… una dislocazione posteriore non è solitamente la lesione iniziale più comune in pazienti che presentano con instabilità posteriore ricorrente. 25,26 I casi più rari di instabilità posteriore sono quelli atraumatici e questo tipo di lesione è predisposto nei pazienti con lassità legamentosa generalizzata. A poco a poco, il dolore e una sensazione di instabilità si svilupperanno in questi pazienti. I sintomi possono essere presenti solo inizialmente in attività di maggiore domanda o posizioni provocatorie; tuttavia, la progressione dei sintomi può portare a instabilità durante lo svolgimento delle attività della vita quotidiana. Altre cause di instabilità posteriore includono eccessiva retroversione glenoide o omerale, ipoplasia glenoidea 28,41, 28,37,38 e perdita di contenimento condrolabrale. 33 Tuttavia, non è attualmente noto se i cambiamenti ossei glenoidi, come la retroversione, precedano lo sviluppo dell’instabilità posteriore o se l’instabilità stessa causa cambiamenti ossei. La lamentela più comune in un paziente con instabilità della spalla posteriore è dolore alla spalla generalizzato o dolore profondo all’interno dell’aspetto posteriore della spalla. 25,43,54 Il dolore è spesso accompagnato da una diminuzione delle prestazioni atletiche e/o perdita di forza. 9,30,57,66 In particolare, i pazienti possono descrivere una ridotta capacità di panca, un’incapacità di fare lo stesso numero di flessioni e una riduzione complessiva delle prestazioni atletiche. Poiché la lamentela classica è il dolore e la riduzione delle attività, un paziente con instabilità della spalla posteriore può spesso essere confuso come con impingement di uscita, problemi al bicipite o diagnosi miofasciali. Nel giovane paziente (generalmente \ 30 anni di età) con molteplici disturbi vaghi della spalla e una storia sportiva per supportare il potenziale infortunio, spetta al medico escludere l’instabilità della spalla posteriore fino a prova contraria. I pazienti con instabilità posteriore della spalla possono anche descrivere una capacità di” volontariamente ” sublussare le loro articolazioni gleno-omerali posteriormente. Sono stati descritti due tipi di instabilità gleno-omerale volontaria: volontaria posizionale e volontaria muscolare. 43 Comune nell’instabilità posteriore ricorrente, l’instabilità posizionale volontaria è definita dalla sublussazione in una posizione provocatoria (flessione e rotazione interna). I pazienti che possono posizionalmente (flessione e rotazione interna) riprodurre la loro instabilità non devono essere esclusi dal trattamento chirurgico. 16 Inoltre, questi pazienti non devono essere associati a quelli che possono essere classificati come aventi instabilità volontaria volontaria, come in un paziente con instabilità multidirezionale. Il motivo è che questo phe – nomenon è pensato per essere un evento appreso, e che i pazienti che dimostrano instabilità posteriormente posizionale in realtà non piace la loro capacità di sublussare l’articolazione in una direzione posteroinferior. Al contrario, l’instabilità muscolare volontaria (o abituale) si verifica con il braccio in una posizione addotta (non dipendente dalla posizione) ed è più indicativa di lassità legamentosa o di uno squilibrio muscolare sottostante e non di una vera instabilità posteriore. I pazienti con instabilità muscolare volontaria non sono in genere buoni candidati per il trattamento chirurgico, in quanto non rappresentano il vero spettro di instabilità posteriore ricorrente. 43 Un esame fisico approfondito è essenziale nei pazienti con sospetta instabilità posteriore della spalla, soprattutto perché molti pazienti descrivono solo sintomi vaghi non specifici per l’instabilità posteriore della spalla. Entrambe le spalle dovrebbero essere esaminate e si dovrebbe notare qualsiasi evidente dislocazione, asimmetria, movimento anormale, atrofia muscolare, gonfiore e ali scapolari e tracciamento. La chiave per la diagnosi sta suscitando sintomi di instabilità posteriore nella clinica, che possono essere confermati in seguito durante un esame di traduzione in anestesia. 12 Durante l’esame, la tenerezza alla palpazione nella linea articolare gleno-omerale posteriore è comune. 43 Per quanto riguarda la gamma di movimento, mentre un aumento della rotazione esterna e lieve perdita di rotazione interna è talvolta visto in pazienti con instabilità posteriore, gamma di test di movimento in questi pazienti è più spesso normale e simmetrica. 15 Al contrario, l’apprensione soggettiva nell’instabilità posteriore è rara, tranne durante l’esecuzione di alcune manovre provocatorie di test di traduzione posteroinferior come descritto di seguito. 60 Per determinare il grado e la direzione dell’instabilità, è possibile eseguire alcune manovre provocatorie. Il test jerk, 6 il test Kim, 34 il test di stress posteriore, 52 e il test di carico e spostamento 17 sono tutti esami comuni per l’instabilità posteriore. Il test di jerk viene eseguito mentre l’esaminatore si trova accanto alla spalla interessata, afferra il gomito in una mano e la clavicola distale e la colonna scapolare nell’altra. Dopo aver posizionato il braccio in una posizione flessa e ruotata interna, il gomito flesso viene spinto posteriormente mentre la cintura della spalla viene spinta anteriormente. Il test è positivo quando si verifica uno scatto improvviso associato al dolore quando la testa omerale sublussata si trasferisce nella fossa glenoidea (Figura 3). Un altro test utile per l’instabilità posteriore ricorrente è il test Kim, che viene eseguito con il paziente seduto e il braccio in 90 ° di abduzione. Per eseguire questo test, il clinico afferra il gomito del paziente con una mano, mentre con la sua altra mano, il clinico afferra l’aspetto laterale del braccio prossimale del paziente, applicando una forza di carico assiale. Mentre si eleva il braccio del paziente a 45 °, il clinico applica una forza verso il basso e posteriore alla parte superiore del braccio. Un improvviso inizio di dolore significa un test positivo. 34 Una combinazione di un test Kim positivo e un test jerk ha dimostrato di avere una sensibilità del 97% per l’instabilità posteriore (Figura 4). 34 Lo stress test posteriore viene eseguito anche con il paziente in posizione seduta. Mentre stabilizza il bordo mediale della scapola, l’esaminatore usa la sua mano libera per applicare una forza posteriore al braccio mentre è tenuto in una posizione di 90 ° flessa in avanti, addotta e ruotata internamente. Un test positivo si verifica con sublussazione o dislocazione con riproduzione del dolore o apprensione del paziente. Il test di carico e spostamento può essere eseguito con il paziente supino e con il braccio sintomatico a circa 20 ° di flessione in avanti e abduzione. La testa omerale viene quindi caricata mentre vengono applicate sollecitazioni anteriori e posteriori. La direzione e la quantità di traduzione possono quindi essere classificati. L’eccessiva traduzione inferiore dell’omero sul glenoide è spesso associata alla sublussazione posteriore 23,25 e può indicare instabilità bidirezionale o multidirezionale se il test del solco inferiore riproduce i sintomi del paziente. Il test del solco viene eseguito con il paziente seduto e il braccio laterale in posizione neutra. Il clinico afferra il gomito o il polso del paziente e applica la trazione verso il basso osservando la spalla per un solco (depressione) laterale o inferiore all’acromion. Se presente, questo solco può suggerire instabilità gleno-omerale inferiore. 1-3, 25 Radiografie pianura in instabilità posteriore sono in genere normali, anche se la radiografia ascellare deve essere ispezionato per modifiche versione ossea, in particolare un aumento nella versione posteriore. Occasionalmente, può essere osservata una lesione inversa di Hill-Sachs, che sarebbe indicativa di un precedente evento di instabilità posteriore. Le radiografie ascellari forniscono la maggior parte delle informazioni per quanto riguarda la diagnosi di lussazione o sublussazione posteriore, tra cui la direzione e il grado di dis – posizionamento della testa omerale rispetto al glenoide, la presenza e le dimensioni delle fratture di compressione della testa omerale, e difetti del bordo glenoideo posteriore e il potenziale associato per una maggiore retroversione glenoidea. La tomografia computerizzata è utile nella visualizzazione delle strutture ossee e può essere utilizzata per valutare l’ipoplasia glenoidea, la perdita ossea glenoidea e/o la retroversione glenoidea (Figura 5). L’imaging a risonanza magnetica e l’artrografia a risonanza magnetica (MRA) forniscono la visualizzazione del labrum posteriore e della capsula, nonché dei componenti capsulolabrali inferiori e posteriori, dell’ancora del bicipite, della cuffia dei rotatori e dell’intervallo dei rotatori, che possono essere utilizzati per aiutare nella diagnosi e nella pianificazione del trattamento chirurgico (Figura 6). Come nell’instabilità anteriore, l’instabilità posteriore può essere associata a lesioni all’inserzione capsulare sull’omero (un’avulsione omerale posteriore dell’…
