pasientens forventninger til kataraktkirurgi vokser i et feberaktig tempo. Mens verktøyene for å levere eksepsjonelle brytningsresultater også øker, vil det uunngåelig være ulykkelige pasienter med suboptimale utfall underveis. Nåværende løsninger inkluderer excimer hornhinneablation, iol bytte/reposisjon og piggyback linser. Å velge mellom disse alternativene er ikke alltid lett.
Kirurger som forsøker IOL-utveksling må være forberedt på ulike komplikasjoner og kirurgiske situasjoner. Plukke en linse for utveksling krever en forståelse av hva som gikk galt i første omgang. Noen ganger er det et spørsmål om toricity akse feil; andre ganger var det en preoperativ målefeil.
I denne månedens «YES connect» – kolonne Deler Nicole Fram, MD OG Zaina Al-Mohtaseb, MD hvordan de forbereder seg på og utfører EN iol-utveksling. Hver iol-utvekslingsoperasjon er forskjellig, noe som kan være skremmende for unge kirurger. Men å løse det intraoperative puslespillet for hvert tilfelle kan være givende, og disse pasientene blir ofte praksisbyggere som utad setter pris på din kirurgiske kompetanse.
Zachary Zavodni, MD,
ja koble co-editor
Tips og triks for å bestemme når og hvordan du utfører iol utveksling
Savnet mål, dysphotopsia, malposisjonering, pasient misnøye: det er en myriade av grunner for EN iol utveksling.
i disse tilfellene må kirurgen gi pasienten håp om et bedre utfall, samtidig som man setter realistiske forventninger, Sier Nicole Fram, MD, klinisk instruktør av oftalmologi, David Geffen School Of Medicine, Jules Stein Eye Institute, University Of California, Los Angeles.
ifølge en studie som så på multifokal iol-utveksling i 35 øyne, hadde 60% sløret syn som kirurgisk indikasjon for utveksling, 57% opplevde fototiske fenomener, 9% hadde fotofobi, 3% hadde tap av kontrastfølsomhet, og 29% hadde flere klager.1
Zaina Al-Mohtaseb, MD, assisterende professor, Baylor College Of Medicine, Houston, sa at DET er viktig å forklare FOR IOL-utvekslingspasienter at det er høyere risiko for komplikasjoner sammenlignet med deres første kataraktkirurgi, og at de kan kreve ytterligere operasjoner i fremtiden.
Utvekslingsvurdering
Dr. Fram sa At det er viktig for legen å skille mellom problemer som oppstår fra hornhinnepatologi, nevropati eller retinopati. «De første trinnene … inkluderer en forsiktig brytning, okulær overflate og slitelampe evaluering, og utvidet fundus eksamen. Hjelpetesting, som hornhinnetopografi, endotelcelletall, makulær SD-OCT og retinal acuity meter, er avgjørende for planlegging og diagnose av komorbide forhold, » Sa Dr. Fram.
mens et savnet brytningsmål kan behandles MED PRK eller LASIK-forbedring, hvis pasienten allerede hadde flere laserbehandlinger eller alvorlig tørt øye, kan EN iol-utveksling foretrekkes, Sa Dr. Fram.
dr. Al-Mohtaseb beregner en ny brytningsevne ved å måle topografi og biometri og vurderer restbrytningsfeil fra den opprinnelige implanterte linse.
«Vi så på brytningsresultatene av vår multifokale iol-utveksling og bemerket at ved å vurdere iol-beregningene og brytningsresultatene fra den opprinnelige kataraktkirurgien ved valg av den ANDRE iol, var de gjennomsnittlige numeriske og absolutte brytningsfeilene betydelig lavere,» Sa Dr. Al-Mohtaseb.
Dr. Fram prøver også å få noen av de opprinnelige beregningene og baselineinformasjonen fra henvisende leger, i tillegg til å kjøre egen biometri, hornhinnetopografi og brytning. Bruke refraktiv vergence formel kan være upraktisk for noen kirurger. Man kan beregne den nye iol biometri i en pseudofakisk innstilling eller bruke Barrett Rx formel, som krever pasientens nye og gamle biometri. For bag-til-bag-utveksling kan man bruke en snarvei ved å multiplisere brytningsfeil sfærisk ekvivalent med 1,2 for en myopisk feil eller 1,5 for en hyperopisk feil for å oppnå den nye iol-kraften. I tillegg kan intraoperativ aberrometri være nyttig når pasienten er aphakic eller når det er en ren pose-til-pose utveksling AV EN PCIOL.
Pasienter med positive eller negative dysphotopsias krever en «mer kompleks diskusjon», Sa Dr. Fram. En negativ dysphotopsi kan forbedres ved å utføre omvendt optisk fangst, heve optikken over fremre kapsel, mens positive dysphotopsias ofte forbedres ved å endre IOL-designen fra en firkantet kant til rund eller bytte fra en akryl til en silikon-eller collamerlinse. Dessverre er det ingen virkelig runde Ioler på markedet, og endring av materialet er den beste tilnærmingen på dette tidspunktet.
Dr. Fram Og Dr. Al-Mohtaseb advarte om iol-utveksling med en åpen bakre kapsel. Dr. Al-Mohtaseb sa at hvis den bakre kapselen er åpen, kan anterior vitrektomi være nødvendig, og en del av linsen skal gripes eller stabiliseres med en pars plana sikkerhetskurv sutur eller «Masketkurv» for å unngå å slippe den under iol-manipulasjon. Dr. Fram sa at hvis det ikke er kapselstøtte eller kurvssutur, vil hun la den halverte optikken være tilkoblet helt til slutten for å unngå å miste den.
hvordan håndtere utvekslingen
Snittsted bør vurderes når du nærmer DEG iol-utveksling, Sa Dr. Fram. For bag-to-bag iol utveksling, kan en temporal klar hornhinne snitt mer enn 3 måneder postop være vanskelig å åpne eller for anterior, og dermed favorisere en overlegen limbal eller scleral tunnel.
Derfra sa Dr. Fram at flere paracenteser skulle gjøres for å gi 360 grader tilgang til IOL. Løft den fremre kapselen med en dispersiv OVD på en kanyle. Når DU ser OVD-sporet bakre til optikken, kan Du begynne viscodisseksjon av det haptiske/optiske krysset, som Dr. Fram sa kan være et område med betydelig fibrose. Man bør unngå å rotere IOL for å redusere stress på zonules og forsiktig løfte opp i stedet.
etterpå prolaps IOL inn i fremre kammer. Dr. Fram sa AT IOL kan brettes, ved hjelp av tang, over en lang spatel 180 grader vekk fra hoved 3 mm snitt, eller haptics kan amputeres med mikrokirurgisk saks, ta forholdsregler for å fjerne optikken bare og la den kuttede enden av haptics i posen.
«Interessant er manipulering og fjerning av beholdt haptikk lettere når optikken er fjernet,» Sa Dr. Fram. «Hvis hele IOL er fjernet, bør kirurgen huske å dissekere og reinflate kapselposen MED OVD for å sikre at den er åpen for ekvator. Hvis den forrige haptikken må forbli, kan den nye iol plasseres i sulcus med optisk fangst så lenge den fremre kapselen forblir krøllete og riktig dimensjonert.»
Etter å ha frigjort optisk og haptisk, bruker Dr. Al-Mohtaseb En Sinskey-krok i tillegg TIL OVD-kanylen for å løfte linsen inn i fremre kammer. Hun foretrekker å kutte linsen i to, mens du holder den med tang, og etterlater en haptisk ut av såret for å unngå å miste den før den er fjernet gjennom såret. Noen Ganger vil Dr. Al-Mohtaseb sette inn den nye IOL under den originale for å fungere som en plattform under skjæringen av den gamle linsen.
hvis det er en torisk IOL, nettsteder som astigmatismfix.com eller andre enheter kan hjelpe kirurger avgjøre om linsen må roteres eller byttes. Hvis Det må byttes, Sa Dr. Fram at den ideelle tiden er mellom 1 og 3 uker postop. Dr. Al-Mohtaseb sa før rotere en toric hun vil markere sin nåværende akse og den nye aksen. Dr. Fram la til at nokkelen til torisk iol-utveksling er a fjerne ALL OVD. Av denne grunn foretrekker Hun ProVisc (natriumhyaluronat, Alcon, Fort Worth, Texas) fordi det kommer ut lettere enn en dispersiv og kan brukes med intraoperativ aberrometri.
Feste en ny iol
i noen tilfeller kan den nye iol ikke plasseres i kapselposen, noe som krever en annen fikseringsteknikk. Dr. Al-Mohtaseb nevnte forskning som viste lignende utfall blant iris suturerte, scleral suturerte og fremre kammer iol teknikker.2
hennes foretrukne teknikk er flenset intrascleral dobbelnålteknikk utviklet av Shin Yamane, MD, Yokohama, Japan. Fordelene med denne teknikken er det lille såret; dets potensial til å bruke en allerede implantert tredelt linse eller annen hyllelinse; og eliminering av potensiell sutureksponering, blant andre årsaker.
Hvis posen ikke kan lagres med en kapselstrammingsring eller ringsegmenter, Dr. Fram sa at hennes fikseringsteknikk avhenger av graden av kapselstøtte. Hvis det er diffus zonulopati og en intakt anterior eller posterior curvilinear capsulorhexis, kan man plassere haptics i sulcus og optisk fangst gjennom anterior eller posterior capsulotomy som beskrevet Av Howard Gimbel, MD, og popularisert Av David F. Chang, MD, Og Lisa Arbisser, MD.3
hvis det er mer enn 270 grader kapselstøtte og dårlige zonuler som ikke kan endres til EN CTR eller optisk fangst, kan en linse settes i sulcus og haptics sutert til iris ved hjelp av 10-0 polypropylen på En McCannel eller Siepser-måte, som Dr. Fram sa ville sikre sentrering av IOL over tid.
Til Slutt, Hvis det ikke er kapselens levedyktighet og Det må fjernes, anbefalte Dr. Fram en triamcinolonassistert pars plana anterior vitrectomy og intrascleral haptisk fiksering, ved hjelp av Enten Yamane eller limt iol-teknikk eller scleral suturfiksering med off-label Gore-Tex.
Endelige tips for unge øyekirurger
I tilfeller av iol-utveksling sa Dr. Fram at man skulle gå sakte og ha en plan A, B og C klar. Nye teknikker bør praktiseres med en simulert øye modell før du drar TIL OR, la hun til.
» det viktigste er å kjenne dine egne grenser, » Sa Dr. Al-Mohtaseb. «Hvis det er betydelig zonulært tap eller hvis IOL jeg vil fjerne er for dislocated (som jeg kan fortelle når jeg legger pasienten tilbake i klinikken), spør jeg mine retina kolleger å gjøre en kombinert sak med meg der de fjerner linsen og jeg setter inn sekundær Iol ved Hjelp Av Yamane teknikken. Det er alltid bedre å være trygg enn heroisk i disse tilfellene.»
1. Kim EJ, et al. Refraktive utfall etter multifokal intraokulær linseutveksling. J Katarakt Brytning Surg. 2017; 43: 761-766.
2. Brunin G, et al. Sekundær intraokulær linse implantasjon: Komplikasjonsrater, synsskarphet og brytningsutfall. J Katarakt Brytning Surg. 2017;43:369-376.
3. Hv, et al. Intraokulær linse optisk fangst. J Katarakt Brytning Surg. 2004;30: 200-6.
Redaktørens notat: legene har ingen økonomiske interesser knyttet til deres kommentarer.
Kontaktinformasjon
Al-Mohtaseb: [email protected]
Fram: [email protected]
