Diagnosi di meningite acuta in pazienti adulti

Alti tassi di mortalità legati alla meningite acuta rendono critica una diagnosi accurata. I segni e i sintomi clinici che si verificano alla presentazione possono prevedere la prognosi e la diagnosi precoce può anche ridurre il numero di esiti avversi. Attia e soci hanno condotto una ricerca Medline per rivedere il ruolo dell’esame clinico nella diagnosi di meningite acuta.

Sono stati inclusi studi se hanno coinvolto pazienti la cui meningite è stata confermata dalla puntura lombare o dai risultati dell’autopsia. La meningite acquisita in comunità è più probabile che si verifichi in pazienti con diabete mellito, otite media, polmonite, sinusite o abuso di alcol. Molti dei segni e sintomi della meningite sono aspecifici, come febbre, mialgia e rash. La risposta infiammatoria delle meningi porta ad alcune delle risposte più protettive, come la rigidità del collo clinicamente rilevabile o i segni di Kernig e Brudzinski. Man mano che l’infiammazione progredisce, può anche causare mal di testa, vomito e cambiamenti nello stato mentale (vedi tabella allegata). Meno di due terzi dei pazienti presentano la classica triade di rigidità del collo, febbre e stato mentale alterato. All’esame, il paziente può avere febbre o eruzione cutanea e può assumere spontaneamente una posizione nota come segno di Amoss o Hoyne, in cui le ginocchia e i fianchi sono flessi, il collo è esteso e la schiena è arcuata. I segni di Kernig e Brudzinski sono anche descritti come risultati tipici all’esame. Il segno di Kernig è positivo se il dolore nella parte bassa della schiena o nella coscia posteriore si verifica quando il ginocchio è esteso mentre il paziente è sdraiato in posizione supina e l’anca è flessa ad angolo retto. Il segno di Brudzinski è positivo se la flessione del ginocchio e dell’anca si verifica quando il collo è flesso mentre il paziente è in posizione supina. Un’altra manovra comunemente eseguita è l’accentuazione della scossa del mal di testa, che è positiva quando il mal di testa peggiora mentre il paziente gira la testa orizzontalmente a due o tre rotazioni al secondo.

Gli autori hanno scoperto che i singoli sintomi avevano una bassa sensibilità per diagnosticare la meningite acuta. La sensibilità del dolore al collo era del 28%; mal di testa non pulsatile, 15%; mal di testa generalizzato, 50%; e nausea e vomito, 60%. Pertanto, la storia clinica da sola non è stata utile nella diagnosi di meningite acuta. Tuttavia, alcuni elementi dell’esame fisico sono stati utili per stabilire la diagnosi. Quasi tutti i pazienti (95 per cento) ha avuto almeno due dei tre sintomi, e alcuni studi hanno scoperto che ancora più pazienti (99 a 100 per cento) presentato con almeno un sintomo. Se un paziente presenta senza febbre, rigidità del collo o stato mentale alterato, è altamente improbabile che lui o lei ha la meningite acuta. La sensibilità della febbre come un singolo segno era dell ‘ 85% e la specificità era del 45%. Tuttavia, va notato che i pazienti settici possono effettivamente essere ipotermici, quindi l’assenza di febbre riduce la probabilità di meningite acuta ma non la elimina completamente. La rigidità del collo è risultata avere una sensibilità del 70%; il segno Brudzinski aveva una sensibilità del 97% e il segno Kernig aveva una sensibilità del 57%. Lo stato mentale normale, nei pazienti a basso rischio di meningite, può escludere questa condizione. Ci sono stati pochi studi sulla specificità di questi segni ma, in generale, la specificità è bassa.

Gli autori concludono che la meningite può essere esclusa se un paziente non ha febbre, rigidità del collo o cambiamenti nello stato mentale. La febbre è il segno più sensibile, seguito dalla rigidità del collo. I segni di Kernig e Brudzinski, sebbene scarsamente testati, sembrano essere specifici per la diagnosi di meningite. Gli autori non credono che entrambi i segni siano abbastanza sensibili da essere usati per fare la diagnosi di meningite. Infine, gli autori hanno scoperto che l’accentuazione della scossa di mal di testa può chiarire la diagnosi in un paziente con febbre e mal di testa confermando una decisione di eseguire una puntura lombare.