Kounis syndrom / Medicina Intensiva

Innledning

KS ble først beskrevet I 1991 Av Kounis Og Zavras som samtidig forekomst av akutte koronare hendelser og anafylaktiske eller anafylaktoide allergiske reaksjoner.1

I en redaksjonell publisert I 1998 beskrev Braunwald At vasospastisk angina kunne induseres av allergiske reaksjoner, med mediatorer som histamin og leukotriener som virker på glatt muskel i kranspulsårene.2 i denne sammenheng har allergisk angina og allergisk akutt infarkt blitt anerkjent SOM KS.3 selv i dag er syndromet lite kjent, og det meste av tilgjengelig informasjon kommer fra beskrivelsen av kliniske tilfeller (nesten 300 i litteraturen til dags dato) – for det meste tilsvarende voksne, med noen isolerte pediatriske tilfeller.4 Flere årsaker er beskrevet, blant annet narkotika, insektstikk, matvarer, miljøeksponeringer og medisinske forhold.5,6

Nylige DATA FRA ARIAM-studien7 indikerer at akutt myokardinfarkt med forbigående st-segmenthøyde, som trolig vil inkludere de fleste tilfeller AV KS, står for 4.6% av alle TILFELLER AV ACS innlagt På Intensivavdelingen (ICU), men bare en svært liten andel av tilfellene ville ha KS som den underliggende årsaken.

Klassifisering

KS har blitt delt inn i to underarter8:

• –

  type I (uten koronar sykdom): brystsmerter under en akutt allergisk reaksjon hos pasienter uten risikofaktorer eller koronare lesjoner, hvor den allergiske hendelsen induserer koronar spasme som forårsaker brystsmerter og elektrokardiografiske endringer sekundært til iskemi, mens hjerteenzymer kan være enten normale eller reflektere progresjon mot akutt myokardinfarkt. Forklaringen på denne typen ville være endotelial dysfunksjon og / eller mikrovaskulær angina.

• –

  TYPE II (med koronar sykdom): brystsmerter ved en akutt allergisk reaksjon hos pasienter med eksisterende ateromsykdom (enten kjent eller ikke). Akutt mediatorfrigjøring i slike tilfeller kan indusere atheromplakkerosjon eller ruptur, som klinisk resulterer i akutt myokardinfarkt.

I de senere år er det foreslått en tredje type som omfatter pasienter med medikamenteluerende stenttrombose,9 hvor Giemsa og hematoksylin–eosin-farging avslører tilstedeværelse av henholdsvis mastceller og eosinofiler.10

hittil har tre forhold vært knyttet TIL KS:

• –

  Takotsubo myokardiopati11 (stressindusert myokardiopati som påvirker venstre ventrikel, som produserer hyperkinesi i ventrikelbasen og hypokinesi i apex og midzone). Disse endringene vil være forårsaket av virkningen av inflammatoriske mediatorer på samme måte som I KS.

• –

  Koronar vaskulær sykdom ved allogen hjertetransplantasjon.

• –

  Overfølsomhet myokarditt. I begge tilfeller er det en allergisk årsak-som påvirker koronarene i TILFELLE AV KS og hjertemuskelen og ledningssystemet i tilfelle myokardiopati. Klinisk kan de to forholdene ikke skille seg ut-differensialdiagnosen som krever magnetisk resonansavbildning (MR) og i noen tilfeller hjertebiopsi.12

Etiologi

en rekke agenter kan gi OPPHAV TIL KS, som reflektert i Tabell 1.

In the ved insektstikk og biter (bier og veps) inneholder giftet proteiner, peptider og vasoaktive aminer som kan forårsake direkte kardiotoksisitet, men også oppfører seg som allergener, med aktivering av mastcellene.13

i teorien er ethvert stoff i stand til å utløse en allergisk reaksjon, og dermed potensielt kan forårsake KS. I praksis er stoffstoffene som oftest er forbundet med syndromet betalaktamer, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs), generelle anestetika og jodkontrastmedier.14-16

Matvarer (skalldyr og kiwi), latex og slangegift er andre mulige årsaker.

når det gjelder relaterte sykdommer, må det nevnes mastocytose, karakterisert ved klonal mastcelleproliferasjon og klinisk assosiert med gjentatte anafylaktiske episoder. Pasientene viser høye serumtryptasenivåer utenfor anafylaktiske episoder, og den endelige diagnosen er basert på benmargsbiopsifunnene.

Fremmedlegemer kan også forårsake allergiske reaksjoner OG KS, inkludert konvensjonelle eller narkotika-eluerende stenter.17,18 i en nylig gjennomgang, Chen et al.10 fant pasienter med epikutane eller plastertester positive for metallkomponentene i stentene (nikkel og molybden) å ha en større tendens til å lide stenttrombose enn de uten slike positive tester. På den annen side kan nye koronarhendelser etter medikamentell stentplassering ikke bare representere et lokalt fenomen, men også en generalisert overfølsomhetsreaksjon, inkludert frigjøring av mediatorer som er i stand til å indusere trombotiske og/eller vasokonstriktive fenomener. Litteraturen beskriver tilfeller av alvorlig diffus spasme og samtidig spasme i flere kranspulsårer etter implantasjonen av slike stenter. Induksjonen av koronar spasme i en annen arterie enn karet der stenten er plassert, samt flere trombose som ikke bare ligger i kranspulsårene, støtter denne teorien.19 de histologiske funnene hos pasienter som døde som følge av stenttrombose, viser eosinofile infiltrater og dårlig intimaheling, og de ekstraherte trombiene er sett å inneholde nøytrofile og eosinofile infiltrater.20 videre får disse og andre pasienter platehemmere som acetylsalisylsyre (ASA) (aspirin) og klopidogrel, som potensielt er antigene.21

Fysiopatologi

Allergener som mat, insektgift, jodkontrastmedier eller legemidler induserer mastcelledegranulering, noe som resulterer i frigjøring lokalt og inn i den systemiske blodbanen av en rekke vasoaktive mediatorer (histamin, leukotriener, serotonin) og proteaser (tryptase, chymase).22

Histamin og leukotrienene er potente koronare vasokonstriktorer, mens tryptase og chymase aktiverer metalloproteinasene, noe som induserer kollagendegradering og erosjon av ateromplakk–som igjen initierer koronarhendelsen.

Hjertehistamin virker på fire typer reseptorer, som hver kan bidra til alvorlighetsgraden av allergisk myokardskade. H1-reseptorene medierer koronar vasokonstriksjon, Mens H2-reseptorene i mindre grad griper inn i koronar avslapping. Samspillet mellom begge reseptoraktivitetene induserer et fall i diastolisk blodtrykk og en økning i pulstrykk. H3-reseptorene hemmer i sin tur noradrenalinfrigivelse, Mens H4-reseptorene regulerer mastcelle–, eosinofil-og lymfocyttkjemotaksis-noe som gir en endring i eosinofilform og favoriserer molekylær adhesjon.23 på Samme måte kan histamin aktivere blodplater, forbedre aggregeringsresponsen til andre agonister som adrenalin eller trombin,23,24 og redusere vevsfaktoruttrykk og aktivitet–dette enzymet er et nøkkelelement i koagulasjonskaskaden, som favoriserer den endelige dannelsen trombin.

vevsfaktorer

Chymase omdanner angiotensin I til angiotensin II, som igjen virker synergisk med histamin på reseptorer i cellene i tunica media i koronararteriene, forverrende koronar spasme.25

ikke alle pasienter som lider av en allergisk reaksjon utvikler en koronar hendelse, og det er ikke klart hva som bestemmer forekomsten av slike hendelser. Det har blitt foreslått at det er en grense for aktivering av mastceller og frigjøring av mediatorer, over hvilke koronar spasmer og / eller plakkbrudd finner sted. Denne grensen vil være nært knyttet til plasseringen av antigen-antistoffreaksjonen, eksponeringsområdet, frigjøring av mediatorer og selvfølgelig alvorlighetsgraden av den allergiske reaksjonen.26

det har blitt postulert at det er felles punkter MELLOM KS og iskemisk hjertesykdom som ikke utløses av en allergisk reaksjon. Faktisk har det blitt observert at pasienter med koronarsyndrom som ikke sammenfaller med allergiske reaksjoner, har forhøyet blod – og urininflammatorisk mediator (histamin, leukotriener, tromboxaner, interleukin-6 og til og med tryptase) konsentrasjoner sammenlignet med friske individer.

det er til og med tilstrekkelig bevis for at de inflammatoriske cellene som infiltrerer atheromplakk (mastceller, makrofager og t-lymfocytter) gjør det før faktisk plakkerosjon oppstår, ikke bare som en akutt inflammatorisk respons under koronarhendelsen. Disse dataene kan ha fremtidige implikasjoner for å identifisere pasienter i fare eller for å planlegge behandlingsstrategier.

Diagnose

diagnosen KS er utpreget klinisk, og er basert på identifisering av tegn og symptomer som tyder på en akutt allergisk reaksjon og en koronar hendelse som sammenfaller i tid. Pasienten presenterer et koronarsyndrom som kan manifestere seg som ubehag med brystsmerter av anginale egenskaper, og samtidig viser også symptomer som er typiske for en anafylaktisk reaksjon: hypotensjon i forbindelse med kontakt med et kjent allergen, hud manifestasjoner (utslett, urticaria, angioødem), respiratoriske endringer (dyspnø, hvesenhet, dysfoni, stridor) og/eller fordøyelsessykdommer (magesmerter, kvalme, oppkast).

Koronarsyndrom inkluderer ustabil angina med eller uten tegn på vasospasme og / eller akutt myokardinfarkt, ledsaget av elektrokardiografiske forandringer og / eller forhøyede hjerteenzymer. De hyppigste symptomene og de elektrokardiografiske endringene er beskrevet I Tabell 2.

klinisk historie er viktig for å etablere en årsakssammenheng i tide med mulig utløsende faktor. I denne forstand, og i tillegg til den vanlige informasjonen, må vi undersøke pasientens mulige allergiske forløpere (allergi mot latex, frukt, stoffstoffer og situasjoner som insektstikk eller nylig bruk av medisiner som kan ha gått ubemerket, For Eksempel NSAIDs).

det er ingen diagnostisk testpatognomonisk AV KS. Når syndromet mistenkes, må vi gjøre følgende:

• Elektrokardiogram (EKG): SELV om DET hyppigste ekg-funnet er st-segmenthøyde i de fire fremre og nedre ledningene, kan sporingen være normal eller bare vise uspesifikke funn. Høyre koronararterie er det fartøyet som oftest rammes av vasospasme, selv om årsaken til dette ikke er klart (Tabell 2).

• Laboratorietester: Disse testene på den ene siden brukes til å vurdere hjerteskade og er testene som vanligvis blir bedt om hos pasienter MED ACS (hjerteenzymer, blodtelling, kolesterolnivå, D-dimer), og på den annen side brukes de til å bevise en mulig allergisk reaksjon (nivåer av tryptase,27 histamin, arakidonsyreprodukter, interleukiner, tumor nekrosefaktor (TNF), komplement, eosinofili, total IgE og spesifikk ige). Guidene anbefaler bestemmelse av tryptase, histamin, komplement, eosinofiler og total IgE. Normalitet av disse parametrene utelukker ikke muligheten for en tidligere allergisk reaksjon.

  ifølge Den spanske Galaxia-guiden er tryptasekonsentrasjon den mest nyttige parameteren for diagnostisering av anafylaksi, og gir en følsomhet på 73% og en spesifisitet på 98%. Disse prosentene øker dessuten dersom parameteren evalueres på seriell basis. Minst tre bestemmelser anbefales: ved start av behandling umiddelbart etter reaksjonen; to timer etter symptomstart; og igjen etter 24 timer. Tryptasenivåene går vanligvis tilbake til normalt mellom 6 og 9 timer etter reaksjonen.

  Serumtryptase er en mer praktisk markør for mastcelleaktivitet enn plasmahistamin. Dette skyldes at halveringstiden til histamin er 60minutter, med maksimal topp 5–10minutter etter starten av reaksjonen, mot 90minutter i tilfelle av tryptase–et faktum som letter bruken av sistnevnte. Måling av metylhistamin i 24-timers urin kan også utføres.

  fraværet av spesifikke ige-antistoffer eller total ige–høyde forkaster ikke mastcelledegranulering, da degranulering i prinsippet oppstår når den allergiske reaksjonen medieres av IgE-og dette er ikke alltid tilfelle.

  andre inflammatoriske markører som leukotriener og tromboxaner er ikke i stand til å skille dette syndromet fra en tradisjonell iskemisk hendelse, siden de viser signifikant økning i akutt myokardinfarkt av ikke-allergisk opprinnelse.

• Ekkokardiogram: Ekkokardiografi kan skille syndromet fra andre årsaker til brystsmerter som perikarditt eller aortadisseksjon. Ekkokardiogrammet avslører segmentale kontraktilitetsendringer hos de fleste pasientene; disse endringene forsvinner vanligvis innen få dager eller uker uten komplikasjoner etter den akutte fasen.

• Arteriografi: denne teknikken kan være nødvendig for å evaluere koronar anatomi, behandle vasospasme med intrakoronære legemidler, eller utføre angioplastikk der det er angitt. Hos de pasientene der TYPE II KS mistenkes, bør intrakoronær ultralyd også utføres for å identifisere okkult koronar sykdom.

• vaskulær biopsi: denne teknikken avslører mastcelleinfiltrasjon på stedet for spasmer, i sprukket plakk, og også i soner som er utsatt for atheromatose.28 imidlertid er myokardbiopsifunnene vanligvis normale.

• ved utslipp anbefales det å henvise pasienten til spesialisten for full allergologisk evaluering.

Behandling

FOR tiden er DET ingen spesifikke kliniske praksisveiledninger referert TIL KS, og det meste av informasjonen om behandling av dette syndromet kommer fra individuelle kasusrapporter eller sakserier. Den indikerte ledelsen er den spesifikke FOR ACS og anafylaksi, med den ekstra komplikasjonen at legemidlene som brukes, mens de er tydelig angitt i anvendelse på disse lidelsene, vurderes separat, kan presentere kontraindikasjoner når de administreres sammen i en samme pasient. Dette aspektet er spesielt relevant i forhold til bruk av adrenalin. Som et resultat fortjener behandlingen AV KS en rekke spesielle hensyn,som beskrevet nedenfor.29

Behandling av akutt koronarsyndrom (tilpasset guider Fra American College Of Cardiology Og American Heart Association30)

mens oksygen og vasodilatorer er indisert hos alle pasienter, bør bruken av andre legemidler som ASA, klopidogrel, nitroglyserin og betablokkere vurderes under hensyntagen til den potensielle risikoen for å forverre anafylaktisk reaksjon.

Acetylsalisylsyre (aspirin)

Aspirin bør gis til alle PASIENTER med ACS så snart som mulig, og dosering bør fortsettes på ubestemt tid med mindre det er kontraindisert (evidensnivå I, anbefalingsgrad a). Hos allergiske pasienter eller personer med viktig gastrointestinal intoleranse kan klopidogrel brukes.

Aspirin kan forårsake allergiske reaksjoner og til og med anafylaktoide forhold. Faktisk, som et resultat av virkningsmekanismen, kan aspirin til og med forverre eksisterende anafylaksi. Som et resultat er dets nytte I KS ikke klart, for selv om DET er gunstig I ACS, kan det også forverre anafylaksi. Hvis etter behørig evaluering av risiko-nytte-forholdet, er det besluttet å administrere aspirin, bør behandling med rimelighet gis I ICU.

hos pasienter MED TYPE II SK og allergi mot aspirin, kan vi utføre desensibilisering med dette legemidlet.

Nitroglyserin

Nitroglyserin øker myokardial oksygenfrigivelse, utvider koronar og perifere kar, og senker forspenning. Pasienter MED ACS bør få intravenøs nitroglyserin i de første 48timer, i tilfelle vedvarende iskemi, hjertesvikt eller arteriell hypertensjon (AHT) (nivå av bevis I, grad av anbefaling B).

Nitroglyserin kan forårsake hypotensjon og takykardi, noe som kan komplisere en anafylaktisk reaksjon–selv om det virker rimelig og trygt å bruke det hos pasienter som ikke er hypotensive.

Betablokkere

disse stoffene blokkerer effekten av katekolaminer på cellemembranreseptorene. Selv om betablokkere er nyttige i koronarsyndrom, kan de redusere de gunstige effektene av adrenalin, som er behandling av valg i anafylaksi. Hos pasienter med anafylaksi og hypotensjon som tidligere fikk betablokkere eller som får slike legemidler FOR ACS, kan bruk av glukagon gjøres.

Kalsiumkanalantagonister

Kalsiumantagonister er narkotika av valget når årsaken til brystsmerter er vasospasme, som oppstår i ustabil angina. De er også et godt alternativ hvis beta-blokkere er kontraindisert. Siden kalsiumantagonister kan være nyttige ved behandling av bronkospasme indusert av overfølsomhet, kan de betraktes som et førstelinjealternativ ved anti-iskemisk behandling av PASIENTER med KS.

Morfin

Morfin gir potent analgetisk og anxiolytisk virkning. Opiater som morfin, kodein og meperidin må imidlertid brukes med forsiktighet, da de kan gi opphav til uspesifikk mastcellegranulering og dermed forverre den allergiske reaksjonen.

Fentanyl og dets derivater viser bare begrenset mastcelleaktivering og kan være valgfrihet når opiater er påkrevd.

Oksygen

Oksygen bør gis til pasienter MED ACS i nærvær av metningsverdier på under 90%, eller en risiko for hypoksemi. Hos pasienter med anafylaktisk sjokk bør 100% oksygen administreres, med ventilasjonsstøtte om nødvendig. Indikasjonen av oksygenbehandling er derfor ikke gjenstand for debatt.

Behandling av anafylaksi (tilpasset fra guider Fra American College Of Allergy, Astma og Immunology31) Adrenalin

Adrenalin er behandling av valg i anafylaksi. Det er i stand til å forebygge og reversere bronkospasme og kardiovaskulær kollaps, og må dessuten administreres tidlig, fordi det har vist seg å forbedre pasientens overlevelse.

administreringsveien anbefalt av støttelinjene for behandling av anafylaksi er den intramuskulære ruten (lårmuskel) i en dose på 0,3-0,5 ml adrenalin 1: 1000 hos voksne. Dosen kan gjentas etter 20minutter. På DEN annen side, i SAMMENHENG MED ACS, kan adrenalin forverre iskemien, forlenge QT-intervallet og indusere koronar vasospasme og arytmier. Derfor, hos pasienter MED KS, kan risikoen oppveie fordelene, og videre studier er nødvendig før noen fast anbefaling om bruk av adrenalin kan etableres.

Adrenalin skal unngås hos pasienter med tidligere sulfittallergi, siden mange adrenalinformuleringer inneholder natriummetabisulfitt.32

H1-blokkere

H1-reseptorblokkere regnes som andrelinjebehandling etter administrering av adrenalin, som de ikke kan erstatte ved behandling av anafylaksi. H1-blokkere forbedrer symptomer som kløe, utslett, urtikaria og angioødem. De må imidlertid administreres sakte, da bolusdosering kan forårsake hypotensjon og svekke koronarstrømmen. De anbefales derfor kun hos hemodynamisk stabile pasienter. H1 blokkere anbefales I KS (dexchlorpheniramine 5mg, opp til totalt 18mg per dag).

H2-blokkere

H2-blokkere kan forhindre gastrointestinal blødning. Deres bruk anbefales, siden det ser ut til at felles administrasjon Av h1 og H2 blokkere gir bedre resultater enn behandling bare Med H1 blokkere.

Kortikosteroider

Kortikosteroider Er potente antiinflammatoriske og immunsuppressormedisiner som spiller en viktig rolle i allergiske reaksjoner, begynner å utøve sine effekter 6 timer etter administrering, og er nyttige for å forebygge bifasisk og langvarig anafylaksi. Kortikosteroider hos pasienter med vasospastisk angina og tegn på allergi eller symptomer som er refraktære for høye vasodilatordoser har vist sin effekt ved å løse symptomene.33,34 selv om kortikosteroider kan bremse og svekke helbredelse, med tynning av myokardveggen, er deres bruk i KS muligens trygg og tilstrekkelig–selv om det er behov for videre studier i denne sammenheng.

Intravaskulær volumutskifting

ved anafylaksi forskyves opptil 40% av det intravaskulære volumet inn i det interstitiale rommet, noe som forårsaker hypovolemi og hemokonsentrasjon. Volumutvidelse er derfor viktig i slike tilfeller. Pasienter med KS kan imidlertid utvikle venstre ventrikeldysfunksjon, og volumutvidelse kan føre til akutt lungeødem og respiratorisk svikt. Hemodynamisk monitorering er derfor nødvendig, sammen med ekkokardiografisk vurdering av venstre ventrikelfunksjon.

mastcellestabilisatorer (nedokromil, natriumkromoglykat, ketotifen)

mastcelleaktivering er den primære mekanismen BAK KS, og mastcellestabilisatorer kan lindre den allergiske reaksjonen og redusere trombotiske fenomener. Selv om deres effekt og styrke er tvilsom, kan deres bruk vurderes hos pasienter som utvikler ACS etter legemiddelreaksjoner.35 en nylig anmeldelse publisert Av Ridella et al.36 rapporterer at de fleste tilfeller har blitt behandlet med kortikosteroider (76%), H1-blokkere (70%), nitroglyserin (47%) og H2-blokkere (35%), mens adrenalin bare ble brukt i 23% av tilfellene, OG ASA i 18%. Ved atopiske pasienter må det utføres tester av stentkomponentene, med desensibilisering dersom resultatene viser seg positive, og mastcellestabilisatorer skal gis, assosiert med kortikosteroider. Noen tilfeller kan kreve immunsuppressorer.

Prognose

selv om noen studier har funnet at prognosen er bedre i TYPE I KS, er prognosen i begge typer avhengig av størrelsen på den første allergiske reaksjonen, pasientens følsomhet, komorbiditet, plassering av antigen–antistoffreaksjonen, konsentrasjonen av allergenet og dens gjennomtrengningsvei.37

prognosen er meget god utover den akutte fasen, hvor pasienten kan utvikle lungeødem, arytmier og svært sjelden trombi–selv om døden er svært sjelden. Langsiktig oppfølging bekrefter den gode prognosen, med lav forekomst av hjertesvikt, og bør inkludere et ekkokardiogram fire uker etter pasientens utslipp, for å bekrefte normaliseringen av venstre ventrikelfunksjon.38

Full oppløsning av kontraktilitet endringer i løpet av noen uker er karakteristisk for syndromet, og andre mulige diagnoser må kastes dersom slik oppløsning ikke forekommer.

selv om ingen tilbakefall er rapportert, kan gjentatt eksponering for allergenet forårsake en ny episode.

Konklusjoner

KS er underdiagnostisert, og videre studier er nødvendig for å bedre forstå epidemiologi, kliniske egenskaper og diagnose, samt å bedre definere de gunstige forebyggende og terapeutiske tiltakene. Behandling av den allergiske reaksjonen kan være tilstrekkelig i type i syndrom, men i TYPE II KS er det dessuten obligatorisk å behandle ACS gjennom dilatasjon av kranspulsårene. Vasodilatormedikamenter, inkludert nitrater og kalsiumantagonister, må betraktes som førstelinjealternativer i dette tilfellet.

Interessekonflikter

Eduardo Palencia-Herrejon har fått økonomisk kompensasjon for undervisning og konsulentvirksomhet fra Astra Zeneca, Baxter, Edwards, Lilly, Pfizer og GSK.