Multiligament Skadet Kne Forvridning

Definisjon/Beskrivelse

en multi-ligament skadet kne er ofte misnavnet kneet forvridning i medisinsk litteratur. En dislokasjon forårsaker fullstendig felles forstyrrelse, noe som resulterer i tap av kontakt av leddflatene. Subluxation oppstår når leddflatene holder seg i kontakt. Begge disse faller under begrepet «multi-ligament skadet kne». En multi-ligament skadet kneet er forårsaket av skade på minst to av de 4 store kneet leddbånd (NEMLIG ACL, PCL, LCL OG MCL), normalt forbundet med betydelig ligament avbrudd. Det forårsaker forstyrrelse av de aktive og passive stabilisatorene i kneleddet og er ofte knyttet til kompromiss med nevrovaskulære strukturer og kan potensielt være lemmeatening.

Klinisk relevant anatomi

kneleddet består av artikulasjoner av distal femur, proksimal tibia og patella.

og leddbånd:

• ACL
• PCL
• LCL
• MCL

Menisci:

• Medial menisk
• Lateral menisk

Muskler:

• Anterior:
  • din quadriceps
• Lateral:
  • Iliotibialbånd
  • – Biceps femoral
  • Popliteus
• Medial:
  • Pes anserinus (sartorius, gracilis, semitendinosus)
  • Semimembranosus
• Posterior:
  • Gastrocnemius
  • Plantaris

Vaskulatur:

• Femoral arterie
• Popliteal arterie

Innervasjon:

• Terminale grener av følgende nerver:
  • Tibial
  • Femoral
  • Sciatic – medial & lateral popliteal, vanlig peroneal

• Kutane nerver:
  • Bakre & lateral femoral kutan
  • lateral sural kutan
  • Saphenous
  • Obturator

Knestabilisatorer

Medial(mot valgusspenning):

• Overfladisk: Sartorius, bh
• Midten: Bakre indirekte ligament, semimembranosus, MCL
• Dyp: Leddkapsel, medial kapselligament

Posteriolateral:

• Overfladisk: Iliotibialbånd, – biceps femoral, bh
• Midt: Patellar retinaculum, patellofemoral ligaments
• Deep: LCL, popliteus sene, popliteofibular ligament, fabellofibular ligament, arcuate ligament, felles kapsel

Se siden på kneleddet for detaljert informasjon anatomi og kinematikk av kneet. Denne bakgrunnen vil hjelpe til med å forstå kneforskyvninger bedre.

Epidemiologi/Etiologi

kneforskyvning anslås å være mindre enn 0,2% av alle ortopediske skader. Komplett kne dislokasjoner er sjeldne og vanligvis skje etter store traumer, inkludert fall, bilulykker, og andre høyhastighets skader. Spontan forvridning er ofte sett i tilfeller forbundet med fedme, og utgjør ca 20% av kneforskyvninger sett i praksis Kneforskyvninger kan også forekomme i congenitally og har en forekomst på ca 1 per 100.000 levendefødte. 40-100% av disse tilfellene har flere muskuloskeletale anomalier.

ifølge en forskningsartikkel publisert i 2006, er følgende prosenter forbundet med kneforskyvninger:

• anterior dislokasjon = 40%
• Posterior dislokasjon = 33%
• Medial dislokasjon = 4%
• Lateral dislokasjon = 18%
• Roterende dislokasjon = 5%
• Fullstendig forstyrrelse av alle 4 store knestabiliserende leddbånd = 11%

Komplikasjoner

• vaskulær forstyrrelse
• Iatrogen vaskulær skade
• Vanlige peronale nerveskader
• Arthrofibrose
• Kompartmentsyndrom
• Traumatisk amputasjon
• Ligamentreparasjon/rekonstruksjonssvikt
• Posttraumatisk artrose (50% av tilfellene)
• utvikling av kroniske smerter
• langsiktig felles ustabilitet
• mobilitetsbegrensninger
• Redusert livskvalitet

Kjennetegn/Klinisk presentasjon

De fleste multi-ligament kneskader kan lett reduseres med minimal hjelp eller spontan. Forvridning kan mistenkes basert på fysiske undersøkelsesfunn av ledd ustabilitet / ligamentskader, men også basert på hemartose og ømhet til palpasjon. Det er ofte vanskelig å diagnostisere om et redusert kne ble dislocated eller subluxed uten klinisk vitne eller radiologisk bevis. Assosiert menisk, osteochondral, og neurovascular skader er ofte til stede og kan komplisere ledelsen.

Mekanisme for skade:

• Anterior dislokasjon: Hyperextention force
• Posterior dislokasjon: Anterioposterior kraft (f. eks dashbord skade)
• Medial dislokasjon: Varus kraft (ofte assosiert med tibial platå frakturer)
• Lateral dislokasjon: Valgus force (ofte forbundet med tibial platå frakturer)
• Roterende forvridning: kombinasjon av krefter

Klassifisering:

• Akutt: < 3 uker etter skade
• Kronisk: > 3 uker etter skade

tilknyttede skader:

• Popliteal arterie (19%)
• felles peroneal nerve (20%)
• Vaskulære skader (19%):
  • Høy hastighet skade (65%)
  • Lav hastighet skade (4.8%)
• Frakturer ( inkludert avulsjon) – distal femur, proksimal tibia (16%)
• Kompartmentsyndrom

Klassifisering

Klassifisering av kneforskyvning er normalt postional og/eller anatomisk. Som de fleste knær spontant reduserer, kan posisjonsklassifisering ikke alltid brukes.

Kennedy-Klassifiseringen bruker tibia-posisjonen i forhold til lårbenet for å klassifisere kneforskyvninger som følger:

• Anterior
• Posterior
• Lateral
• Medial
• Rotatorisk:
  • Anteromedialt
  • Anterolateralt
  • Posteromedialt
  • Posterolateralt

Lateral kne forvridning

Bakre kne forvridning

schenk anatomiske systemet er basert på ligamentskader med ekstra arterielle og nevrale skader:

• Type I: enkelt cruciate tåre
• TYPE II: Bicruciate tårer uten sikkerhet tårer
• TYPE III (M): Bicruciate tårer med involvering AV MCL
• TYPE III (L): LCL og posterolateral hjørne (PLC) tåre
• TYPE IV: alle fire leddbånd revet
• Type V: Fraktur-dislokasjon

Diagnostiske prosedyrer

det er lett å diagnostisere det ureduserte kneet, men som de fleste tilfeller er tilstede allerede redusert, er det viktig Å GJØRE EN GRUNDIG evaluering for å gjøre en nøyaktig diagnose OG å utelukke eventuelle tilknyttede Skader. Pasienter kommer normalt inn med en klage på alvorlig smerte og ustabilitet, begrensende aktiviteter i dagliglivet og sporten. Fysisk undersøkelse av en pasient med mistanke om kneforskyvning bør finne sted kort tid etter at skaden er opprettholdt. Knærforskyvning går ofte hånd i hånd med samtidig skader på andre strukturer som nerver og blodårer. Det er svært viktig å gjøre en nevrovaskulær vurdering for å utelukke skader på perineal nerve og popliteal arterie.

Spesielle undersøkelser

• Røntgenbilder: AP og sidevisninger bør rutinemessig gjøres ved mistanke om kneforskyvninger på grunn av høy forekomst av assosierte frakturer
• doppler ultralyd: For å vurdere blodstrømmen i arteriene
• Ankel-brakialindeks: Kan brukes til å avgjøre om angiografi er nødvendig (terskel på <0,9 kan positivt forutsi en vaskulær skade som trenger kirurgi)
• Arteriografi: Anbefales Hvis det er unormale funn med ankel-brakialindeksen, samt tidligere iskemi eller eventuelle nåværende tegn på iskemisk eller sirkulatorisk kompromiss
• mr angiografi: Kan brukes i akutte omgivelser som et alternativ til arteriografi
• mr: For kirurgisk planlegging

Undersøkelse

det er svært viktig å foreta grundig og gjentatt evaluering av nevrologisk og vaskulær status for tegn på skade på felles peroneal nerve, popliteal arterie og å vurdere for kompartmentsyndrom.

• Observasjon:
  • Unreduced knee
  • Hevelse og blåmerker – uncontained hemartrose er et stort funn som kan føre til diagnosen kneforskyvning; det antyder også forstyrrelse av felleskapselen

• Palpasjon:
  • Diffus smerte tilstede
  • Pulser – tilstedeværelse av dorsalis pedis; som skal brukes til å utelukke vaskulære skader
• Bevegelsesområde: Redusert
• Ligamenttesting: Dette kan være utfordrende å gjøre i det akutte, reduserte kneet som følge av smerte og ubehag
  • PCL og posterior kapselforstyrrelse-hyperextention på passiv forhøyning av kneet
  • Varus og valgus slapphet testet i full forlengelse-indikasjon på assosiert kapselforstyrrelse

• • Lachman test: Laxity tilstede i fremre og bakre retninger som følge av forstyrrelse av korsbåndene

• • Fremre skuff: Anbefales ikke da det er utfordrende å utføre og påliteligheten er kompromittert som følge av smerte, tap av bevegelsesområde og muskelspasmer
  • Pivot-shift og revers pivot-shift test: anbefales ikke i akutte tilfeller, ekstremt vanskelig å teste med hovent kne hvor MCL forstyrres; fungerer godt i kroniske tilfeller

• • Dial test: PCL og posterolateral hjørne involvering når funn av økt ekstern rotasjon av tibia er tilstede

• Neural assessment:
  • for Det meste gjort for å utelukke skader på felles peroneal nerve
  • Motor: Redusert muskelkraft i ankelen er en god indikasjon på en mulig skade på felles peroneal nerve
  • Sensorisk: Redusert / nummenhet i nærvær av en skade

Utfallsmål

• Lysholm score
• Internasjonal kneforskyvning
• Multiligament Quality of Life questionnaire
• Internasjonal Knedokumentasjonskomite Subjektiv Kneform

Medisinsk Ledelse

kneforskyvninger bør reduseres så snart som mulig, der Etter vurdering av Den Vaskulære Statusen Til Beinet Bør Gjøres. Endelig behandling av akutt kneforskyvning er fortsatt et spørsmål om debatt. Kirurgisk rekonstruksjon av leddbåndene har vist seg å være mer gunstig for aktive pasienter. Tidlig kirurgisk rekonstruksjon har vist seg å ha bedre resultater når man ser på knestivhet og Lysholm score. Konservativ behandling i en rekke bevegelsesbøyle er ofte valgt hvis leddet føles relativt stabilt etter reduksjon. Det er videre behandling av valget for eldre, mer stillesittende pasienter med sikkerhet leddbånd fortsatt intakt.

kneforskyvning med vaskulær skade

• Vaskulær reparasjon:
  • Popliteal arterie bypass pode
  • Reparasjon med omvendt saphenøs vene pode
• Reparasjon bakre kapsel tåre: Reattach Og / eller styrking av leddbånd
• Kne stabilisering:
  • Spekter av bevegelse spenne (f. eks. Donjoy/Exoskeleton)
  • Knestrøm ekstern fixator for å beskytte vaskulær reparasjon hvis ustabilitet fortsatt er tilstede
• Gjenværende ustabilitet bør tas opp på et senere tidspunkt-normalt bare 6-12 måneder senere

kne forvridning uten en vaskulær skade

• Primær reparasjon (når hevelse tillater det)
  • hvis ikke i stand til å reparere alle leddbånd fra starten, kapsel og sikkerhet rekonstruksjon bør gjøres først. Korsrekonstruksjon kan da gjøres etter 6-12 uker, når kapselen er helbredet.
• Stabiliser i et gips av paris-støpt eller bevegelsesområde (F. eks. Donjoy / Exoskeleton)

Nerveskader

Det er en 20% sjanse for spontan bedring etter en skade på felles peroneal nerve, vanligvis i tilfeller der nerve hadde en kort avstand av skade, Nerve pode Eller tibialis posterior sene overføringer kan gjøres for å gjenopprette dorsiflexion.

andre kirurgiske alternativer

Perkutan quadriceps resesjon (PQR)

Mediale og laterale innsnitt er gjort på den overlegne grensen av patella å dele den mediale og laterale quadriceps og retinaculum. Knæret blir deretter tvunget til bøyning, mens det påføres direkte forovertrykk på lårbenkondylene.

v-Y quadricepsplasty

Snitt i den sentrale delen av quadriceps sene for å tillate En V-Y avansement. Det iliotibiale bandet er utgitt. Den fremre kapsel av kneet er delt på tvers så langt som sikkerhetsbåndene, og quadriceps muskelen mobiliseres. Kneet blir deretter redusert og bøyd til 90°. Den forlengede quadriceps er resuturert med kneet holdt på 30° Denne behandlingen har høyere sykelighet sammenlignet med PQR på grunn av et langt snitt med arrdannelse, adhesjoner og sårbrudd,samt blodtap. Imidlertid er v-Y quadricepsplasty mer vellykket i å oppnå og forlenge reduksjon i alvorlige og resistente tilfeller.

Manipulering under anestesi/Artrolyse

gjøres i tilfeller der stivhet vedvarer til tross for terapeutisk input etter kirurgisk korreksjon av det dislocated kneet. Dette gjøres vanligvis mellom 3 og 6 måneder etter første operasjon.

Medfødte kneforskjeller

Pasienter som diagnostiseres med kneforskyvning ved fødselen, undersøkes innen 24 timer. Tidlig konservativ styring anbefales, bestående av direkte reduksjon under forsiktig, vedvarende manuell trekkraft.

Fysioterapi ledelse

Behandling avhenger av mengden skade på de forskjellige strukturer. Hver pasient vil ha en annen behandling avhengig av pasientens nåværende stabilitet, og til slutt de andre tilknyttede skader. Målet med fysioterapi er å gjenopprette stabilitet og gjenvinne smertefri funksjonell mobilitet.

Konservativ ledelse

Pasienter er satt i et begrensende utvalg av bevegelse spenne for å tillate helbredelse av kapselen og sikkerhet leddbånd. Dette vil gjenopprette varus og valgus stabilitet. Under tidlige øvelser er det viktig å ha på seg en bevegelig spenne for å begrense fleksjon til 90° og utvidelse til 45°. Etter konservativ behandling kan rehabilitering starte umiddelbart.

• 6 til 8 uker initial mobilisering
• Vektbærende øvelser
• Passiv og aktiv trening av bevegelsesområdet
• muskelforsterkning

følgende kan gjøres som en del av rehabiliteringsprosessen. Legg merke til at det i punkt i rekkefølge av progresjon. Hver pasient bør evalueres spesifikt før de spesifikke behandlingsmodalitetene forsøkes.

• Kardiovaskulær kondisjonering: Øvre og midbody øvelser, sammen med single-leg stasjonær sykling
• Quadriceps styrking: Svært viktig for å forhindre patellofemoral problemer under rehabilitering
• Lette manuelle motstandsøvelser mellom 45°-90°
• Biodex
• Manuell terapi
• Benpressemaskin > 8 uker med rehabilitering. Under dette ansiktet trenger kneet bare minimal beskyttelse. Disse øvelsene bør følges av
• høyhastighetsøvelser med lett motstand
• Proprioception (når bevegelsesområde og muskelkraft er gjenvunnet)

Postoperativ rehabilitering

Kirurgi tar sikte på å gjenopprette anatomiske strukturer med tilstrekkelig styrke. Passiv og aktiv av assistert bevegelsesrehabilitering er nødvendig. De fleste pasienter mister bevegelsesområdet og gjenoppretter ikke helt etter kirurgisk inngrep for et multi-ligament skadet kne.
Post-kirurgisk rehabilitering for denne skaden varierer i henhold til leddbånd som ble skadet og reparert. Et akselerert rehabiliteringsprogram med knebøy og tidlig bevegelsesopplæring har vist seg å redusere stivheten. Fysioterapi anbefales ikke etter PQR og v-Y quadricepsplasty. Følgende er en grov retningslinje, men det er viktig å vurdere hver pasient individuelt for å lage et tilpasset rehabiliteringsprogram som tar hensyn til deres mål og forventninger.

Akutt fase

• Mobilisering: Toe-touch vektbærende i bevegelsesområdet brace

• Kontinuerlig passiv bevegelse maskin: Utvalg av bevegelse spenne bør brukes, med 40° av forlengelse og 70° av fleksjonsgrenser

• Isometriske quadriceps øvelser-veldig viktig for å oppnå full forlengelse så snart som mulig i den første uken etter operasjonen
  • Nevromuskulære tilretteleggingsteknikker kan brukes her

Uke 7-12

• Mobilisering: Delvis vekt peiling

• Spekter av bevegelse trening kan starte med sikte på å oppnå hele spekteret av bevegelse:
  • PCL reparasjon: bare passiv og aktiv-assistert kne fleksjon

Uke 13-24

• Mobilisering: full vekt peiling
• Bevegelsesområde: Arbeider mot full knefleksjon og forlengelse bevegelsesområde
• muskelforsterkning: Lukkede kinetiske kjedeøvelser (start forsiktig)

Uke 25-36

• Muskel styrke: Progresjoner
• Propriosepsjon trening

Uke 37+

• hvis du kan bestå funksjonstester:
  • Gå tilbake til sport
  • Gå tilbake til tungt arbeid

Klinisk bunnlinje

Multi-ligamentskader i kneet er en uvanlig skade som lett kan gå glipp av da de fleste knær flyttes spontant eller med svært liten innsats. Kne dislokasjoner er ofte forbundet med alvorlig bløtvevsskade, og selv med fremskritt i medisinsk og terapeutisk ledelse, tilbake til full baseline funksjon er ikke vanlig. Studier viste at 39% av pasientene klassifiserer seg som «nesten normal», 40% som «unormal» og 21% som «alvorlig unormal». Pasienter står overfor et langt rehabiliteringsprogram, med retur til full aktivitet som tar minst 9 til 12 måneder. De fleste kneforskyvninger krever rekonstruktiv kirurgi. Etter behandling og kirurgi er resultatene gode. I de fleste tilfeller går de skadede knærne tilbake til en nesten normal tilstand. Kronisk smerte er et vanlig problem, forekommer i 46% av tilfellene. Prognosen er best med et optimalt tilpasset rehabiliteringsprogram.

Ressurser

• hva er kneforskyvning?
• kne forvridning ortho kuler

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 Brautigan B, Johnson DL. Epidemiologi av kne dislokasjoner. Klinikker i idrettsmedisin 2000;19 (3): 387-97.
2. 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 Fanelli GC, redaktør. Flere ligament skadet kneet: en praktisk guide til ledelse. New York: Springer Science, 2004.
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 Howells NR, Brunton LR, Robinson J, Porteus AJ, Eldridge JD, Murray JR. Akutt kneforskyvning: en bevisbasert tilnærming til styringen av multiligamentskadet kne. Skade 2011;42(11):1198-204.
4. 4.00 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 4.07 4.08 4.09 4.10 4.11 4.12 4.13 4.14 4.15 4.16 4.17 4.18 4.19 4.20 4.21 4.22 4.23 Robertson A, Nutton RW, Keating JF. Dislokasjon av kneet. Journal of bone and joint surgery 2006; 88 (6): 706-11.
5. 5,0 5,1 Flint L, Meredith JW, Schwab CW. Traumer: moderne prinsipper og terapi. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2008.
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 Walters J, redaktør. Ortopedi – en guide for utøvere. 4. Utgave. Cape Town: Universitetet I Cape Town, 2010.
7. 7.0 7.1 Shearer D, Lomasney L, Pierce K. Dislokasjon av kneet:bildefunn. Tidsskrift for den norske legeforening: tidsskrift for praktisk medicin, ny række. 2010;10(1):43-7.
8. Rihn J, Groff Y, Harner C, Cha P. det akutt dislocated kneet: evaluering og ledelse. J Am Acad Orthop Surg. 2004;12 (5): 334-46.
9. 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 Henrichs A. en gjennomgang av kneforskyvninger. Tidsskrift For Atletisk Trening 2004; 39 (4): 365-369.
10. 10.0 10.1 Levy B, Peskun C, Fanelli G, Stannard J, Stuart M, MacDonald P, Marx R, Boyd J, Whelan D. Diagnose Og behandling av kne dislokasjoner. Phys Sportsmed. 2010;38(4):101-11.
11. Howells NR, Brunton LR, Robinson J, Porteus AJ, Eldridge JD, Murray JR. Akutt kneforskyvning: en bevisbasert tilnærming til styringen av multiligament skadet kne. Skade 2011;42(11):1198-204.
12. 12.0 12.1 Hatch GF, Villacis D, Damodar D, Dacey M, Yi A. Livskvalitet og funksjonelle utfall etter multiligament kne rekonstruksjon. Journal of knee surgery 2018 (engelsk).
13. Demirağ B, Ozt Hryvrk C, Bilgen OF, Durak K. kne dislokasjoner: en evaluering av kirurgisk og konservativ behandling. Tyrkisk journal of trauma & nødoperasjon 2004;10(4):239-44.
14. Cheng C, Ko J. Tidlig reduksjon for medfødt dislokasjon av kneet innen tjuefire timer etter fødselen. Chang Gung Med J 2010; 33: 266-73.
15. 15,0 15,1 Siliski JM. Traumatiske lidelser i kneet. Springer Science & Forretningsmedier; 1994.