ANDRE MENING
Tverrfaglige Konsultasjoner Om Utfordrende Tilfeller
University Of Colorado Health Sciences Center holder ukentlige second opinion konferanser med fokus på kreft tilfeller som representerer de fleste store kreft områder. Pasienter sett for andre meninger vurderes av en onkolog. Deres historie, patologi og radiografier blir gjennomgått under den tverrfaglige konferansen, og deretter blir det gitt spesifikke anbefalinger. Disse sakene er vanligvis utfordrende, og disse konferansene gir en fremragende pedagogisk mulighet for ansatte, stipendiater og beboere i trening.
de andre opinionskonferansene inkluderer faktiske tilfeller fra genitourinary, lung, melanom, bryst, nevrokirurgi og medisinsk onkologi. PÅ en og annen måte vil ONKOLOGI publisere de mer interessante saksdiskusjonene og de resulterende anbefalingene. Vi vil sette pris på din tilbakemelding; vennligst kontakt oss på [email protected].
E. David Crawford, MD
Al Barqawi, MD
Gjestedaktører
University Of Colorado Health Sciences Center
Univeristy Of Colorado Cancer Center Denver, Colorado
i denne utgaven Av Second Opinion presenterer vi et tilfelle av intracystisk papillær karsinom i brystet forbundet med lavgradig ductal carcinoma in situ i en ung kvinne. Dette er en distinkt subtype av intraductal karsinom som vanligvis presenterer hos postmenopausale kvinner med gunstig prognose. Differensialdiagnose, diagnostiske metoder og behandlingsimplikasjoner diskuteres.
Klinisk Historie
FIGUR 1A
Intrakystisk Papillær Karsinom I Brystet-
utseende av hypoechoisk masse på ultralyd
(A)
. Finnål aspirasjon av intracystisk papillært karsinom (IPC) ved 20x. FIGUR 1B
Intrakystisk Papillær Karsinom I Brystet-
utseende av hypoechoisk masse på ultralyd
(B).
Finnål aspirasjon av intracystisk papillært karsinom (IPC) ved 40x.
en 33 år gammel premenopausal, førstegangsfødende kvinne presentert For Dr. Christina Finlayson (Kirurgi) i bryst klinikken for evaluering av en følbar venstre bryst masse. På fysisk eksamen ble brystene notert å være symmetriske uten åpenbare hud-eller brystvorteavvik. På palpasjon ble en 1,5 cm uregelmessig, mobil masse detektert ved klokka 4 til 6 i venstre bryst. På mammografiske studier ble venstre bryst funnet å være ekstremt tett uten tegn på malignitet. En anbefaling for en ultralyd ble gjort for å evaluere den klinisk palpable massen. Pasienten ble senere henvist til en ultralydevaluering Av Dr. Lara Hardesty (Radiologi). Ultralydet viste et hypoechoisk område med en tynn kapsel og glatt kant i samsvar med en solid masse som måler 1,9 X 1,3 x 0,9 cm (Figur 1a). Basert på disse resultatene ble pasienten henvist Til Dr. Meenakshi Singh (Patologi) for en finnål aspirasjonsprosedyre (FNA) og Til Dr. Finlayson for senere kirurgisk excision.
Operative Og Patologiske Funn
FIGUR 1C
Intrakystisk Papillær Karsinom I Brystet-
utseende av hypoechoisk masse på ultralyd
(C).
Subgross utseende av brønnen omskrevet IPC på hematoksylin-og-eosin–farget lysbilde.FIGUR 1D
Intrakystisk Papillær Karsinom I Brystet-
utseende av hypoechoisk masse på ultralyd
(D).
IPC med fibrosert cystvegg og tilstøtende lavgradig duktalt karsinom in situ ved 20x.FIGUR 1E
Intrakystisk Papillær Karsinom I Brystet-
utseende av hypoechoisk masse på ultralyd
(E).
Viser lavverdige monomorfe kjerner ved 40x.
Dr. Mugler: Hva var FNA-funnene?
Dr. Singh: på klinisk eksamen var massen 1,5 cm og mobil med uregelmessige konturer. Aspiratutstrykene var svært cellulære, med ark og papillære konfigurasjoner av overlappende epitelceller og mange frittliggende enkeltceller (Figur 1b), noen med nukleær atypi, og mange med intakt cytoplasma. (Figur 1c). Det var mange makrofager i bakgrunnen, noe som tyder på en cystisk komponent. Malignitet kunne ikke utelukkes basert på disse funnene, og en eksisjonsbiopsi ble anbefalt.
Dr. Mugler: Hva var de grove funnene av eksisjonsprøven?
Dr. Singh: Et 2,3 X 1,3 x 1,2 cm ovoid stykke brystvev ble mottatt som på serielle seksjoner viste en fast diskret, hvit overflate. En cysthule ble ikke verdsatt.
Dr. Mugler: Hva var de histologiske funnene i reseksjonsprøven?
Dr. Singh: De hematoksylin-og-eosinfargede seksjonene viste en godt omskrevet 1,2 cm lesjon (Figur 1d). Dette var sammensatt av en utvidet kanal omgitt av en fibrosert vegg (Figur 1e). Innenfor dette rommet var en solid type papillær neoplasma med fibrovaskulære kjerner uten et myoepithelialcellelag. Disse kjernene ble foret med ark av runde til ovale celler med forskjellige cellegrenser og monotone, lavverdige kjerner (Figur 1E, 1f). Mitoser var sjeldne.
tumorens cystiske natur ble verdsatt i flere seksjoner i periferien av lesjonen (Figur 1e). Lesjonen ble diagnostisert som et intracystisk papillært karsinom (IPC). I den fibrotiske cysteveggen var det noen få innfangede histologisk normale kjertler (Figur 1g). Dette presenterte et pseudoinvasivt bilde, men ingen sann invasjon ble identifisert. De omkringliggende kanalene ble imidlertid utvidet med lavgradig ductal carcinoma in situ (DCIS), som vist I Figur 1e. IPC utvidet seg til kirurgisk margin, men de omkringliggende lavgradige DCIS gjorde det ikke.
Diagnostiske Hensyn
Funksjoner AV IPC
Dr. Mugler: Hva er intracystisk papillær karsinom?
FIGUR 1F
Intrakystisk Papillær Karsinom I Brystet-
utseende av hypoechoisk masse på ultralyd
(F).
Fanget godartede kjertler i fibrosed cyste veggen AV IPC simulere invasjon.FIGUR 1G
Intrakystisk Papillær Karsinom I Brystet-
utseende av hypoechoisk masse på ultralyd
(G).
Finnål aspirasjon av et fibroadenom ved 40x (innfelt ved 20x).
Dr. Singh: Papillære lesjoner i brystet omfatter et spekter av lesjoner som inkluderer godartet papillom, papillære varianter AV DCIS og invasivt papillært karsinom. IPC ER en nylig anerkjent subtype AV DCIS som har strukturen av en papillom med epitel preget av egenskaper som er tilstrekkelig for diagnose av carcinoma in situ. Det er i hovedsak en lokalisert form for intraductal papillær karsinom som finnes i en cystisk dilatert kanal. Det kan eksistere som et isolert fokus, være assosiert MED DCIS i de omkringliggende kanalene i 40% av tilfellene, eller vise sann invasjon.
når invasiv karsinom oppstår i et encysted papillært karsinom, oppdages det nesten alltid i periferien av svulsten. Dette kan ha ulike vekstmønstre og er sjelden papillær i arkitektur. Det er imidlertid viktig å merke seg forskjellen mellom ekte invasjon og pseudoinvasion. Sistnevnte funn er vanlig og resultater fra godartet kjertelvev blir fanget i fibrose rundt cystisk dilatert kanalen, som ble sett i dette tilfellet.
på FNA er aspiratene vanligvis svært cellulære med komplekse papiller og enkeltkolonnerte celler. Makrofager pleier å være en konstant funksjon. Nukleær hyperkromasi, stratifisering og bakgrunnscelleegenskaper som mangel på apokrin metaplasi og tilstedeværelse av skummende makrofager kan gi ytterligere diagnostiske ledetråder som lesjonen representerer IPC. Noen mener imidlertid at det er vanskelig, om ikke umulig, å skille mellom godartede og ondartede papillære lesjoner av brystet PÅ FNA, da det ikke finnes pålitelige og konsistente egenskaper som bidrar til å skille mellom dem. FAKTISK KREVER IPC ofte en excisional biopsi før en bestemt diagnose kan gjengis.
Differensialdiagnose
Dr. Mugler: hva er differensialdiagnosen for en svulst med dette utseendet på FNA?
FIGUR 1H
Intrakystisk Papillær Karsinom I Brystet-
utseende av hypoechoisk masse på ultralyd
(H).
Godartet intraductal papillom ved 40x.
Dr. Singh: et fibroadenom er i differensialdiagnosen basert på cytologi, klinisk undersøkelse og pasientens alder. FNAs av fibroadenomer kan også være veldig cellulære, men skal vise to distinkte cellepopulasjoner med både epitel – og myoepithelialceller, den tidligere arrangert i en klassisk» staghorn » – konfigurasjon (Figur 1h). Naken ovale kjerner ses i bakgrunnen. Fibroadenomer, men godartet, kan være problematisk å diagnostisere PÅ FNA prøver på grunn av deres rikelig cellularitet. I en gjennomgang av 2,197 FNA-prøver fra brystet utgjorde fibroadenomer den største enkeltårsaken til tvetydige diagnoser. I samme serie inkluderte andre lesjoner i differensialdiagnosen av fibroadenomer intracystisk papillær karsinom, ensomme intraductale papillomer og atypisk ductal hyperplasi (ADH).
i dette tilfellet var funnet av frittliggende enkeltceller med intakt cytoplasma den mest bekymringsfulle funksjonen. Papillær konfigurasjon av celleklynger øker også differensialet av en godartet papillom vs en ondartet papillær lesjon. Begge kan dele egenskaper med høy cellularitet, diskohesivitet, isolerte epitelceller med intakt cytoplasma, kolonneformet utseende av celler, relativ fravær av anisonukleose, skummende makrofager og en granulær bakgrunn. Kompliserende dette bildet er det faktum at intraductale papillomer også kan havne områder med atypisk hyperplasi og DCIS, og dette skillet kan ikke gjøres på EN FNA-prøve.
FIGUR 1I
Intrakystisk Papillær Karsinom I Brystet-
utseende av hypoechoisk masse på ultralyd
(I).
et p63 immunostein avgrenser myoepiteliale celler (innsatt ved 40x).
Trekk som kan tyde på en diagnose av papillært karsinom inkluderer en monomorf cellepopulasjon, mild til moderat pleomorfisme, økt mitotisk aktivitet og økt antall enkeltceller med intakt cytoplasma. Det har blitt foreslått av noen at de cytologiske egenskapene til papillomer og papillære karsinomer faktisk er særegne. Det har også blitt foreslått at en nålkjerne biopsi er et bedre diagnostisk verktøy og kan pålidelig skille mellom godartede og ondartede papillære lesjoner i brystet. Imidlertid har begge disse påstandene blitt utspurt av andre på grunnlag av potensial for prøvetakingsfeil i disse noen ganger heterogene lesjonene.
på histologiske seksjoner identifiseres benigne intraductale papillomer lett ved tilstedeværelse av benigne epitel som dekker fibrovaskulære stilker med et mellomliggende myoepitelial lag (Figur 1i). Myoepitelialaget beholdes også vanligvis i godartede papillomer med delvis involvering AV ADH eller DCIS. VED IPC og invasivt karsinom bør imidlertid ikke myoepiteliallaget være tilstede, og fraværet kan bekreftes med immunosteiner som muskelspesifikt aktin, p63 og kalponin. Siden papillære karsinomer vanligvis er lavgradige karsinomer, kan cytologisk atypi alene ikke være et nyttig kriterium for å skille mellom papillom og karsinom (Figur 1i vs 1f).
Ytterligere Diagnostiske Kriterier
Dr. Mugler: Er det størrelse kriterier eller cytologiske kriterier som bidrar til å skille atypisk hyperplasi i en papilloma vs en intraductal karsinom som involverer en papilloma? Hvorfor er dette viktig?
Dr. Singh: Page et al rapporterer at atypisk hyperplasi og DCIS innenfor en intraductal papillom ikke kan skilles ved cytologi undersøkelse, da de ville være like. I studien ble ethvert område av ensartet histologi og cytologi i samsvar med noncomedo DCIS som strekker seg mer enn 3 mm ansett Å VÆRE DCIS, og enhver slik lesjon mindre enn eller lik 3 mm ble betegnet som atypisk hyperplasi. Dette skillet er viktig når det gjelder behandling og hvordan pasientene følges.
Dr. Mugler: Er det noen spesifikke molekylære funn I IPC som kan hjelpe til med diagnosen?
Dr. Singh: Det er ikke noe patognomonisk kjent for tiden, men en nylig studie antydet at det er kromosom 16 mutasjoner i de tidlige trinnene av brystpapillær tumorigenese. Di Cristofano et al nylig sett PÅ tp53 sletting og tap av heterozygositet på 16q23 som progresjon faktorer assosiert med ondartet transformasjon av bryst papillomer.
Kliniske, Epidemiologiske Og Radiologiske Funn
Dr. Mugler: hva er DE kliniske egenskapene OG epidemiologien TIL IPC?
Dr. Finlayson: IPCs har en tendens til å presentere som en større svulst (gjennomsnittlig størrelse: 5 cm) hos eldre kvinner (gjennomsnittsalder: 65,4 år). De er palpable lesjoner og er ikke forbundet med smerte, men kan presentere med brystvorteutladning-et symptom som også er vanlig for godartede, sentralt beliggende papillomer. I dette tilfellet er pasientens alder uvanlig ung.
Dr. Mugler: hva er de radiologiske funnene?
Dr. Hardesty: På mammografi, IPC har en tendens TIL å presentere som en kraftig omskrevet masse med en uregelmessig og noen ganger nodulær kontur, unntatt i tilfeller der svulsten invaderer parenchyma og kan vise fuzzy grenser. I dette tilfellet avgrenset mammografi ikke lesjonen, da pasienten var ung og hadde skjult, tett brystvev. Derfor anbefalte vi en ultralydvurdering for denne palpable massen.
den radiologiske differensialdiagnosen av en stor, avgrenset masse inkluderer godartede enheter som en cyste, fibroadenom, papillom, hematom, infeksjon og abscess, samt lesjoner som er potensielt maligne som fillodesvulster eller ondartede svulster som invasivt duktalt karsinom, medullært karsinom, mucinøst/kolloidalt karsinom, invasivt og in situ papillært karsinom eller metastatisk sykdom. I dette tilfellet ble biopsi anbefalt basert på de radiologiske funnene.
Behandling
Dr. Marshall: Hva er behandlingsalternativene for pasienter diagnostisert med intrakystisk papillær karsinom i brystet?
Dr. Finlayson: Det avhenger av de histologiske funnene. Hvis det er tilfelle av ren IPC, er fullstendig lokal reseksjon eller sentralkanalutskjæring uten aksillær disseksjon behandling av valg. Dette vil imidlertid endre seg avhengig av OM DCIS eksisterer utenfor hovedtumormassen eller en invasiv komponent er tilstede. De fleste tidlige forskere klarte ikke å skille mellom disse ulike pasientgruppene, og helhetsinntrykket var AT IPC hadde en ugunstig prognose og bør behandles med radikal mastektomi. I en nylig gjennomgang av 40 PASIENTER MED IPC, hvorav noen presenterte DCIS og noen av dem presenterte invasjon, var forekomsten AV tilbakefall AV IPC ikke forskjellig mellom disse tre gruppene, uavhengig av type operasjon (lokal eksisjon eller mastektomi med eller uten lymfeknudedisseksjon) og om stråling ble administrert. Dette kan tolkes som bevis for støtte til konservativ kirurgisk terapi.
DENNE pasientens IPC var østrogenreseptor-positiv i 100% av cellene, progesteronreseptor-positiv i 15% av cellene, OG HER2 / neu-negativ ved immunhistokjemi (HercepTest). De Fleste IPCs er østrogenreseptor-og progesteronreseptor-positive, og derfor har stoffer som tamoxifen en teoretisk fordel som adjuvant terapi. Rollen til slik adjuvant strålebehandling gjenstår å bli ytterligere definert. Høy nukleær karakter av tumorcellene og tilstedeværelsen av nekrose indikerer svulster som er mer sannsynlig å oppføre seg aggressivt. Tilstrekkelig prøvetaking av den første biopsien er avgjørende for å identifisere disse egenskapene I IPC-lesjonen, samt å bestemme tilstedeværelsen av invasjon eller separate foci av ductal carcinoma in situ.
det bør alltid være en individuell diskusjon med pasienten om behandlingsalternativer i lys av tumorhistologien og tilstedeværelsen av eventuelle ytterligere lesjoner. I dette tilfellet hadde pasienten ytterligere lavgradig duktalt karsinom in situ utenfor hovedlesjonen, og hun valgte en total mastektomi.
Dr. Marshall: hva gjorde mastektomi prøven viser?
Dr. Singh: biopsihulen fra hennes tidligere prosedyre ble lett sett, og området rundt dette var fast. Histologisk var det to 2 mm foci AV ADH. Det var ingen restkarsinom in situ. Ingen lymfeknuter ble samplet.
Oppfølging Og Prognose
Dr. Marshall: Metastaserer intrakystiske papillære karsinomer til lymfeknuter, og når skal en sentinel node biopsi gjøres?
Dr. Finlayson: Akkurat som de ekstra patologiske funnene bidrar til å bestemme den beste kirurgiske behandlingen, påvirker de også beslutningen om å prøve lymfeknuter. I en studie med 14 PASIENTER MED IPC hadde 7 aksillær disseksjon og ingen av disse pasientene hadde lymfeknuteinvolvering. En annen studie viste også ingen nodal involvering i 11 IPC-pasienter som hadde aksillære disseksjoner. Det er sjelden at invasivt papillært karsinom i brystet er assosiert med lymfeknutemetastaser (< 1% av tilfellene). Imidlertid er svulster med høy histologisk klasse og stort overflateareal mer sannsynlig å metastasere til lymfeknuter eller gjenta seg lokalt.
den lave frekvensen av aksillær nodal involvering I IPC rettferdiggjør ikke aksillær disseksjon, og sentinel node disseksjon er et utmerket alternativ. Husk imidlertid at pasienter med ren lavgradig IPC og ingen samtidig ductal carcinoma in situ eller invasjon kan behandles med lumpectomy alene. Hvis lesjonen etter tilstrekkelig prøvetaking har tydelig separate områder av ductal carcinoma in situ eller tegn på invasjon, er det forsiktig å utføre en sentinel node disseksjon. Hvis det viser metastatisk karsinom, kan en aksillær knutedisseksjon deretter utføres.
Dr. Marshall: hva er prognosen for disse svulstene, hvordan følges de opp, og hvilke faktorer påvirker prognosen?
DR. Finlayson: IPC er generelt et lavgradig karsinom med en generell utmerket prognose. I en studie med 77 pasienter var 5-og 10-års overlevelse både 100% og 5 – og 10-års sykdomsfri overlevelse henholdsvis 96% og 91%. Det har vært rapportert om pasienter som utvikler systemiske metastaser 4 eller 5 år etter den første operasjonen, og dette ligner tendensen til «sen tilbakefall» som ses hos pasienter med en annen god prognosetype brystkreft-mucinøst karsinom.
Pasienter med papillært karsinom har økt 15 års overlevelse sammenlignet med pasienter med brystkarsinom av ingen spesiell type, og det er ikke rapportert om sykdomsrelaterte dødsfall hos pasienter med ren IPC. Videre er det ikke rapportert økt risiko for sykdom i kontralateralt bryst hos pasienter MED IPC. Hvis DET er DCIS utenfor hovedlesjonen eller tilhørende invasivt karsinom, er det økt risiko for lokal tilbakefall og metastaser, men prognosen er fortsatt veldig god. En studie som fulgte 40 pasienter med ren IPC, IPC med DCIS eller IPC med invasjon, viste sykdomsfri overlevelse på henholdsvis 85% og 77% ved henholdsvis 5 og 10 år, og en sykdomsspesifikk overlevelse på 100%.
i det aktuelle tilfellet hadde pasienten IPC med lavgradig DCIS i de omkringliggende kanalene. Mens hun har liten eller ingen risiko for å dø av denne sykdommen, siden hun er ung, hun har noen risiko for tilbakefall. Følgelig vil hun gjennomgå regelmessig oppfølging med bryst eksamener og mammografi av hennes kontralaterale bryst.
Finansiell Avsløring:Forfatterne har ingen betydelig økonomisk interesse eller annet forhold til produsentene av noen produkter eller leverandører av noen tjeneste nevnt i denne artikkelen.
1. Dawson AE, Mulford DK: Godartet versus ondartet papillær lesjoner i bryst: Diagnostiske ledetråder i fin nål aspirasjon cytologi. Acta Cytol 38:23-28, 1994.
2. Lefkowitz M, Lefkowitz W, Wargotz ES: Intraductal (intracystisk) papillær karsinom i brystet og dets varianter: en klinisk studie av 77 tilfeller. Hum Pathol 25: 802-809, 1994.
3. Carter D, Orr SL, Merino MJ: Intrakystisk papillær karsinom i brystet. Etter mastektomi, strålebehandling eller excisional biopsi alene. Kreft 52: 14-19, 1983.
4. Tavassoli FA, Devilee P: Verdens Helseorganisasjon Klassifisering Av Svulster: Svulster I Bryst Og Kvinnelige Kjønnsorganer, pp 78-80. Lyon, Frankrike; IARC Press; 2003.
5. Leal C, Costa I, Fonesca D, et al: Intracystisk (encysted) papillær karsinom i brystet: en klinisk, patologisk og immunhistokjemisk studie. Hum Pathol 29: 1097-1104, 1998.
6. Liberman L, Feng TL, Susnik B: Sak 35: Intrakystisk papillær karsinom med invasjon. Radiologi 219: 781-784, 2001.
7. Zhang C, Zhang P, Hao J, Et al: Høy nukleær klasse, hyppig mitotisk aktivitet, cyclin D1 og p53 overuttrykk er forbundet med stromal invasjon i bryst intracystisk papillært karsinom. Bryst J 11:2-8, 2005.
8. Side DL, Salhany KE, Jensen RA, Et al: Påfølgende brystkarsinom risiko etter biopsi med atypi i et bryst papilloma. Kreft 78:258-266, 1996.
9. Putti TC, Pinder SE, Elston CW, et al: Bryst patologi praksis: vanligste problemene i en konsultasjon tjeneste. Histopatologi 47:445-457, 2005.
10. Jeffrey PB, Ljung BM: Godartede og ondartede papillære lesjoner i brystet: en cytomorfologisk studie. Er J Clin Pathol 101: 500-507, 1992.
11. Solorzano CC, Middleton LP, Hunt KK, et al: Behandling og utfall av pasienter med intrakystisk papillær karsinom i brystet. Er J Surg 184: 364-368, 2002.
12. al-Kaisi N: spekteret av ‘grå sone’ i brystcytologi. En gjennomgang av 186 tilfeller av atypisk og mistenkelig cytologi. Acta Cytol 38:898-908, 1994.
13. MacGrogan G, Tavassoli FA: Sentrale atypiske papillomer i brystet: en kliniskopatologisk studie av 119 tilfeller. Virchows Arch 443: 609-617, 2003.
14. Carder PJ, Garvican J, Haigh i, Et al: Nålkjernebiopsi kan pålitelig skille mellom godartede og ondartede papillære lesjoner i brystet. Histopatologi 46:320-327, 2005.
15. Hill CB, Yeh DET: Myoepithelial celle flekker mønstre av papillære bryst lesjoner. Er J Clin Patol 123:36-44, 2005.
16. Di Cristofano C, Mrad K, Zavaglia K, et al: Papillære lesjoner av brystet: en molekylær progresjon. Brystkreft Res Behandle 90: 71-76, 2005.
17. Markopoulos C, Kouskos E, Gogas H, et al: Diagnose Og behandling av intracystiske brystkarsinomer. Er J Surg 68: 783-786, 2002.
18. Harris KP, Faliakou EC, Exon DJ, Et al: Behandling Og utfall av intrakystisk papillær karsinom i brystet. Br J Surg 86: 1274-1275, 1999.
19. Rosen PP: Papillær karsinom, I Rosen Brystpatologi, pp 335-354. Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkins; 1997.
