Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire Utility I Prediksjon av 30-Dagers Tilbaketaking Rate Hos Pasienter Med Kronisk Hjertesvikt

Abstract

Bakgrunn. Hjertesvikt (hf) er en av de vanligste diagnosene knyttet til sykehusinnleggelse. Vi designet denne prospektive studien for å evaluere Om Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (Kccq) score er assosiert med 30-dagers tilbaketaking hos pasienter innlagt på sykehus med dekompensert hf. Metoder Og Resultater. Vi inkluderte 240 pasienter som oppfylte studiekriteriene. Førtiåtte (20%) pasienter ble tatt tilbake for dekompensert HF innen tretti dager etter utskrivning fra sykehus, og 192 (80%) pasienter ble ikke tatt tilbake. Sammenlignet med pasienter som ble tatt tilbake, hadde ikke-readmitted pasienter en høyere GJENNOMSNITTLIG kccq score (40,8 versus 32,6, P = 0,019) før utskrivning. Multivariate analyser viste at en høy kccq-score var assosiert med lav hf-tilbaketaking (justert OR = 0,566, P = 0,022). C-statistikken for basismodellen (alder + kjønn) var 0,617. Kombinasjonen av hjemmemedisin og laboratorietester på basismodellen resulterte i en ØKNING i INTEGRATED discrimination improvement (IDI) på 3,9%. PÅ den bakgrunn økte KCQQ YTTERLIGERE IDI på 2.7%. Konklusjon. Kccq-skåren som ble bestemt før utskrivning fra sykehus var signifikant assosiert med 30-dagers tilbaketakingshastighet hos pasienter med HF, noe som kan gi et klinisk nyttig tiltak og kunne forbedre påliteligheten ved tilbaketakingsforutsigelse betydelig når det kombineres med andre kliniske komponenter.

1. Innledning

det er anslått at hjertesvikt (hf) påvirker over 5.7 millioner Amerikanere med 870.000 nye tilfeller diagnostisert hvert år. Den forventede prevalensen anslås å øke 46% fra 2012 til 2030, noe som resulterer i over 8 millioner individer som lider AV HF . Kostnaden for Å ta VARE PÅ HF-pasienter var rundt 30,7 milliarder dollar i 2012 og anslås å øke med 127% til 69,7 milliarder dollar innen 2030 . Til tross for fremskritt i forståelse og behandling, forblir dødeligheten av HF ekstremt høy med 50% av pasientene som dør innen 5 år etter første diagnose .

Tilbaketaking av HF etter sykehusinnleggelse er vanlig, og dessverre er mange av disse reinnleggelsene forutsigbare og muligens forebygges . Selv om nye data viste reduksjon I Medicare sykehus tilbaketaking priser, ER HF fortsatt en av de vanligste diagnosene knyttet til 30-dagers tilbaketaking; en analyse av 2007 til 2009 Medicare krav-baserte data viste at 24.8 prosent av mottakerne innlagt MED HF ble tatt tilbake innen 30 dager og 35.2 prosent av disse reinnleggelsene var FOR HF . Disse om statistikk banet vei for et sterkere fokus på verktøy for å forutsi og forebygge slike reinnleggelser.

Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (Kccq) Var et verktøy som opprinnelig ble utviklet for å gi en bedre beskrivelse av helserelatert livskvalitet hos pasienter med HF . Dette spørreskjemaet identifiserte følgende klinisk relevante domener: fysiske begrensninger (spørsmål 1), symptomer (frekvens , alvorlighetsgrad og endring over tid), selveffektivitet og kunnskap (spørsmål 11, 12), sosial forstyrrelse (spørsmål 16) og helserelatert livskvalitet (spørsmål 13-15) . Tidligere studier har vist AT kccq-score korrelerte med overlevelse og sykehusinnleggelse hos PASIENTER med HF og var en uavhengig prediktor for dårlig prognose i denne pasientpopulasjonen . I TILLEGG, KCCQ score målt 1 uke etter utskrivning fra sykehus uavhengig spådd ett års overlevelse uten kardiovaskulær tilbaketaking . Mer nylig HAR KCCQ også blitt studert under akutt HF-sykehusinnleggelse og vist følsomhet for akutte endringer, men skårendringer under sykehusinnleggelse forutså ikke kortsiktig tilbaketaking , selv om det var en relativt liten studie, med en prøvestørrelse på bare 52 pasienter, og den undersøkte ikke forholdet MELLOM KCCQ-score og hf-tilbaketaking. Derfor, om KCCQ score kan brukes til å forutsi kortsiktig tilbaketaking har ennå ikke blitt fullstendig evaluert.

for å løse disse hullene i kunnskap og utforske muligheten FOR å bruke kccq score for å forutsi kortsiktig HF tilbaketaking, designet og gjennomførte vi denne prospektive studien.

2. Metoder

studien ble godkjent Av Florida Hospital Institutional Review Board og gjennomført i samsvar med Helsinkideklarasjonen. Studien ble utført På Florida Hospital, Orlando Campus. Pasienter som ble innlagt PÅ HF-enheten ble screenet og registrert for studien. Inklusjonskriteriene var pasienter innlagt med dekompensert HF med ejeksjonsfraksjon (EF) mindre enn eller lik 40% og alder mellom 20 og 89 år. Eksklusjonskriterier var noncardiac sykdom med en forventet levetid på mindre enn ett år, HF på grunn av ukorrigert hjerteklaffsykdom, psykiatrisk sykdom som forstyrrer en hensiktsmessig oppfølging, manglende evne til å forstå studieprosedyren og manglende evne til å gi informert samtykke. Primært endepunkt var 30-dagers reinnleggingsrate og kccq-score. Opptak komorbide tilstander, demografi, laboratorium, ekkokardiografiske data, og medisiner på utskrivning var sekundære endepunkter.

for hver pasient som oppfylte studiekriteriene, forklarte en utdannet forskningsassistent studien til pasienten og administrerte KCCQ etter at et skriftlig informert samtykke ble oppnådd. Vurderingen ble vanligvis fullført innen 1-3 dager før utskrivning. En oppfølgingssamtale ble utført over telefon 30 dager etter utslipp for å avgjøre om rehospitalisering oppstod eller ikke. Informasjon om tilbaketaking etter utslipp ble samlet inn gjennom oppfølgingsintervju med pasienten.

for å evaluere assosiasjoner MELLOM KCCQ-skår og tilbaketaking innen 30 dager etter utskrivning, sammenlignet vi først forskjellen mellom ikke-tilbaketakingsgruppen og gruppen med hensyn TIL kccq-skår, demografiske karakteristika, komorbiditet, medisiner og laboratoriedata ved hjelp av univariate analyser. I den univariate analysen ble t-test brukt til kontinuerlig variabel, Og Fishers eksakte test ble brukt til telletallanalyse. Vi utførte deretter multivariat analyse for å undersøke hvordan hver klinisk faktor var assosiert med HF reinnleggelser etter å ha kontrollert for de andre faktorene. I den multivariate analysen ble logistiske regresjonsmodeller brukt, og justerte oddsrater (OR) ble estimert for hver faktor hypotese for å forutsi HF-tilbaketaking. VI inkluderte hf-tilbaketaking som en avhengig variabel og alle potensielle faktorer som uavhengige prediktorer i logistisk regresjon uavhengig av om de viste en signifikant forskjell mellom tilbaketaking og ikke-tilbaketaking i den univariate analysen.

etter den multivariate analysen konstruerte vi videre fem forenklede prediksjonsmodeller og evaluerte betydningen AV kccq-score i den endelige modellen ved å sammenligne området under mottakerens operasjonskarakteristiske kurve (ROC) for hver modell. I denne analysen brukte vi også integrated discrimination improvement (IDI), beskrevet Av Pencina et al., for å måle gjennomsnittlig økning i modellfølsomhet straffet for gjennomsnittlig reduksjon i spesifisitet med tillegg av nye variabler . I prediksjonsmodellene ble alder transformert til hvert 10-års økning, ejeksjonsfraksjon til hver 10% reduksjon, kccq-score til hvert 25-punkts økning og natriumnivå til binær variabel (<135 eller ≥135).

to hundre og tjueåtte (228 eller 95%) pasienter hadde komplette data for alle variabler. Imidlertid hadde 12 (5%) pasienter manglende data i enten alder eller rase. Da ingen nestet manglende mønster ble oppdaget, ble flere imputasjonsmodeller brukt til dataimputering. Da alder var en kontinuerlig variabel og rase var en binær variabel, ble normal lineær regresjon brukt for alder mens logistisk regresjon ble brukt til raseimputering. Alle analysene ble Utført Etter Stata versjon 14 (StataCorp., 2015). Alle verdier var to-tailed, og ble satt som nivået av statistisk signifikans for alle tester.

3. Resultater

totalt ble 240 pasienter inkludert i studien. Førtiåtte (20%) pasienter ble tatt tilbake innen 30 dager etter utskrivning for HF, mens 192 (80%) pasienter ikke ble tatt tilbake eller tatt tilbake av andre årsaker enn HF (Tabell 1). Det var ingen signifikant forskjell mellom ikke-readmitted og readmitted pasienter med hensyn til gjennomsnittsalder (63,0 versus 59,9 år), innledende lengde på sykehusopphold (11,2 versus 9,7 dager), eller prosentandel av hvite pasienter (59,9% versus 56,3%). Det ble imidlertid observert en signifikant forskjell mellom disse to gruppene ved å sammenligne kjønn, med mannlige pasienter som var mer tilbøyelige til å bli tatt tilbake enn kvinner (85,4% mot 68,8% for menn og 14,6% mot 31,3% for kvinner ). Ingen av komorbiditetene viste signifikant forskjell i relativ frekvens mellom tilbaketaking og ikke-readmission-gruppen (Tabell 1).

KCCQ-score, laboratorieprøveresultater ved opptak og utslippsmedisiner ble sammenlignet mellom de ikke-readmitted og readmitted pasientene (Tabell 2). Gjennomsnittlig kccq-score var signifikant høyere hos ikke-readmitted pasienter enn hos readmitted pasienter (40,8 versus 32,6,). Sammenlignet med pasienter som ble tatt tilbake, hadde ikke-readmitted pasienter en høyere ejeksjonsfraksjon ved opptak (24,7% versus 21,8%). Det ble imidlertid ikke påvist noen signifikant forskjell ved sammenligning av utslippsmedisiner, blodnatriumnivå eller HGB mellom de to pasientgruppene i den univariate analysen (Tabell 2).

for ytterligere å undersøke effekten av hver uavhengig variabel mens man kontrollerte andre kovariater, ble det utført multivariate analyser (Tabell 3 Og Figur 1). Resultatene viste at kccq score og EF var negativt forbundet med tilbaketaking rate (justert OR = 0,566 og 1,903 og og 0,021, resp.) og at menn var mer sannsynlig å bli tatt tilbake enn kvinner (justert ELLER = 5.589,). Interessant nok var PASIENTER med MI mer sannsynlige (justert ELLER = 2,849 ) og pasienter med CAD var mindre tilbøyelige til å bli tatt tilbake (justert ELLER = 0,231), sammenlignet med pasienter med andre komorbiditeter. En mulig tolkning kan være at pasienter som har hatt hjerteinfarkt, er mer sannsynlig å ha veggbevegelsesabnormaliteter og faste myokardfeil og dermed en lavere ejeksjonsfraksjon enn de med nonobstruktiv kranspulsårssykdom uten MI, noe som fører til motsatt bidrag til hf-tilbaketaking.

Figur 1

Justerte odds ratio for tilbaketaking innen 30 dager etter utskrivning avledet fra multivariat logistisk regresjonsanalyse.

for å evaluere hvor mye BIDRAG kccq-skåren gjorde for å forutsi HF-tilbaketaking, utviklet vi en modell ved å inkludere syv faktorer i tillegg TIL kccq-skår (modell 5) basert på multivariate regresjonsresultater, publisert litteratur og modeller. C-statistikken indikerte at modell 5 som inkluderte KCCQ score og alle andre potensielle prediktorer hadde den høyeste c-statistikkverdien (0,710) blant andre reduserte modeller uten kccq score (Figur 2). SOM vist i Tabell 4, VISTE IDI-analysen at den diskriminerende ytelsen til modell 5 forbedret seg med 6,6% fra basismodellen (modell 1) som bare inkluderte alder og kjønn og med 2,7% fra den reduserte modellen (modell 4) inkludert alle faktorer, men kccq-poengsummen (dette er den absolutte økningen; sammenlignet med modell 4 økte IDI for hele modellen MED KCCQ, modell 5 med ). PÅ den annen side, som en etablert uavhengig faktor assosiert MED HF-tilbaketaking , økte EF IDI FRA 1,3% (modell 3) til 3,9% (modell 4). Disse resultatene antydet AT kccq-poengsummen, som en enkelt uavhengig variabel, er en av de viktige faktorene som potensielt kan brukes til å forutsi tilbaketaking av HF-pasienter innen 30 dager etter utskrivning, og en kombinasjon av alle disse viktige faktorene vil gi størst inkrementell gevinst.

Figur 2

Sammenligning AV ROC-området blant ulike modeller. Modell 1: logit (read30) = alder + kjønn; modell 2: logit (read30) = alder + kjønn + beta_blocker + ace/arb; modell 3: logit (read30) = alder + kjønn + beta_blocker + ace/arb + natrium + hgb; modell 4: logit (read30) = alder + kjønn + beta_blocker + ace/arb + natrium + ef; og modell 5: logit (read30) = alder + kjønn + beta_blocker + ess/arb + natrium + hgb + ef + kccq. read30: tilbaketaking i 30 dager.

4. Diskusjon

i denne prospektive studien fant VI AT kccq-skår var signifikant assosiert med kortsiktig hf-tilbaketaking. Det bidro til å forbedre c-statistikken til en modell basert på alder, kjønn, medisiner, laboratoriedata og LVEF tilgjengelig ved utskrivning fra 0,670 til 0,710 og økte IDI med 2,7%, noe som antydet at DET kan være nyttig å forutsi 30-dagers tilbaketaking og dermed forbedre prediksjonspåliteligheten betydelig når den kombineres med andre kritiske komponenter. Disse funnene kan gi litt hjelp til å veilede oppfølgingsstrategier mot å levere optimal omsorg, for eksempel å oppmuntre pasienter med lavere KCCQ til å få en tidlig oppfølging .

Det er gjort Mye arbeid for å identifisere de forutsigbare faktorene som er forbundet med høy risiko for å bli tatt tilbake, noe som har vært ganske utfordrende til nå. I denne studien fant VI AT HF-pasienter som hadde lavere kccq-score ved utskrivning og lavere EF og av mannlig kjønn, syntes å være mer utsatt for tilbaketaking innen 30 dager. Disse funnene var lik noen studier, men ikke andre. Faktisk har ingen spesifikke pasient-eller sykehusfaktorer vist seg å konsekvent forutsi 30-dagers tilbaketaking etter sykehusinnleggelse for HF. I en systematisk gjennomgang av 112 studier som beskriver sammenhengen mellom tradisjonelle pasientkarakteristika og tilbaketaking etter sykehusinnleggelse for HF, var venstre ventrikulær EF, samt andre faktorer som demografiske egenskaper, komorbide forhold og new York Heart Association-klassen, assosiert med tilbaketaking i bare et mindretall tilfeller . I en annen meta-analyse av 69 studier og 144 faktorer for kortsiktig tilbaketaking, noncardiovaskulær komorbiditet, dårlig fysisk tilstand, historie med opptak og manglende bruk av bevisbasert medisinering, i stedet for kardiovaskulære komorbiditeter, alder eller kjønn, var sterkere forbundet med kortsiktig tilbaketaking .

kccq-skårene har vist seg å ha mye større følsomhet for kliniske endringer hos HF-pasienter enn new York Heart Association (NYHA) funksjonell klassifisering, Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (LiHFe) og Short Form-36 (SF-36) . EVEREST-studien foreslo AT KCCQ er en viktig prognostisk indikator for tilbaketaking innen ett år etter utslipp . I studien hadde pasienter med KCCQ-score < 25 (dårligere helsestatus) mer enn tredoblet økt risiko for det kombinerte endepunktet rehospitalisering og dødelighet enn de i beste helsestatusnivå (KCCQ-score > 75). MER nylig ble kccq-score brukt til å vurdere muligheten for å reflektere endringene av akutt HF under sykehusinnleggelse og forutsi 30-dagers tilbaketaking. Forfatterne fant at DET var mulig å bruke KCCQ under akutte hf-sykehusinnleggelser og var følsom for klinisk forbedring, men skårendringer under sykehusinnleggelse forutså ikke 30-dagers tilbaketaking. Denne studien var imidlertid en relativt liten studie som bare inkluderte 54 pasienter og var fokusert på kccq-skåreforskjeller under sykehusinnleggelse mellom ikke-opptak og opptaksgrupper . I motsetning til dette ble mer enn 240 pasienter inkludert i studien vår, OG kccq-skåren var høyere hos IKKE-readmitted HF-pasienter og var uavhengig assosiert med lavere 30-dagers tilbaketaking.

som nevnt ovenfor er det flere faktorer som bidrar TIL HF-tilbaketaking; derfor ble risikovurderingsmodeller inkludert og veiing av alle relevante faktorer utviklet. I disse modellene brukes diskriminering, definert av området under roc-kurven, for å fortelle hvor godt en modell kan skille de som vil ha utfallet fra de som ikke vil ha utfallet av interesse. I dette tilfellet, hvis den forventede risikoen for pasienter som tas tilbake, er høyere enn for pasienter som ikke tas tilbake, diskriminerer modellen perfekt med c-statistikk på 1. Omvendt, hvis risikovurdering ikke er bedre enn sjanse, er c-statistikken 0,5. Modeller anses vanligvis som rimelige når c-statistikken er større enn 0,7 og sterk når c-statistikken er større enn 0,8 . For 30-dagers tilbaketaking etter hf-sykehusinnleggelse, har flere modeller blitt utviklet. Bare to modeller har generert c-statistikk større enn 0.6 etter å ha studert både avledning og validering kohorter. En av dem er den automatiserte modellen utviklet Av Amarasingham et al. inkorporere data fra den elektroniske helsejournalen på tidspunktet for sykehusinnleggelse . Den andre modellen kombinerte kravbaserte demografiske og komorbiditetsdata med kliniske data inkludert vitale tegn, laboratorieverdier og målt venstre ventrikulær ejeksjonsfraksjon . Imidlertid inkluderte INGEN AV de to modellene kccq-score. Gitt bare 48 reinnleggelser i vår studiepopulasjon, inkluderte vi bare 7 parametere i tillegg TIL kccq score i full modell (modell 5). Vi inkluderte også informasjon om medisiner, betablokker og ACE-hemmer/ ARB, som hadde vist redusert HF-dødelighet, og natrium og Hgb, som kan påvirke hf-rehospitalisering og dødelighet og har blitt brukt i andre modeller (http://www.readmissionscore.org/heart_failure.php), selv om de ikke var uavhengig forbundet med tilbaketaking i den multivariate analysen. Den fullstendige modellen (modell 5), som inkluderte kccq score, økte c-statistikken på 0,617 i basismodell 1 basert på alder og kjønn til 0.710, MED EN IDI økning på 6.6%. Gitt at mange andre mulige risikofaktorer ikke er inkludert i denne modellen, som GFR og BNP, kan denne modellen ikke være perfekt, selv om c-statistikken var større enn 0,7, og kan overdrive bidraget FRA KCCQ-poengsummen. Våre resultater antydet imidlertid AT KCCQS bidrag til å forutsi kortsiktig hf-tilbaketaking potensielt kan være like viktig som LVEF.

de nåværende funnene bør vurderes innenfor rammen av studiens begrensninger. Denne studien ble utført i et felles medisinsk senter, og videre studier i andre sentre eller flere sentre må gjøres for å validere våre funn. VI administrerte BARE KCCQ en gang under sykehusinnleggelsen, noe som ikke ville gjenspeile endringer mellom opptak, under sykehusinnleggelse og etter sykehusinnleggelse. Vi samlet ikke noen relevant medisinsk historie, for eksempel historie med opptak på grunn av hjertesvikt i det siste; fysisk undersøkelse funn; noen andre laboratorier som GFR og BNP, eller brystet X-ray funn. Disse faktorene kan også være viktige i risikovurderingsmodellen.

Forkortelser

Tilleggspoeng

Kompetanse I Medisinsk Kunnskap. Hjertesvikt er en av de vanligste diagnosene forbundet med tilbaketaking. Kccq score gitt viktig prognostisk informasjon for å forutsi 30-dagers tilbaketaking og det kan forbedre prediksjon pålitelighet sammen med andre kritiske komponenter. Translational Outlook. Ytterligere kliniske studier må gjøres i flere sentre med større prøvestørrelse for å validere vårt funn. Fremtidig forskning bør inkludere relevante fysiske undersøkelsesfunn og brystrøntgenfunn, noe som kan være viktig i risikovurderingsmodellen.

Konkurrerende Interesser

forfatterne erklærer at de ikke har konkurrerende interesser.

Forfatterbidrag

Shengchuan Dai og Junhong Gui bidro likt til manuskriptet.

Bekreftelser

forfatterne ønsker å anerkjenne følgende deltakende leger fra Florida Hospital Orlando som hjalp med datainnsamling: Maria Amin (MD); Saroj Khadka (MD); Prabhava Bagla (MD); Og Zoltan Varga (MD, Ph. D.).