Kortsiktige utfall For total knelektroplastisk pasienter med aktiv forlengelseslag

Innledning

Total knelektroplastisk (Tka) er Den mest effektive prosedyren for pasienter som lider av kneledgikt i sluttstadiet, og viser gode resultater og smertereduksjon (1,2). Til tross for disse positive resultatene, kan quadriceps styrke ofte ikke gjenopprette til nivåer av sunne, aldersmatchede kohorter år etter operasjonen (3). Dette kan føre til dype funksjonelle konsekvenser som svekkelser med balanse (4), ganghastighet (5), trappklatring (6) og økt fallrisiko (7). I tillegg rapporterer nesten 50% av pasientene nedsatt fysisk funksjon 1 år ETTER TKA (8). Blant denne gruppen kan quadriceps svakhet manifestere seg som en begrensning i aktiv forlengelse . Dette er definert som pasientens manglende evne til aktivt å flytte et ledd til sin passive grense (8), som er i kontrast til en fleksjonskontrakt der pasienter utviser patologiske begrensninger i aktiv og passiv kneutvidelse. Nærmere bestemt Kan Q-lag defineres som en manglende evne til å oppnå de endelige 15 grader av aktiv kneforlengelse (9). Denne avskjæringen var basert på en studie som viste en nødvendig 60% økning i kraft av quadriceps sammentrekning fra -15 til 0 grader av forlengelse, og som sådan er mest følsom for quadriceps svakhet (10).

Aktivt forlengelseslag kan oppstå preoperativt hos pasienter som lider av alvorlig knelegitt. I en studie som utgjorde 348 kvinner som gjennomgikk radiografisk bildebehandling og quadriceps styrke testing, Palmieri-Smith et al. (11) viste at gjennomsnittlig quadriceps styrke var 22% større hos pasienter uten radiografisk tegn på slitasjegikt enn hos pasienter som hadde slitasjegikt (P< 0,05). Dette funnet ble også bekreftet i en observasjonsstudie utført Av Petterson et al. (12). I den studien, bestående av 132 personer med ipsilateral slitasjegikt, oppdaget forfatterne at quadriceps voluntional muskelaktivering i osteoartritisk lem (0.76±0.21) var 8% lavere enn for kontralateral lem uten slitasjegikt (0.83±0.16) (P<0.001). Ytterligere forstyrrelse av quadriceps-funksjonen kan også forekomme intra-operativt og i den umiddelbare postoperative perioden etter EN TKA. Dette skyldes bløtvevsskade som oppstår under knæutskifting (13), noe som kan føre til muskelhemming sekundært til rekrutteringssvikt i muskelmotorenheter (14) og dermed bidra til dårlig quadriceps styrkeutvinning.

For Tiden er det en mangel på studier som evaluerer midtveisutfall av TKA-pasienter med vedvarende Q-lag etter utskrivning fra fysioterapi (PT). Derfor var formålet med denne studien å vurdere kortsiktige utfall av pasienter som gjennomgikk TKA og ble tømt FRA PT Med Q-lag. Mer spesifikt sammenlignet vi: (I) numeriske 1-10 skalerte smertescore; OG (II) reinnleggingshastigheter til PT hos TKA-pasienter som hadde 15 grader eller mer av aktiv forlengelseslag etter utskrivning fra PT til pasienter som ikke hadde Q-lag.

Metoder

pasientutvelgelse

Institusjonsstyret Fikk fritatt godkjenning for retrospektiv gjennomgang av 168 kontinuerlige pasienter som gjennomgikk primær total kneoperasjon ved vår institusjon mellom årene 2013 og 2015. Inklusjonskriteriene besto av pasienter som var mellom 50 og 85 år og gjennomgikk en ensidig primær TKA med minimum 12 måneders oppfølging. Pasienter som hadde diagnosen inflammatorisk artritt (n=6), kroniske smertesyndromer (n=3), tidligere opiatmisbruk eller ulovlig stoffmisbruk (n=3), gjennomgått revisjon AV TKA og/eller bilateral TKA (n=3), eller nylig (innen 1 år) gjennomgått total hofteplastikk, ble ekskludert fra analysen (n=3). Disse pasientene ble ekskludert for å redusere cofounding variabler som ville påvirke resultatene. Totalt 18 pasienter ble ekskludert fra å forlate 150 for analyse (112 kvinner og 38 menn) med en gjennomsnittsalder på 63,0 år (variasjon, 50,0-85,0 år–og en gjennomsnittlig oppfølging på 30,7 måneder (variasjon, 18,0-47,0 måneder) (Tabell 1).

Tabell 1 pasientdemografi
Full tabell

Kirurgisk prosedyre

Alle operasjoner gjennomgikk standard medial para-patellar tilnærming. Bone kutt ble gjort vinkelrett på den mekaniske aksen ved hjelp av et intramedullært justeringssystem. Den proksimale tibia ble også kuttet vinkelrett på den mekaniske aksen til tibia ved hjelp av ekstramedullære guider. Alle patellas ble resurfaced. En spinalbedøvelse ble brukt til alle pasienter. Alle knær ble lukket i bøyning. Tourniquet ble ikke brukt. Alle pasientene gjennomgikk samme postoperative vei. Pasientene ble tømt hjem etter å ha demonstrert tilstrekkelig smertekontroll og funksjonell evne. Alle studiepasienter ble utladet til ambulant terapi innen en uke etter operasjonen. Etter operasjonen ble hver pasient gitt resept for oksykodon 5 mg q4-6 prn smerte i 4 uker med 0 påfyll. Ingen av studiepopulasjonen ba om eller mottok reseptbelagte påfyll forbi det opprinnelige reseptet.

Poliklinisk PT-protokoll

tidslinjen for et postoperativt rehabiliteringskurs etter en total kneutskifting er som følger: (I) akutt AMBULANT PT varer 1 til 3 dager; (II) poliklinisk PT varer 1 til 6 uker med fokus på passivt bevegelsesområde (ROM), normal ambulasjon og forbedring av quadriceps styrke; (III) tilbake til normal, daglig aktivitet i 4 til 8 uker (14). Metodene som ble brukt for hver pasient ble tidligere publisert som multimodal tilnærming (15). Utslipp fra PT oppstår når terapeuten bestemmer at pasienten har nådd maksimal medisinsk forbedring, hvor det ikke lenger er fordel for fortsatt PT, eller har returnert til et daglig funksjonelt aktivitetsnivå.

Klassifiseringer Av Utfallsmål

Smertenivåer ble målt på en numerisk vurderingsskala på 0-10 med 0 uten smerte tilstede og 10 som «verste smerte tenkelig». En minimumsforskjell på 2 ble betegnet som terskelen for minimal klinisk viktig forskjell (MCID) (16-18). Pasienter som ble inkludert for tilbaketaking til PT ble gjort så hvis Den Behandlende Ortopediske kirurgen skrev en ekstra resept etter den første behandlingsforløpet etter TKA. Vanligvis kan noen av pasientens årsaker til tilbaketaking inkludere økt smerte, redusert ROM eller ustabilitet.

Statistisk analyse

Q-lag ble definert som et tap på 15 grader eller mer av aktiv kneforlengelse fra baseline pasientspesifikk forlengelse. Alle pasientdata ble vurdert via pasientdiagrammer før kirurgi og ved presentasjon TIL PT. Baseline aktiv forlengelse ble beregnet som gjennomsnitt for pasient registrert aktiv forlengelse ved hvert klinikkbesøk og før kirurgi. Alle datapunktene ble vurdert for normalitet ved visuell inspeksjon Av Normal q-Q plot og deres histogrammer (16). Den harmoniske middel ble brukt på grunn av sin robusthet til betydelige uteliggere. En uavhengig prøve t-test ble utført for å sammenligne midler av avhengige variabler. Levenes test ble utført post-hoc for å vurdere homogenitet av varians der En p-verdi > 0.05 var nødvendig for å akseptere nullhypotesen om at det ikke var noen forskjell i varians mellom de to gruppene. Ved vurderingen av midlene ble en to-tailed p-verdi <0,05 ansett som terskelen for statistisk signifikans. Alle analyser ble utført MED SPSS versjon 24 (IBM corporation, Armonk, New York, USA).

Resultater

Innledende analyse av gruppedemografi viste ingen signifikant forskjell i pasientens alder (62,7 vs. 63,4 år; P=0,579), kroppsmasseindeks (BMI) (32,86 vs. 33,21 kg/m2; P=0,915) og kjønnssammensetning (72,5% kvinner og 27,5% menn vs. 76.3% kvinner og 23,7% menn; P = 0,618) mellom de to gruppene (Tabell 2). Evaluering av aktivt forlengelseslag viste et gjennomsnittlig q-lag på 17,1 grader (område, 15,0–30,0 grader) blant kohorten med Q-lag på 5,7 grader (område, 0,0–10,0 grader) blant kohorten uten Q-lag. Mens det ikke var noen signifikante forskjeller i preoperativ aktiv ROM (107,5 vs. 109,8 grader; P=0,321), var det en påviselig forskjell i preoperativ passiv ROM mellom de to gruppene (114,1 vs. 117,6 grader; P=0,046).

tabell 2 Gruppekarakteristika
Full tabell

Chi-kvadratanalyse viste ingen signifikant forskjell i forekomst AV PT-tilbaketaking mellom TKA-pasienter som hadde Q-lag, og pasienter som ikke hadde Q-lag (23,5% vs. 13,4%; P=0,118) (Tabell 3). Analyse av gjennomsnittlig smertescore mellom gruppene viste EN MCID og statistisk signifikant forskjellig gjennomsnittlig smertescore ved dato for siste oppfølging (1,9 vs. 3,9; P=0,043).

Tabell 3 reinnleggingsrater Og smerteskår for pasienter med Og uten q-lag senest oppfølging
Full tabell

Diskusjon

til tross for EFFEKTEN AV TKA, kan pasienter mislykkes i å oppnå full pre-kirurgisk aktiv ROM postoperativt. Predisponering til dette fenomenet har blitt godt beskrevet i litteraturen og har blitt tilskrevet de progressive degenerative endringene som er tilstede i progressiv knæledd. I tillegg spiller bløtvev og benskader som oppstår under EN TKA-prosedyre en rolle i utviklingen av aktiv forlengelseslag (Q-lag) gjennom smertehemming av aktive muskelmotorenheter. Mens den underliggende etiologien Til Q-lag assosiert med knelegitt og TKA er beskrevet, er det et fravær av litteratur som sammenligner mellomtidsresultater av tka-pasienter med Og uten Q-lag. Denne studien sammenligner reinnleggelsesraten og smerteskår på 150 PÅFØLGENDE TKA-pasienter (gjennomsnittlig oppfølging på 30,7 måneder) som ble utskrevet FRA PT med Q-lag på 15 grader eller mer. Våre resultater viser ingen forskjell i reinnleggelsesrater; viste imidlertid en klinisk statistisk forskjell i smerte ved dato for siste oppfølging.

det var noen begrensninger som eksisterte i denne studien. Denne studien er retrospektiv i naturen og er dermed begrenset i sin evne til å kontrollere for skjulte confounders. Disse confounders inkluderer pasient motivasjon og preoperativ pasient utvinning forventning (19). Heldigvis spilte pasient preoperativ ROM ikke en rolle i resultatene. Dette fremgår av det faktum at det ikke var noen signifikant forskjell mellom i preoperativ ROM mellom de to gruppene. I tillegg er smerte multifaktoriell opprinnelse, og mens validerte tiltak som Den Visuelle Analoge Skalaen eksisterer (20), tar disse tiltakene ikke hensyn til psykososiale faktorer som kan påvirke oppfatningen av smerte. Vi oppfordrer derfor fremtidige etterforskere til å vurdere faktorer som påvirker oppfatning av smerte når DET gjelder TKA-pasienter. Til tross for studiebegrensningene er denne studien den første i sitt slag og kan brukes til å veilede ortopedisk behandling for postoperative TKA-pasienter med Q-lag.

mens det er lite litteratur om evaluering Av q-lag etter TKA, er det studier som vurderte faktorer knyttet til redusert quadriceps styrke og aktivering. Ishii et al. (21) foretok en randomisert kontrollstudie som evaluerte langsiktig quadriceps styrke hos bilaterale tka-pasienter som fikk korsbevarende (CR) implantater på den ene siden og bakre stabiliserende (PS) design mobilbærende implantater på den andre. En kohort på 68 knær (34 pasienter) ble sammenlignet med en kohort på 70 knær (35 pasienter) alderstilpasset kontroller som vurderte gjennomsnittlig quadriceps styrke ved hjelp av et dynamometer. Resultatene viste signifikant lavere gjennomsnittlig muskelstyrke til kroppsvekt forhold (MS / BW) for CR og PS knær, sammenlignet med alder matchet kontroller (3.3 vs. 3.4 vs. 4.6; P=0.0032). Studien i forbindelse med vår nåværende forskning viser det fortsatte behovet for å forbedre quadriceps styrke etter TKA.

Thomas et al. (22) vurdert quadriceps styrke og aktivering etter TKA. En kohort på ti TKA-pasienter ble sammenlignet med ti kontrollpersoner. Resultatene viste at quadriceps-styrken var større i kontroller sammenlignet med pasienter ved preoperativ (kirurgisk lem vs. kontroll, P<0,001; ikke-kirurgisk lem vs. kontroll, P=0,021), 1-måneders (kirurgisk lem vs. kontroll, P<0,001; ikke-kirurgisk lem vs. kontroll, P=0,008) Og 6-måneders tidsperioder (kirurgisk lem vs. kontroll, P<0,001; nonsurgical lem vs kontroll, p=0,027). Mizner et al. (14) målt pre-og postoperativ quadriceps styrke og frivillig muskelaktivering hos 20 TKA-pasienter. Forfatterne rapporterte henholdsvis 62% og 17% gjennomsnittlig reduksjon i quadriceps styrke og frivillig aktivering (P < 0,01). Videre avslørte forfatterne at svikt i frivillig muskelaktivering og signifikant muskelatrofi forklarte 85% av tapet i quadriceps styrke.

det er også viktig å forstå den økonomiske betydningen av våre funn. De siste årene har det vært økende innsats for systematisk å redusere omsorgskostnadene knyttet til artroplastikk (23-28). Et hyppig mål for dette arbeidet har vært å minimere post-akutte omsorgskostnader (29) (dvs., PT) manifestert som stadig kortere varighet av omsorgsperson rettet PT (30). Som sådan, kan mange pasienter være utstyrt mot EN PT regime som faller kort av deres forventede funksjonelle utfall. Selv om studien vår ikke viste noen forskjell i tilbaketaking, er forskjellen i smerte, om enn liten, av klinisk betydning og kan garantere diskusjon om modeller som er best rettet mot å redusere kostnadene samtidig som pasientens utfall optimaliseres i den post-akutte perioden.

Konklusjoner

denne studien sammenlignet kortsiktige utfall av pasienter med Og uten 15 grader Q-lag. Denne studien viser ingen statistisk signifikant forskjell i tilbaketaking mellom de to gruppene; imidlertid ble klinisk signifikante økte smertenivåer funnet. Som sådan er det viktig for artroplastiske kirurger og fysioterapeuter å fokusere pasienter på å gjenopprette quadriceps styrke for å optimalisere resultatene og redusere pasientens smerte (31). Større prospektive studier er nødvendige for å validere våre funn.

Bekreftelser

Ingen.

Fotnote

Interessekonflikter: forfatterne har ingen interessekonflikter å erklære.

1. Chen PQ, Cheng CK, Shang HC, et al. Ganganalyse etter total kneutskifting for degenerativ leddgikt. J Formos Med Assoc 1991;90: 160-6.
2. Kö A, Walther M, Kirschner S, et al. Balanse av kne og funksjonelle score 5 år etter total kneartroplastikk for slitasjegikt: en kilde til pasientinformasjon. J Artroplastisk 2000; 15: 289-94.
3. Thomas AC, Stevens-Lapsley JE. Viktigheten av å dempe quadriceps aktiveringsunderskudd etter total knelektroplastikk. Exerc Sport Sci Rev 2012;40:95-101.
4. Moxley Scarborough D, Krebs DE, Harris BA. Quadriceps muskelstyrke og dynamisk stabilitet hos eldre personer. Gait Holdning 1999; 10:10-20.
5. Brun M, Sinacore DR, Vert HH. Forholdet mellom styrke til å fungere i den eldre voksen. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1995;50:55-9.
6. Mizner RL, Petterson SC, Snyder-Mackler l. Quadriceps styrke og tiden løpet av funksjonell utvinning etter total kne protesekirurgi. J Orthop Sport Phys Ther 2005; 35: 424-36.
7. Moreland JD, Richardson JA, Goldsmith CH, Et al. Muskelsvakhet og fall hos eldre voksne: systematisk oversikt og meta-analyse. J Am Geriatr Soc 2004; 52: 1121-9.
8. Noble PC, Gordon MJ, Weiss JM, Et al. Gjenoppretter total kneutskifting normal knefunksjon? Clin Orthop Relatert Res 2005.157-65.
9. Lieb FJ, Perry J. Quadriceps funksjon. En anatomisk og mekanisk studie ved hjelp av amputerte lemmer. J Bein Felles Surg Am 1968; 50:1535-48.
10. Stillman BC. Fysiologisk quadriceps lag: dens natur og klinisk betydning. Aust J Physiother 2004; 50: 237-41.
11. Palmieri-Smith RM, Thomas AC, Karvonen-Gutierrez C, et al. Isometrisk quadriceps styrke hos kvinner med mild, moderat og alvorlig kne artrose. Er J Phys Med Rehabil 2010; 89: 541-8.
12. Petterson SC, Barrance P, Buchanan T, et al. Mekanismer underliggende quadriceps svakhet i kneet artrose. Med Sci Sports Exerc 2008; 40: 422-7.
13. Tai TW, Chang CW, Lai KA, Et al. Effekter av tourniquet bruk på blodtap og bløtvevsskade i total kneartroplastikk: en randomisert kontrollert studie. J Bein Felles Surg Am 2012; 94:2209-15.
14. Mizner RL, Petterson SC, Stevens JE, et al. Tidlig quadriceps styrke tap etter total kne artroplastikk. Bidragene fra muskelatrofi og svikt i frivillig muskelaktivering. J Bein Felles Surg Am 2005; 87:1047-53.
15. McGinn T, Chughtai M, Khlopas A, et al. Tidlig Poliklinisk Fysioterapi Kan Forbedre Rekkevidde i Primær Total Knelektroplastikk. J Knee Surg 2017; 30: 618-21.
16. Childs JD, Piva SR, Fritz JM. Responsiveness av numeric pain rating scale hos pasienter med lav ryggsmerter. Ryggrad (Phila Pa 1976) 2005;30: 1331-4.
17. Farrar JT, Unge JP, LaMoreaux L, et al. Klinisk betydning av endringer i kronisk smerteintensitet målt på en 11-punkts numerisk smertevurderingsskala. Smerte 2001; 94: 149-58.
18. Ostelo RW, De Vet HC. Klinisk viktige resultater i ryggsmerter. Beste Pract Res Clin Rheumatol 2005; 19:593-607.
19. Mahomed NN, Liang MH, Cook EF, et al. Betydningen av pasientens forventninger i å forutsi funksjonelle utfall etter total leddprotesekirurgi. J Rheumatol 2002; 29:1273-9.
20. Sølv I, Gallagher EJ. Pålitelighet av den visuelle analoge skalaen for måling av akutt smerte. Acad Emerg Med 2001; 8: 1153-7.
21. Ishii Y, Noguchi H, Sato J, Et al. Quadriceps styrke svekkelse i midten til lang sikt oppfølging periode etter total kne artroplastikk. Kne Surg Sport Traumatol Arthrosc 2017; 25:3372-7.
22. Thomas AC, Judd DL, Davidson BS, et al. Quadriceps / hamstrings koaktivering øker tidlig etter total knelektroplastikk. Kne 2014; 21: 1115-9.
23. Siddiqi A, Hvit PB, Mistry JB, et al. Effekt Av Buntet Betalinger og Helsevesenet Reform Som Alternative Betalingsmodeller I Total Joint Arthroplasty: En Klinisk Gjennomgang. J Artroplastisk 2017; 32: 2590-7.
24. Delanois RE, Gwam CU, Mistry JB, et al. Påvirker kjønn hvordan pasienter vurderer pasientopplevelsen etter total hofteplastikk? Hip Int 2018;28:40-43.
25. Gwam C, Mistry J, Delanois R, et al. Påvirker Pasientens Oppfatning Av Smerte Hvordan Pasientene Vurderer Sin Erfaring etter Total Knelektroplastikk? J Knee Surg 2017; 30: 622-6.
26. G Gwam CU, Mistry JB, Mohamed N, et al. Påvirker Alder Hvordan Pasienter Vurderer Sin Erfaring med Omsorg etter Total Knelektroplastikk? J Knee Surg 2017; 30: 647-51.
27. Chughtai M, Patel NK, Gwam CU, et al. Har Trykk Ganey Score Korrelerer Med Total Kne Protesekirurgi-Spesifikke Utfall Spørreskjemaer I Postkirurgiske Pasienter? J Artroplastisk 2017; 32: S109-12.
28. Etcheson JI, Gwam CU, George NE, Et al. Opioider Konsumert I Den Umiddelbare Postoperative Perioden Påvirker Ikke Hvordan Pasientene Vurderer Sin Erfaring Med Omsorg etter Total Hofteplastikk. J Artroplastisk 2018; 33: 1008-11.
29. Burwell SM. Sette Verdibaserte Betalingsmål-HHS Innsats For Å Forbedre AMERIKANSK Helsevesen. N Engl J Med 2015; 372: 897-9.
30. For Buntede Betalinger Til Arbeid, Må Leger Tenke Annerledes. Tilgjengelig online: https://catalyst.nejm.org/bundled-payments-work-think-different/
31. Gao J, Lewis JE, Et al. Ved Fullføring Av Et Tverrfaglig Behandlingsprogram, Er Psykofysiske Variabler Assosiert med EN VAS Forbedring på 30% eller Mer, En Minimal Klinisk Viktig Forskjell, Eller En Absolutt VAS Score Forbedring på 1,5 cm eller Mer? Smerte Med 2016;17: 781-9.