lunge lunger Som en skjult trussel i end-stage nyresykdom: en oppfordring til handling

volum overbelastning er kanskje den vanligste og om risikofaktor i end-stage nyresykdom (ESKD) , og forskning på kliniske strategier for å optimalisere volumkontroll i dialysepasienter er oppført som en prioritet av autoritative etterforskere i feltet . Volumekspansjon forutsier dødelighet, også uavhengig av hypertensjon i denne populasjonen, og eksperimentelle studier som tester effekten av nattlig eller hyppig dialyse, dvs. strategier knyttet til bedre volumkontroll står blant de svært få positive forsøkene blant de flere forsøkene som tar sikte på å forbedre kliniske utfall i denne populasjonen.

Tre hovedspørsmål hindrer søken etter optimalisering av volumkontroll i ESKD. For det første er milde og moderate grader av volumutvidelse vanskelig å diagnostisere etter kliniske kriterier og lett unnslippe legehjelp. For det andre, på grunn av kardiomyopati og hemodynamisk skrøpelighet, er euvolemi vanskelig å oppnå og opprettholde hos disse pasientene . For det tredje mangler en enkel metode som kan bidra til tidlig diagnose og kvantifisering av den mest bekymrende oppfølgeren av volumoverbelastning I ESKD, dvs.lungebelastning. Her vil jeg kort gjennomgå disse problemene og kommentere en interessant studie om prognostisk potensial for lungebelastning ved bryst ultralyd (US). Den viktige nyheten i denne studien er at lungevann, som kvantifisert ved denne teknikken, er en sterkere prediktor for død enn toppmoderne tiltak av hydratiseringsstatus ved biompedansanalyse (BIA) .

men pålitelige estimater av hydratiseringsstatus kan være utilstrekkelige for å veilede dialyse resept hos pasienter med venstre ventrikel (LV) lidelser og hjertesvikt, en svært utbredt subpopulasjon i dagens dialysescenario. Selv en beskjeden volumsubtraksjon ved standard UF kan utløse hemodynamisk ustabilitet og kollaps hos følsomme pasienter . Ideelt sett bør ultrafiltrering være basert på den mest kritiske hemodynamiske parameteren som for tiden brukes til veiledende væsketerapi hos intensivpasienter og hos pasienter med hjertesvikt, dvs. på grunnlag AV lungekapillær kiletrykk (PCWP). Måling AV PCWP krever høyre hjertekateterisering og kiling av en ballong inn i en perifer gren av lungearterien. Når ballongen er oppblåst, er den vaskulære sengen nedstrøms isolert fra lungearterien, og høyre ventrikel og trykk på spissen av kateteret, PCWP, balanserer med nedstrøms trykk som utjevner trykket i venstre atrium og i venstre ventrikel ved slutten av diastolen. PCWP anslår graden av fylling av et område som strekker seg fra lungekapillærene til venstre ventrikel, det mest kritiske området i hele kardiovaskulærsystemet. En høy PCWP ligger til grunn for hemodynamisk overbelastning, en tilstand som fører til pulmonal overbelastning, dvs. til ekstravasasjon av væske inn i lungeinterstitiumet. En høy PCWP hos dialysepasienter skyldes nesten alltid en kombinasjon av volumoverbelastning og lv-dysfunksjon. Derfor vil denne parameteren gi den kritiske, integrerte informasjonen nefrologen trenger for ultrafiltrering-dialyse resept. Dette er imidlertid en invasiv og potensielt risikabel måling som i noen tilfeller kanskje ikke reflekterer fylltrykk i venstre ventrikkel, og derfor er det i seg selv uegnet for klinisk bruk hos kroniske dialysepasienter. Det viktigste omfanget av volumkontroll hos disse pasientene er å forhindre den skadelige effekten av hemodynamisk og pulmonal overbelastning og den resulterende dyspnø, det mest bekymrende symptomet PÅ LV-svikt. Flere faktorer , inkludert hypoalbuminemi og inflammasjon , eksponering for dialysemembraner og kanskje mangel på nyrefunksjon i seg selv, er med på å gjøre dialysepasienter spesielt predisponerte for lunger i lunger i nærvær av volumoverbelastning og hemodynamisk lunger.

observasjonen at lungebelastning er vanlig i ESKD er ikke ny. Hos hemodialysepasienter uten tilsynelatende lungesykdom reduseres overføring av karbonoksid, noe som tyder på subklinisk lungeødem . I en studie utført på nittitallet var lungevann, målt ved en dobbeltindikator fortynningsteknikk, høyere hos dialysepasienter uten åpen hjertesykdom enn hos friske kontroller, og en slik endring gikk i stor grad tilbake etter dialyse. Disse funnene ble fullstendig bekreftet i en studie som anvendte en modifisert optisk tetthetsfortynning og AMERIKANSK hastighetsteknikk . Imidlertid har fremgang i dette forskningsområdet blitt hindret av mangel på en seng, lett å utføre teknikk for systematisk måling av lungevann i daglig klinisk praksis.

Chest US fremstår nå som en pålitelig, enkel å bruke og sikker metode for måling av lungevann, både i kliniske fysiologistudier og i sykdomstilstander . DEN AMERIKANSKE strålen krysser normalt lungevevvet uhindret. Imidlertid, i nærvær av overdreven lungevann, reflekteres det av oedematøs, fortykket interlobulær septa. DISSE AMERIKANSKE etterklangene tilsvarer Kerley b linjer i brystet roentgenograms og er derfor definert SOM ‘US-b linjer’. Disse hyperechoic signalene (Figur 1) kan registreres ved å bruke nesten ALLE amerikanske sonder og instrumenter, inkludert amerikanske maskiner for avbildning av nyre-og abdominal viskose og ekkokardiografi maskiner. En kiste USA er tilstrekkelig følsom for å oppdage lungevannsakkumulering i høytliggende klatrere . I kardiologi anbefales teknikken for å overvåke lungebelastning hos pasienter med hjertesvikt, og dets diagnostiske potensial blir utforsket i ulike sykdommer . Påliteligheten av brystsonografi hos hemodialysepasienter ble testet i En studie Av Mallamaci et al., publisert i 2010 . Den interobserver konkordans koeffisienten mellom en ekspert sonographer og en nefrologi trainee etter en 2-h treningsøkt på brystet USA var så høy som 0,96 og inter-prober (standard 3,0 mHZ ekkokardiografi probe og standard 3,5 mHz abdominal probe) koeffisient av konkordans så høy som 0.98, som betegner den betydelige enkelheten og påliteligheten til teknikken. Lunger, målt ved denne teknikken, er ikke unikt for hemodialysepasienter er også ganske vanlig i peritoneal dialyse (pd) pasienter, og i både hemodialyse og PD pasienter denne endringen assosieres med dårlig fysisk ytelse. I Mallamaci-studien var lungevannet i stor grad uavhengig av total kroppsvann av BIA, noe SOM tyder på AT LV-dysfunksjon snarere enn overhydrering i seg selv er en viktig driver for lungetetthet hos HS-pasienter. Sammen med denne hypotesen var ANTALL US-b linjer assosiert på en invers måte med ejeksjonsfraksjon og tidlig fylling til tidlig diastolisk mitral ringformet hastighet (e / E’ forhold), henholdsvis to parametere som måler systolisk og diastolisk funksjon . Den høye forekomsten av lunger i ESKD ble nylig etablert i en stor (n = 392), multisenterstudie hvor moderat til alvorlig lunger var tydelig i omtrent halvparten av pasientene og svært alvorlig lunger i 14%.

hos pasienter med pre-eksisterende hjertesykdom innlagt på en avdeling av cardio-pulmonal medisin for akutt dyspnø eller brystsmerter og hos pasienter med koronar hjertesykdom brystet oss spådd død og hendelsen kardiovaskulære hendelser uavhengig av ejeksjonsfraksjon og etablerte kliniske score Som New York Heart Association (NYHA) score og Global Registry I Akutt Koronar Hendelser score. Det sterke forholdet mellom lungevann VED bryst OSS med all-årsak dødelighet og CV hendelser ble spesifikt bekreftet I ESKD i multisenterstudien diskutert ovenfor . Det er viktig at tilstedeværelsen av moderat til alvorlig og svært alvorlig lunger ga relevant prediktiv verdi, ikke bare for død, men også for kardiovaskulære hendelser (Figur 2) til en modell basert På Framingham-faktorene, NYHA-skår og risikofaktorer som er særegne FOR ESKD som hypoalbuminemi, hyperfosfatemi og betennelse. Disse funnene støtter hypotesen om at chest US gir informasjon som kan være nyttig for klinisk behandling av dialysepasienter. Til tross for multisenterdesignet er generaliserbarheten av denne studien begrenset fordi ekstern validering er en forutsetning for å fastslå konsistensen og gyldigheten av funnene i kohortstudier. Den første eksterne validering er nå gitt i en enkelt-senter studie I Romania Av Siriopol et al. , som er publisert i dette nummeret av tidsskriftet. Det er viktig at denne studien er den første som sammenligner den prediktive kraften TIL chest US med tiltak av hydratiseringsstatus laget av en tetrapolar BIA-maskin som gir svært nøyaktige estimater av hydratiseringsstatus . Av relevans var chest US OG lv mass index-en etablert, sterk risikofaktor for uønskede kliniske utfall i ESKD – de eneste signifikante dødsprognosene i den rumenske kohorten. Til tross for dette ble den multivariate overlevelsesanalysen i denne kohorten internt bekreftet av en bootstrapping-teknikk, og antall hendelser i denne studien var ganske små (n = 13); derfor er ytterligere observasjoner i større kohorter og lengre oppfølging i denne rumenske kohorten nødvendig for å definitivt bekrefte det uavhengige forholdet mellom lungevann og dødelighet i ESKD. En annen viktig observasjon Av Siriopol er at totalt kroppsvann, ekstracellulært volum (ECV) og en hydratiseringstilstand normalisert TIL ECV-indeksen bare var svakt relatert til lungevann, den delte variansen (r2) av disse parametrene varierer fra 4,4 til 8,8%, noe som igjen tyder på AT LV-lidelser spiller en viktig rolle i lungebelastning I ESKD. Likevel , i strid med Studien Av Mallamaci, var lungevann helt uavhengig av utkastningsfraksjon. Dette funnet er mest sannsynlig avhengig av at pasientene i Siriopol-studien hadde bedre systolisk funksjon (i gjennomsnitt 61,5% ± SD7.7%) enn De I Mallamaci-studien, hvor ejeksjonsfraksjon hadde et bredt spekter av verdier som spenner fra svært lav (15%) til høy (70%). Samlet sett viser studier utført så langt I ESKD at chest US er et gyldig instrument for å måle graden av lungebelastning hos dialysepasienter, og at deteksjon av lungebelastning har relevant prognostisk potensial i denne populasjonen.

Å utføre gode kliniske studier på biomarkører av volumoverbelastning i ESKD er en prioritet . Forskning på dette området er faktisk fortsatt begrenset og, for det meste, metodologisk tvilsom. Hittil har bare en studie brukt en eksperimentell tilnærming for å teste den kliniske nytten av den mest brukte biomarkøren for volumutvidelse, total kroppsvann av BIA, og det er fortsatt ingen klinisk prøve på biomarkører basert på de kliniske endepunktene, som er den endelige testen for å etablere den kliniske nytten av biomarkører. Problemet er grunnleggende fordi nytten og sikkerheten til instrumenter som brukes til å undersøke tørrvekt ikke kan tas for gitt. I en studie testvolum sporing på tvers av dialyse ved kontinuerlig hematokritmonitorering, var anvendelsen av denne teknikken forbundet med verre snarere enn med bedre kliniske resultater. EN Pan-Europeisk klinisk studie som tester om bruken av chest US kan forbedre kliniske resultater, er designet av EURECA-m-etterforskerne. Denne studien, lungevannet AV USA-guidet behandling for å forhindre død og kardiovaskulære komplikasjoner hos høyrisikodialysepasienter med kardiomyopati (LUST), finansiert av ERA-EDTA, har nettopp startet pasientinnmelding . LUST vil gi sårt tiltrengt definitive test for å fastslå om denne romanen, lovende teknikk som er verdt å bruke i klinisk praksis.

INTERESSEKONFLIKT UTTALELSE

ingen erklært.(Se relatert artikkel Av Siriopol et al. Forutsi dødelighet hos hemodialysepasienter: en sammenligning mellom ultralyd i lungene, bioimpedansdata og ekkokardiografiparametere. Nephrol Dial Transplantasjon 2013; 28: 2851-2859.)