L-NMMA (En Nitrogenoksydsyntasehemmer) Er Effektiv Ved Behandling Av Kardiogent Sjokk

L-NMMA er en ikke-spesifikk no-syntasehemmer. Det er 1 av de mest potente vasokonstriktorer kjent; derfor har det blitt undersøkt i ulike typer sjokk. IMIDLERTID HAR L-NMMA ikke blitt undersøkt i kardiogent sjokk på grunn av bekymringer angående en mulig proiskemisk effekt.

Metoder

Pasienter

Pasienter med omfattende myokardinfarkt komplisert med kardiogent sjokk ble vurdert for denne studien. Alle pasientene ble behandlet med mekanisk ventilasjon og intraaortisk ballongpumpe (iabp). Umiddelbart etter opptak gjennomgikk alle pasienter koronar kateterisering og primær perkutan koronar intervensjon, når det var mulig. Pasienter fikk aspirin, IV heparin, IV væsker OG IV furosamid drypp. Iv dopamin og dobutamin ble gitt i doser på minst 10 µ * kg · 1 * min−1 i minst 3 timer før inklusjon. Kardiogent sjokk ble definert som vedvarende ikke-forsterket systolisk blodtrykk (systolisk blodtrykk målt uten IABP-forsterkning) under 100 mm Hg, ledsaget av pulmonal overbelastning bestemt av brystrøntgen, hjerteindeks <2,5 L / (min * m2 · og kiletrykk > 15 mm Hg til tross for ovennevnte behandling.

Inklusjons-Og Eksklusjonskriterier

Pasienter ble inkludert i studien dersom de opplevde refraktær kardiogent sjokk (kardiogent sjokk som vedvarte eller forverret >24 timer etter innleggelse og koronar kateterisering) og dersom det ble vurdert utover behandling av headers of cardiology and coronary intensive care unit (ICU). Etter pasientvalg ble pasienter og familier pålagt å signere et informert samtykkeskjema.

Pasienter med signifikant takyarytmi eller bradyarytmi, signifikant hjerteklaffsykdom eller andre mekaniske komplikasjoner (sekundær hjertesvikt, feber >38°C Eller kreatinin > 200 µ/mL) ble ekskludert.

Behandlingsprotokoll

en arteriell linje og Swan-Ganz kateter ble satt inn minst 3 timer før l-NMMA administrasjon. Gjennom hele behandlingen ble o2-metning, puls, blodtrykk, urinmengde, kiletrykk og hjerteutgang kontinuerlig overvåket.

L-NMMA (Clinalfa, Cal-Biochem) ble administrert som 1 mg/kg bolus og fortsatte deretter som drypp på 1 mg · kg−1 · h−1 i 5 timer. Under L-NMMA-administrasjon ble behandling med væsker, katekolaminer, mekanisk ventilasjon og IABP holdt konstant. Studien ble godkjent av hospital And Ministry Of Health Ethical Review Board.

Utfallsmål

Primært Utfall

Endringer i hemodynamiske variabler under administrasjon AV L-NMMA.

Sekundært Utfall

(1) Klinisk utfall under 1 måneders oppfølging. (2) Bivirkninger i behandlingsperioden.

Statistiske Metoder

Den 2-tailed Studentens t-test med parede målinger ble brukt til å sammenligne kontinuerlige variabler. Endringer innenfor en gitt parameter over studieperioden ble analysert AV ANOVA med gjentatte tiltak. Sannsynlighetsverdier på < 0,05 ble ansett som signifikante.

Resultater

Elleve pasienter ble rekruttert til denne studien. Baseline karakteristika for studiepopulasjonen er gitt I Tabell 1.

Hemodynamiske Endringer

Endringer i puls, pulmonalt trykk og vaskulær motstand og systemisk vaskulær motstand (SVR) er presentert I Tabell 2.

Gjennomsnittlig Arterielt Blodtrykk Og Urinproduksjon

baseline ikke-auget gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP) var 76±9 mm Hg, og urinproduksjonen var 63±25 cc / t. begge økte kraftig som respons PÅ l-NMMA-administrasjon (Figur 1).

Hjerteindeks

Hjerteindeks Ved Baseline (Figur 2) var 2,0±0,5 L / (min · m2). Den gikk ned med 15% i løpet av den første timen av behandlingen, MENS MAP og SVR økte dramatisk (P=0,001), men til tross for at MAP ikke ble endret etter 3 timers behandling, begynte hjerteindeksen å komme seg, og økte til over baseline ved 24 timers oppfølging.

Lungekapillær Kiletrykk

i Likhet med hjerteutgang økte kiletrykket (Figur 2) i løpet av den første timen av behandlingen med 13%. Ved den andre timen av behandlingen ble imidlertid kiletrykket redusert til baseline for forbehandling og var uendret etter 24 timer.

Kliniske Resultater

Ti av elleve pasienter kunne avvennes av mekanisk ventilasjon og IABP etter administrering AV L-NMMA. Åtte pasienter ble tømt fra koronar ICU. Sju pasienter ble sendt hjem. De var i live på 1 til 3 måneders oppfølging. Ejeksjonsfraksjon ved 1 måneders besøk var 30.8±4.5%. De 4 pasientene som hadde dødd, bukket under for multiorgansvikt, sepsis, sepsis og blødning og kolesterolemboli ved henholdsvis 1, 2, 3 og 6 dager etter L-NMMA-administrasjon.

Sikkerhet

Ingen pasient døde under ADMINISTRASJON AV L-NMMA. Vi var ikke i stand til å oppdage noen klinisk eller laboratoriebivirkninger av L-NMMA-behandling.

Diskusjon

den ideelle farmakologiske behandlingen av kardiogent sjokk er unnvikende. Behandlinger designet for å forbedre myokardial kontraktilitet hos pasienter med kardiogent sjokk har gjentatte ganger mislyktes i kliniske studier. Dette kan forklares ved funn av at hjertefunksjonsparametere (hjerteindeks, ejeksjonsfraksjon) i området som finnes hos de fleste pasienter med kardiogent sjokk, ofte finnes hos pasienter uten sjokk. SOM vist i denne studien ER IMIDLERTID SVR-målinger hos de fleste pasienter med kardiogent sjokk bare litt over normalt. Derfor er det mulig at maladaptive mekanismer, i stedet for den reduserte hjertefunksjonen i seg selv, kan bidra til høy sykelighet og dødelighet i kardiogent sjokk.

i denne studien har VI funnet AT l-NMMA-administrasjon til pasienter med kardiogent sjokk induserer en selektiv og signifikant vasokonstriksjon som fører til en bratt økning I MAP uten kliniske tegn på ytterligere hjerte-eller annen iskemi. Denne økningen I SVR (afterload) ble ledsaget av en liten og forbigående reduksjon av hjerteindeks og praktisk talt ingen endring i pulsfrekvens og lungekapillær kiletrykk (preload), noe som innebar at myokardial kontraktilitet øker under l-NMMA administrasjon. Følgelig induserte L-NMMA en rask diurese og tillot rask avvenning av mekanisk ventilasjon og IABP. Syv av elleve pasienter anses av 2 senior kardiologer å være utenfor behandling er i live og godt på 1 måned oppfølging. Resultatene av denne studien kan forklares med følgende mekanismer:

Forbedret Myokardial Perfusjon

Gjennomgang av litteraturen viser motstridende data om effekten AV L-NMMA på koronar blodstrøm. I noen studier ble det vist AT L-NMMA faktisk øker koronar blodstrøm etter iskemi, og dermed forbedrer kontraktiliteten.1 i en videre studie ble myokardial perfusjon ikke gjenopprettet til tross for vellykket revaskularisering av infarktrelatert arterie hos pasienter med akutt iskemi.2 Derfor er det mulig at det finnes en viskøs syklus, som starter med en reduksjon i hjertets kontraktilitet, ikke kompensert av tilstrekkelig perifer vasokonstriksjon, noe som fører til redusert MAP. I nærvær av iskemi går autoreguleringen av koronarstrømmen i infarktrelatert myokardium tapt; derfor fører DET reduserte KARTET til nedsatt myokardial perfusjon, induserer mer iskemi, bedøvelse og ytterligere reduksjon i hjerteytelse. Følgelig kan den betydelige økningen i MAP oppnådd AV L-NMMA forbedre myokardial perfusjon, og dermed lindre iskemi og bedøving og forbedre myokardial ytelse.

Direkte Effekt På Myokardial Kontraktilitet

nyere eksperimentelle data har vist AT NO har en bifasisk effekt på myokardiet3 : VED lave NIVÅER induserer NO en gunstig effekt i kobling av lokal myokardial kontraktilitet til koronar forsyning og på myokardial avslapping, og opprettholder Dermed Frank-Starling-mekanismen.4 derfor kan for lite ingen frigjøring føre til selvopprettholdende iskemi og lungeødem. Faktisk har vi vist at hos pasienter med alvorlig lungeødem ikke komplisert ved hypotensjon, forbedrer administrering av høydose nitrater kontroll av lungeødem og forhindrer hjerteinfarkt.5 MEN VED høyere konsentrasjoner reduserer NO myokardial kontraktilitet, en effekt som kan reverseres ved administrering AV l-NMMA.67 denne effekten er spesielt viktig i sammenheng med denne studien fordi DET er vist at ingen nivåer øker vesentlig under akutt kardial dekompensasjon.8

Ytterligere to mekanismer kan forklare den gunstige effekten AV L-NMMA. FOR DET første hemmer NO den positive inotrope responsen på β-adrenerg stimulering hos mennesker. DERFOR kan L-NMMA øke effekten av katekolaminer. For DET andre kan NO ha noen negative effekter på den iskemiske myokardglukosemetabolismen, som kan blokkeres av L-NMMA

i den nåværende foreløpige studien kunne vi ikke bestemme hvilken mekanisme som er ansvarlig for den observerte gunstige effekten AV L-NMMA. Imidlertid kommer en viktig konklusjon fra våre data, samt nyere studier av kardiogent sjokk. Det ser ut til at stoffer som øker hjerteytelsen har en negativ effekt hos slike pasienter; IABP har bare en forbigående effekt på hemodynamiske variabler uten å forbedre utfallet, og selv umiddelbar koronar revaskularisering ble nylig vist å gi bare en beskjeden effekt på umiddelbar overlevelse.9 derfor bør økt hjertekontraktilitet i seg selv ikke lenger betraktes som det eneste målet ved behandling av kardiogent sjokk. Det er mulig at i akutt hjertesvikt, i likhet med kronisk hjertesvikt, kan effekten av neurohormonale vaskulære mediatorer være en like viktig determinant for klinisk utfall, og spesifikk målretting av disse skadelige mediatorene bør ha forrang for ikke-spesifikke og muligens skadelige forsøk på å øke hjerteutgang og blodtrykk. Manipulering AV no-banen kan være en av disse nye behandlingsstrategiene.

Begrensninger Av Denne Studien

resultatene av denne studien er bare en foreløpig rapport AV L-NMMA hos et lite antall pasienter med den mest ekstreme form for kardiogent sjokk. Større, prospektive, placebokontrollerte studier er nødvendig for å undersøke effekten av ulike doser L-NMMA hos pasienter med kardiogent sjokk av ulike etiologier og ulik grad av alvorlighetsgrad.

Fotnoter