Av Asheesh Bedi, MD
John Klimkiewicz skiver i begge sider Av Shannon McMillan høyre ben og trekker tilbake kneskålen. «Det er en gutt,» vitser Georgetown University Hospital kirurg som han popper åpner kneet og avslører bein og brusk. Den glatte bindevev som dekker Endene Av McMillan bein og fungerer som en støtdemper har slitt ned på tre steder, forlater lesjoner, eller hull. Uten det tynne laget av brusk som muliggjør jevn bevegelse av leddet, fører bein-på-bein-virkning til smerte og leddgikt.
denne operasjonen er et langt skudd for å stoppe den prosessen. Sitter på et bord i nærheten er to ampuller med bruskceller Som McMillan, 39, mener tilby det beste håpet for å unngå en full kneoperasjon. Håp om horder av helgen idrettsutøvere for en lang, aktiv fremtid kan ri på prosedyren.
Klimkiewicz fjerner all gjenværende brusk i hullene. Deretter skjærer han ut tre flekker av membran Fra Mcmillans venstre shinbone og suturer dem over lesjonene i hennes høyre kne. Han vil bruke denne membranen som en patch for å holde de nye bruskcellene på plass. Han injiserer cellene i en liten åpning i de tre flekkene, lukker hullene og limer kantene på plass. Til slutt flytter han kneskålen i en posisjon der den ikke gni mot den nye brusk, borer skruer inn I Mcmillans bein for å sikre Den og-tre timer etter at den første kuttet-syr opp kneet.
En Tilnærming Til Kneet Brusk Erstatning
hvert år, hundretusener Av Amerikanere gjennomgå kirurgi for å reparere revet kneet brusk. «Reparasjon» betyr vanligvis barbering av skadet brusk. Men noen yngre, sunnere pasienter prøver brusk erstatning, en mer eksperimentell terapi. En erstatningsmetode innebærer å vokse nye bruskceller fra de i pasientens kropp og transplantere dem inn i kneet.
Teknikker For Å Reparere Knebrusk
i de siste 20 årene har forskere og kirurger gjort fremskritt i å reparere og gjenopprette knebrusk, men ingen idiotsikker metode eksisterer. Alternativer for brusk reparasjon inkluderer:
Barbering Eller Debridement: En av de vanligste behandlingene for bruskdefekter som ikke har slitt seg til beinet. Ved hjelp av et blyanttynt instrument kalt et artroskop satt inn i kneet gjennom et lite snitt, barberer en kirurg og glatter riflet eller frynset brusk. Debridement brukes ofte i kombinasjon med de andre behandlingene. Fordi teknikken ikke løser underliggende årsaker til skade, kan symptomene komme tilbake.
Suksessrate*: 75 prosent
Mikrofraktur Eller Slitasje: Vanlig for pasienter med bruskskader helt til beinet. Kirurger bruker artroskopiske verktøy for å skrape det skadede området og skape blødning av beinet. Små hull blir deretter plukket inn i defekten, slik at blodkar og benmargceller kommer i kontakt med skaden. Benmarg fyller defekten, som til slutt modnes i arrbrusk. Ofte brukt som en førstelinjeteknikk.
Fordeler: Kirurgi utføres artroskopisk. Relativt rask gjenoppretting (seks til ni måneder) og kostnadseffektiv.
Ulemper: Ifølge Kai Mithoefer, klinisk ortopedisk instruktør Ved Harvard Medical School og forfatter av flere landemerkestudier om bruskreparasjon, har 40 til 70 prosent av pasientene redusert knefunksjon etter en innledende økning, og operasjonen har uforutsigbare resultater for større feil.
Suksessrate: 65 til 80 prosent.
Autolog Kondrocytimplantasjon (ACI): Bruskceller blir artoskopisk fjernet fra det skadede kneet og vokst utenfor kroppen i en vevskultur. Etter omtrent fire uker blir cellene implantert i defekten. Over tid vokser cellene for å fylle defekten med en ny bruskoverflate. Generelt anbefales for defekter over 200 millimeter når det ikke er brusk slitasje rundt defekten.
Fordeler: mange forskere sier at teknikken produserer normal hyalinbrusk. Det brukes ofte etter at andre teknikker har mislyktes og har god holdbarhet.
Ulemper: Krever store snitt, en to-trinns teknikk, har en langsom utvinning (12 til 18 måneder) og er dyrt.
Suksessrate: 70 til 90 prosent.
Osteochondral Autograft Transfer (HAVRE): Kirurger tar en plugg av pasientens brusk fra en del av kneet som ikke bærer vekt under gang og transplanterer den inn i den skadede delen av kneet.
Fordeler: Normal hyalinbrusk brukes, med relativt kort gjenoppretting (fire til åtte måneder). Relativt kostnadseffektiv, og langsiktig holdbarhet er god.
Ulemper: Operasjonen er best for å fikse mindre feil (mindre enn 4 centimeter). Norman Marcus, En Springfield ortopedisk kirurg som utfører flere typer brusk reparasjon operasjoner, beskriver dette som » rane Peter å betale Paul.»
Suksessrate: 75 til 95 prosent opp til 10 år.
Autolog Chondrocyte Implantation (ACI): Bruskceller er arthoscopically fjernet fra det skadede kneet og vokst utenfor kroppen i en vevskultur. Etter omtrent fire uker blir cellene implantert i defekten. Over tid vokser cellene for å fylle defekten med en ny bruskoverflate. Generelt anbefales for defekter over 200 millimeter når det ikke er brusk slitasje rundt defekten.
Fordeler: mange forskere sier at teknikken produserer normal hyalinbrusk. Det brukes ofte etter at andre teknikker har mislyktes og har god holdbarhet.
Ulemper: Krever store snitt, en to-trinns teknikk, har en langsom gjenoppretting (12 til 18 måneder) og er dyrt.
Suksessrate: 70 til 90 prosent.
Osteochondral Autograft Overføring (HAVRE): Kirurger tar en plugg av pasientens brusk fra en del av kneet som ikke bærer vekt under gang og transplanterer den inn i den skadede delen av kneet.
Fordeler: Normal hyalinbrusk brukes, med relativt kort gjenoppretting (fire til åtte måneder). Relativt kostnadseffektiv, og langsiktig holdbarhet er god.
Ulemper: operasjonen er best for å fikse mindre feil(mindre enn 4 centimeter). Norman Marcus, En Springfield ortopedisk kirurg som utfører flere typer brusk reparasjon operasjoner, beskriver dette som » rane Peter å betale Paul.»
Suksessrate: 75 til 95 prosent opp til 10 år.
Osteochondral Allograft Transplantasjon: Kirurger tar en plugg av brusk fra et kadaver.
Fordeler: Foretrukket for dype, store feil.
Ulemper: Stort snitt nødvendig, potensial for sykdomsoverføring fra kadavervev, bruskceller må overføres raskt fra kadaver, lange ventetider for vev, høye kostnader, fallende suksessrate over tid og langsom gjenoppretting (mer enn 12 måneder).
Suksessrate: 95 prosent etter fem år, 71 prosent etter 10 år, 66 prosent etter 20 år.
* Kirurgisk suksessrate reflekterer generelt forbedring i smerte og aktivitetsnivå.
Tilbake Til Shannon McMillan. To dager senere, kneet svøpt i bandasjer, McMillan bærer knyttede kjeven utseendet på noen i smerte. Men hun er optimistisk, det vil være en utbetaling for den vanskelige utvinningen fremover.
«jeg skal gjøre hva det tar,» sier Prince William County Public Schools bussjåfør og mor til fire. «Jeg vil føle meg så lettet den første morgenen jeg våkner og ikke føler smerte i kneet mitt. Det blir som første gang barna sover gjennom natten.»
i de siste to tiårene har kirurger utviklet en gang ufattelige måter å erstatte brusk slitt av alder, overbruk eller traumer: dyrke friske celler fra pasienter og kadavre, plugge dem tilbake i kneet og stimulere dem til å vokse på plass. Men selv om feltet utvikler seg raskt, har forskere ennå ikke funnet en måte å gi lab-dyrket brusk holdbarhet og elastisitet i det opprinnelige materialet. Og noen ganger binder de nye cellene seg ikke til beinet eller holder seg til brusk som allerede er der.
det har gjort brusk erstatning et alternativ, så langt, for bare en relativ håndfull pasienter: de som har begrenset skade, er unge nok (vanligvis yngre enn 50) for ikke å ha utbredt leddgikt, og har prøvd andre rettsmidler først. Men hvis forskere kan løse de teknologiske problemene, kan leger være nesten sikre på å ha mange knær å jobbe med.
hvert år hundretusener Av Amerikanere gjennomgå kirurgi på grunn av revet eller skadet kneet brusk: for 150.000 til 200.000 av dem, er kirurgi en form for brusk reparasjon. Men «reparasjon — — oftest barbering av grove kanter-etterlater mindre brusk og sannsynligheten for at smerte til slutt kommer tilbake. Rundt 500.000 trenger total kneutskiftninger. Et siste utvei alternativ, erstatning kan lindre smerte, men en kunstig ledd vil vanligvis ikke vare mer enn 20 år og kan ofte ikke matche fleksibiliteten eller bevegelsesområdet til originalen. Omtrent 21 millioner Amerikanere har slitasjegikt. For nå er de ikke kandidater for bruskimplantasjon — leddbetennelse begrenser bruskregenerering, og celler vokser ikke så godt etter 50 år — men forskere sier at det kan endres innen det neste tiåret. Bruskimplantasjon vil ikke eliminere behovet for kneutskiftninger, men det kan kjøpe leddgikt pasienter mer tid.
Et Omstridt Felt
En metode som vinner terreng er Mcmillans kirurgi, autolog chondrocytimplantasjon, ELLER ACI, først utviklet I Sverige tidlig på 90-tallet. Teknikere bruker noen få celler fra pasientens skadede kne til å vokse millioner av nye celler i laboratoriet. Etter omtrent fire uker med vekst er cellene klare til å bli implantert i kneet, hvor de reagerer med bein og membran for å begynne å fylle ut det skadede området. I Usa Er Genzyme Det eneste selskapet som er autorisert til å dyrke cellene, og skaper et produkt de kaller Carticel. Omtrent 13.000 amerikanske pasienter har Hatt carticelimplantater. Suksessraten varierer fra 70 til 90 prosent, Ifølge Genzyme. Omtrent 15 prosent av pasientene har overvekst av de implanterte cellene, noe som kan forårsake knesmerter eller ubehag. Løsningen er en annen operasjon-krever bare et lite snitt denne gangen-for å barbere bort ekstra brusk. Om lag 16 prosent av pasientene opplever knestivhet eller fangst, ifølge selskapet.
Men $ 35.000 Carticel-prosedyren er kontroversiell og ikke alltid dekket av forsikring. Noen kirurger og forskere sier mindre kostbare, mindre invasive prosedyrer fungerer like bra. Men forskning på området er motstridende og kvaliteten på studiene generelt dårlig, sier ekspertene.
Mcmillans knesaga begynte i januar: da hun bøyde seg, ville kneet låse og hun kunne ikke komme seg opp igjen. I februar, hun hadde kirurgi for å justere kneskålen; som gjorde vondt verre, hun sier. Hun så tre ortopediske kirurger før du velger en brusk transplantasjon.
» Mitt eneste andre alternativ, «Sier McMillan,» var en kneoperasjon. Jeg hadde alt å vinne og ingenting å tape.»
Klimkiewicz, som utfører omtrent 15 ACI-operasjoner i året og Har blitt betalt Av Genzyme for å forelese om prosedyren, sa at det er viktig for kirurger å velge de riktige pasientene og å fikse knæjusteringsproblemer eller tårer i menisken — gummiaktig pute på hver side av leddet — samtidig. Men for den rette pasienten, sier han, har han sett gode resultater.
«For de største lesjonene, for De som er de verste, Er Carticel det beste,» Sier Klimkiewicz.
Forskning støtter ikke alltid det kravet. I 2004 publiserte et team av norske forskere en studie der de ikke fant noen signifikant forskjell i utfall etter to år mellom ACI-pasienter og de som gjennomgikk mikrofraktur, en billigere, mindre invasiv og mer vanlig prosedyre der kirurger lager små brudd i beinet for å oppmuntre til utvikling av ny brusk.
Lars Engebretsen, professor i ortopedi Ved Universitetet I Oslo og en av studiens forfattere, sier femårige oppfølgingsresultater, publisert i oktober, er i samsvar med tidligere funn.
» det er fortsatt ingen forskjell mellom de to teknikkene, fra alle vinkler, » Sier Engebretsen.
En Annen Kandidat
mikrofrakturprosedyren ble utviklet Av Richard Steadman på slutten av 1980-tallet I Colorado. I Dag er et team av kirurger På Steadman-Hawkins klinikken I Vail kjent for å lappe opp knærne til profesjonelle skiløpere og andre idrettsutøvere. (Profesjonell basketballspiller Greg Oden Av Portland Trail Blazers hadde en mikrofraktur prosedyre September. 13; Steadman konsultert. Samlet kirurgisk suksessrate varierer fra 65 til 70 prosent, avhengig av studien, selv Om Steadman hevder 80 til 90 prosent suksess.
prosedyren er mye mer vanlig ENN ACI, med anslagsvis 60 000 utført hvert år i Usa.
«i mikrofrakturen er brusk som dannes kroppens oppskrift på reparasjon,» Sier Steadman. «Det er en naturlig prosess. Det ser ut til at denne brusk holder seg over tid.»
Steadman, som har utført mer enn 3000 mikrofrakturer, sier at prosedyren har en kortere gjenopprettingstid enn ACI.
et omstridt problem er hvilken type brusk som vokser tilbake etter hver prosedyre: hyalinbrusk, slik som før skaden, eller fibrocartilage, som kanskje ikke har samme holdbarhet eller styrke. Noen studier viser at begge prosedyrene produserer en hybrid. Andre viser at mikrofraktur produserer fibrocartilage, OG ACI en mer hyalinlignende brusk.
en ting forskere ser ut til å være enige om: HVIS mikrofraktur mislykkes, ER ACI fortsatt et alternativ.
Bill Conkey Av Alexandria var glad for å lære det. Den 35 år gamle arkitektens kneproblemer begynte da han rev sin fremre korsbånd (ACL) og menisk mens han spilte fotball for 10 år siden.
etter operasjoner for å reparere hans revet menisk og rekonstruere HANS ACL, vendte han tilbake til fotball og snowboard, men hvert par år hans kne ville fange og ortopedisk kirurg Vincent Desiderio ville trimme av løs brusk.
Desiderio utførte mikrofrakturoperasjon i 2003 og advarte Conkey om at hvis Han holdt opp samme aktivitetsnivå, ville Han trenge en kneoperasjon om 10 år. Når smertene kom tilbake noen år senere, Conkey ønsket å vite hva han trengte å gjøre for å holde kneet.
«jeg har en 5 år gammel datter,» Sier Conkey. «Jeg ønsker å kunne spille fotball og snowboard med henne.»Desiderio henviste Ham til Klimkiewicz, som fortalte ham at han var en perfekt kandidat FOR ACI.
Ved Å Sette inn et tynt kirurgisk instrument gjennom et lite snitt, Hadde Klimkiewicz tatt et stykke brusk fra Conkeys dårlige kne i desember for å vokse cellene. Conkey assurandør steilet først, men til slutt dekket kirurgi. Conkey hadde ACI og en kneskål omstilling i juni.
Etter en smertefull første to uker som inkluderte opptil åtte timer med rehab om dagen og fem uker med krykker og en stokk, Sier Conkey at hans utvinning går jevnt. Han sier han nettopp har gått tilbake til å sparke fotball rundt med sin datter, og for første gang kneet føles bedre enn det gjorde før operasjonen.
» legen min forteller meg at neste vår skal jeg være nesten smertefri,» sier han. «Det blir første gang på 10 år.»
Gjør Forbedringer
Leger I Europa og Australia utfører noen brusk regenerering operasjoner artroskopisk, og flere selskaper konkurrerer om å forbedre den type celle dyrket for brusk reparasjon.
Forskere eksperimenterer også med voksende bruskceller på små stykker stillas; de håper det vil la kirurger implantere et stoff mer som faktisk brusk, noe som potensielt sparer måneder med gjenopprettingstid, sier Kai Mithoefer, en ortopedisk kirurg med Harvard Vanguard Medical Associates I Boston og klinisk instruktør av ortopedi ved Harvard Medical School.
» Det er en veldig spennende og oppmuntrende evolusjon,» sa han. Tre måneder etter operasjonen høres McMillan ut som en annen kvinne. «Jeg gjør det bedre enn forventet,» sier hun. «Jeg hadde tre dager med elendighet, men nå har kneet mitt ikke følt meg så bra siden før det begynte å skade.»
etter måneder på Percocet, sier hun at hun føler at hun får livet tilbake. «Min mann og barna som bor hjemme har tatt brunt av det,» sier hun, stemmen hennes fanger. «Jeg tror ikke jeg skjønte den psykologiske effekten til nå. Jeg bodde på soverommet mitt hele tiden. Jeg kan ikke gå tilbake til alle aktivitetene mine ennå, men jeg går på verandaen og spiller kort med barna. Mine barn fortalte meg at de er glad for å ha meg tilbake.»
hun håper å komme tilbake til fotturer I West Virginia og svømme i Greenbrier River neste vår.
Viktigst, hun kom tilbake til å kjøre skolebussen Nov. 7. Det er noen ganger ubehagelig, sier hun, men hun er glad for å være tilbake på jobb; familien har strukket sine dollar i flere måneder for å leve på ektemannens lønn alene. «Jeg begynner å føle at jeg kan puste,» sier hun.
