW. Kt eller ktsc kan være en erstatning For kt / V.

Interessekonflikt

førsteforfatter erklærer at han ikke har noen interessekonflikter i forbindelse med dette arbeidet.