Abstrakt
bakterien Kingella kingae Er En Art Av Gram-negative coccobacillus vanligvis finnes i oropharynx. Dette er et fremvoksende patogen som er rapportert å forårsake bakteriemi, endokarditt og osteoartikulære infeksjoner hos barn og endokarditt hos den immunkompromitterte voksne. Det er imidlertid få tilfeller av isolerte leddinfeksjoner rapportert hos den immunkompetente voksne. På grunn av spesifikke isolasjonsteknikker som kreves, kan forsinkelse i diagnosen kompromittere pasientens utfall. Vi rapporterer et sjeldent tilfelle av septisk leddgikt i kneet hos en immunkompetent voksen forårsaket Av K. kingae.
1. Innledning
Kingella kingae Er En kresen Gramnegativ β-hemolytisk coccobacillus isolert i normal luftflora i så mange som 5-12 prosent av nese-og faryngekulturer . Først beskrevet Av King på 1960-tallet for det meste av sin tidlige historie ble det ansett som en sjelden årsak til infeksjon . I løpet Av de siste 2 tiårene har et økende antall rapporter om septisk leddgikt, osteomyelitt og endokarditt blitt beskrevet sekundært Til K. kingae-infeksjon hos barn . Dette er nå anerkjent som et fremvoksende patogen og en vanlig årsak til skjelettinfeksjoner hos små barn . Forbedring av kulturteknikker og kjennskap til de unike bakteriologiske egenskapene til denne organismen har økt frekvensen av deteksjonen . Hos voksne er imidlertid langt færre tilfeller beskrevet. Disse er vanligvis opportunistiske, og presenterer nesten utelukkende hos immunkompromitterte pasienter. Vi rapporterer et langvarig tilfelle av isolert septisk knelegitt sekundært Til K. kingae hos en immunokompetent voksen. Dette er bare det andre tilfellet som er rapportert i litteraturen til forfatterens kunnskap.
2. Saksrapport
en 36 år gammel dame presentert Til Beredskapsavdelingen med en fem-dagers historie med gradvis forverring av høyre knesmerter. Hun benektet alle traumer og hadde ingen annen tidligere medisinsk historie. Fysisk undersøkelse viste en mild pyreksi på 38,2°C, en moderat størrelse effusjon, leddets varme, ømhet på palpasjon og en bevegelsesbue på 20 grader. Hennes respiratoriske, hjerte -, abdominale, urologiske og nevrologiske systemer var normale. Blodprøver viste et forhøyet antall hvite blodlegemer (WCC) på 17 × 109 / L, C-reaktivt protein (CRP) på 132 mg / L og erytrocytt sedimenteringshastighet (ESR) på 78 mm / t. Aspirasjon av kneleddet produserte 25 ml stråfarget væske, men ingen organismer eller krystaller ble isolert ved mikroskopi. Blod og urin kulturer var unremarkable og pasienten gjennomgikk en artroskopisk kne utvasking senere på dagen. Intraoperative prøver var negative for organismer og hun ble utskrevet smertefritt 2 dager postoperativt uten antibiotika.
Seks uker senere presenterte pasienten Igjen Til Akuttmottaket med forverrede symptomer og hevede betennelsesmarkører. WCC ble igjen hevet ved 22,7 × 109 / L, CRP ved 184 mg / L og ESR ved 83 mm / t. Gjentatt kneaspirasjon viste ingen organismer eller krystaller. Pasienten gjennomgikk en andre artroskopisk utvasking og ble plassert på intravenøs flucloxacillin og benzylpenicillin (1 gram OG 1,2 gram QDS, resp.) i syv dager før utskrivning på oral penicillin (1 gram QDS) i totalt 6 uker.
etter ytterligere 4 uker presenterte hun med identiske symptomer. Inflammatoriske markører hadde ikke endret seg siden forrige opptak. En tredje kne aspirasjon produsert 85 mls av halm-farget, grumset væske som igjen ikke var purulent i utseende. Denne gangen ble noen aspirater plassert i standard blodkulturflasker (aerob og anaerob) i tillegg til vanlige sterile beholdere og mikroskopi ble utført på alle 4 prøvene.
Inokulering av den aerobiske blodkulturprøven i 2 uker på blodagar i EN CO2-beriket atmosfære tillot veksten av En Gram-negativ coccobacillus. Dette ble identifisert Som Kingella kingae (en ikke-motil, ikke-fermenterende, svakt oksidase-positiv, katalase-negativ og urease-negativ organisme som produserer beta-hemolyse på blodagar) som kun var følsom overfor gentamicin og ciprofloksacin. Pasienten gjennomgikk en åpen kneutvasking og ble startet på 6 uker med oral ciprofloxacin. Det var ingen ytterligere akutte presentasjoner. Ett år etter presentasjonen klager pasienten på noen gjenværende smerte og et tap på 20 grader av leddfleksjon.
3. Diskusjon
Kingella kingae Er et sakte voksende, begeistret Gram-negativt medlem av HACEK-gruppen av mikroorganismer , som inngår i den normale kommensalen i munn-og faryngehulene . I løpet av det siste tiåret har det oppstått som et signifikant patogen i den pediatriske aldersgruppen som primært forårsaker bakteriemi, endokarditt og osteoartikulære infeksjoner. Pediatriske osteoartikulære infeksjoner på Grunn Av K. kingae er vanligvis innledes med orofaryngeal infeksjon og senere er mest utbredt i vintermånedene . Nylige bevis hos barn fra infeksjonsklynger i daycase-sentre over hele verden antyder tilstedeværelsen av en «carrier state», og Det har blitt postulert At K. kingae tilstede på oropharynx kan trenge inn og invadere blodbanen gjennom et skadet slimhinnelag . I motsetning, presentasjon senere i livet skjer nesten utelukkende i de med betydelige andre predisponerende faktorer. Eksempler som ofte forårsaker immunsuppresjon er hematologiske maligniteter, ervervet immunsviktsyndrom, systemisk lupus erythematosus, diabetes mellitus, revmatoid artritt, svulster og terminal nyresykdom . Infeksjon som involverer bein eller ledd er sjelden, mer klassisk forårsaker endokarditt, spondylodiscitis, eller bakteriemi .
isoleringen Av k. kingae som den eneste forårsakende bakterien i en ellers godt voksen var ekstremt uvanlig. Maksimal prevalens av invasiv infeksjon forekommer hos 2-åringer, og dette viser en sammenheng med faryngeal koloniseringsgrad på 10-12 prosent i denne gruppen. Dette avtar imidlertid raskt med alderen, og immunologisk kompetente voksne er sjelden bærere . I en 14-årig studie skjedde 98,6 prosent av alle invasive tilfeller forårsaket Av k. kingae under 4 år . Pasienten i vårt tilfelle hadde ingen kjent nær eksponering for små barn som kan ha fungert som bakterielle bærere.
etter en omfattende litteraturgjennomgang identifiserte vi bare 7 kasusrapporter om septisk artritt hos voksne . Det var bare ett rapportert tilfelle av isolert infeksjon hos en ellers immunkompetent voksen; dette påvirket også kneet . Alle andre tilfeller identifiserte involverte pasienter med betydelige predisponerende faktorer. Ely hryvs et al. også beskrevet en voksen som utviklet endokarditt i tillegg til septisk knæledd sekundært Til K. kingae .
vårt tilfelle viste et relapsing kurs, mest sannsynlig på grunn av utilstrekkelig og målrettet antibiotikabehandling (hos en ellers frisk pasient) etter den andre presentasjonen. Det er viktig å merke seg at primærkultur på faste medier ofte ikke isolerer denne bakterien . Initial Gramfarging har vist seg å være positiv i bare en liten prosentandel, og leukocyttverdien < 50,000 WBC / mm3 i en fjerdedel av prøvene . Forurensninger tilstede i purulent synovialvæske selv utøver også en hemmende effekt på k. Kingae recovery in vitro. Effekten av dette kan reduseres ved fortynning i store mengder buljong for å redusere konsentrasjonen av hittil uidentifiserte komponenter og tillate utvinning . Dette kan oppnås ved å plassere synovialvæskeprøver direkte i aerobe blodkulturflasker som deretter kan inokuleres på blodagarkulturer i EN CO2-beriket atmosfære . I en studie, etter en gjennomsnittlig inkubasjonstid på 4 dager, ga dette vekst i alle tilfeller sammenlignet med bare 8 prosent dyrket på tradisjonelle faste plater .
Som et fremvoksende patogen, K. kingae er tidligere antatt å ha blitt forvekslet med forurensning eller bare feilidentifisert før bevissthet og anerkjennelse av de viktigste funksjonene som kreves for riktig mikrobiell identifikasjon . Legge Til Denne k. kingae kan også vises Gram-positive på flekker på grunn av sin tilbøyelighet til å beholde krystall fiolett fargestoff . Bruk av nukleinsyreforsterkningsanalyser (NAAAs) muliggjør nøyaktig identifisering selv etter bruk av empiriske antibiotika og kan forbedre gjennomsnittlig tid til diagnose fra 3-4 dager til mindre enn 24 timer .
Behandling bør rettes i henhold Til sensitiviteter, Men K. kingae er vanligvis utsatt for en rekke antibiotika, inkludert β-laktamer som penicillin, gentamicin , cefalosporiner, makrolider og tetracykliner. Av notatet, resistens er vist til vancomycin som kan komplisere empirisk behandling for antatt stafylokokk leddinfeksjon. Dette understreker viktigheten av tidlig organismeidentifikasjon og målrettet antibiotikabehandling. Resistens er også rapportert for erytromycin, klindamycin, trimetoprim og ciprofloksacin in vitro .
for å konkludere er dette det første rapporterte tilfellet av isolert septisk artritt som forekommer hos en immunkompetent voksen. Vi fremhever behovet for ortopediske kirurger for å være klar over pasientdemografien som oftest påvirkes av denne sjeldne bakterien og isolasjonsteknikken som kreves for å få en tidlig diagnose og forhindre påfølgende felles ødeleggelse.
Interessekonflikt
forfatterne bekrefter at pasienten som er involvert i denne rapporten har gitt full tillatelse til publisering av saken. Det er ingen interessekonflikt å erklære.
