Figur 1: PCNL ultralyd steinfragmentering
i løpet av de siste 20 årene har den minimalt invasive tilnærmingen vært gullstandarden i behandlingen av pasienter som er rammet av urinsteiner. Ureteroscopy (URS), retrograd intrarenal kirurgi (RIRS) og perkutan nephrolithotripsy (PCNL) har blitt introdusert i klinisk praksis, selv om alvorlige komplikasjoner – som risiko for blødning og ukontrollerte infeksjoner med økt grad av urosepsis – er blitt beskrevet. Nye nylige og raske teknologiske fremskritt i kirurgiske instrumenter og enheter tillot en høyere pasientoverensstemmelse med tidligere sykehusutslipp.
Ledelsen er utfordrende
imidlertid er frekvensen av smittsomme komplikasjoner etter endourologiske prosedyrer fortsatt betydelig og ledelsen fortsatt utfordrende. Urinveisinfeksjoner (UVI) er nå de vanligste komplikasjonene etter urinsteinbehandling med flere alvorlige kliniske scenarier, fra postoperativ feber (4,4%) til urosepsis (0,7%), til tross for tilstrekkelig perioperativ antimikrobiell profylakse. Den høye forekomsten av smittsomme komplikasjoner kan skyldes både økt risiko for infiserte steiner og en risiko for utvidet spektrum beta-laktamase (ESBL) og/eller multiresistente bakteriestammer. Den mest sannsynlige patogenetiske mekanismen for smittsomme komplikasjoner er at steiner som inneholder bakterier, kommer inn i urinen med systemisk transudasjon, noe som resulterer i symptomatisk UTI eller sepsis. For å redusere risikoen for å utvikle infeksjoner, Anbefaler American Urological Association (AUA) retningslinjer å utføre litotripsy bare hos pasienter med steril urin. Dermed ble behovet for urinkultur og tilstrekkelig langvarig antibiotikabehandling før enhver kirurgisk tilnærming innført. Videre bør noen anbefalinger, for eksempel lavstrøms vanning mens du kontrollerer kontinuerlig utstrømning, ikke overstige 2 timers driftstid, og pasienter bør observeres nøye i de første 6 timene, har også blitt inkludert som passende anbefalinger for behandling av urinstein.
eau retningslinjer
Omvendt anbefaler European Association Of Urology (EAU) retningslinjer for preoperativ antibiotikaprofylakse kun å administrere antibiotika ved høy risiko for infeksjoner relatert til steinstørrelse eller steinplassering, blødning og kirurgens erfaring. Hsieh et al. sammenlignet bruk av antibiotikaprofylakse versus ingen behandling hos 212 kandidater for ureterorenoskopisk litotripsy. De viste at antibiotikaprofylakse reduserer risikoen for postoperativ pyuri, bakteriuri og febril urinveisinfeksjon betydelig. Noen forfattere har imidlertid nylig uttalt at indikasjoner på passende antibiotikabehandling kan oppnås fra urin samlet direkte fra øvre urinveiene før endoskopisk behandling eller fra vanningsvæsken under litotripsy. Videre understreket andre forfattere behovet for å skaffe verdifull informasjon fra nyresteinkultur etter PCNL for å forhindre sepsis episoder ved å bruke passende antibiotikabehandling.
Dyrkede bakterier
Boeri et al. sammenlignet dyrkede bakterier tatt fra urinen til 71 påfølgende kandidater for endourologiske prosedyrer på forskjellige tidspunkter under operasjonen. Blære urin og selektiv nyrebekkenurin (bak eller rundt steinen) ble tatt før litotripsy, vanningsvæskeprøver ble tatt under steinfragmentering og steinfragmenter ble samlet og dyrket etter litotripsy. De fant at steinkultur er den beste prediktoren for infeksjon, men samsvar mellom steinkultur og vanningsvæskeprøver ble funnet i 93, 3% av tilfellene. Steinkultur representerer en god metode for å bekrefte forekomsten av antibiotikaresistente bakterier. Andre forfattere bekreftet disse dataene ved å vise en uenighet mellom bakteriestammer mellom preoperativ urinkultur i urin tatt fra blæren og steinkultur i minst 52% av 224 kandidater for uretroskopi og litotripsy. Tilsvarende, Korets et al. funnet at nyrebekkenurin og steinkultur bør anses som nyttig for å identifisere årsakspatogener og egnet antimikrobiell behandling for å forhindre signifikante infeksjoner etter PCNL.
multisentererfaring
med disse betraktningene i betraktning planla vi en prospektivt longitudinell kohortstudie for å definere ulike aspekter ved urinveisinfeksjoner. Dette var i tråd med den multi-institusjonelle minimalt invasive tilnærmingen til urinstein og karakteriserer typen antibiotikabehandling som brukes i løpet av sykdommen og ved administrering av antibiotikaprofylakse.
fra januar 2017 til desember 2018 ble 63 påfølgende pasienter inkludert. 45 pasienter gjennomgikk RIRS, 4 ureteroskopi pluss litotripsy og 14 PCNL. Urinprøver ble tatt fra alle pasienter før prosedyren, og en perioperativ profylakse ble administrert i HENHOLD TIL eau-retningslinjene. Hvis en urinkultur var positiv for tilstedeværelsen av bakterier, ble målrettet antibiotikabehandling administrert, og urinprøver sjekket igjen til kulturen var negativ. Nyrebekkenurin ble samlet inn før den endourologiske prosedyren ved bruk av en renal calix-punktering i TILFELLE PCNL og et ureteralt åpent kateter i TILFELLE URSL og RIRS. Vanningsvæskeprøver ble samlet inn før, under og etter prosedyren. Urinsteinfragmenter ble også samlet for kultur.
«…graden av smittsomme komplikasjoner etter endourologiske prosedyrer er fortsatt betydelig, og ledelsen er fortsatt utfordrende…»
Symptomatiske infeksjonskomplikasjoner ble registrert og korrelert med mikrobiologiske og kliniske data. Blære urin infeksjon ble funnet i 13 tilfeller. Disse ble tilstrekkelig behandlet før den kirurgiske prosedyren. Urininfeksjon i nyrebekken og bakterier i vanningsvæsken ble funnet i henholdsvis 52,3% og 30% av tilfellene. Positiv steinkultur ble funnet i 92% av tilfellene, selv om postoperativ symptomatisk infeksjon med feber bare ble funnet hos 14 av 63 pasienter.
hovedfunn og kliniske anvendelser
våre funn bekreftet at ytterligere informasjon om identifisering av potensielt forårsakende patogener lett kan hentes fra steinfragmentene og nyrebekkens urinkultur, men mindre sannsynlig fra intraoperativ vanningsvæske.
utviklingen av symptomatiske infeksjonskomplikasjoner under endourologisk behandling av urinstein kan ha flere årsaker, for eksempel tilstedeværelse av infiserte steiner (steinen kan være en skjult kilde til bakterier; fragmenteringsprosessen kan øke risikoen for infeksiøs komplikasjon på grunn av mikrofragmenter som skader calix/pelvis mucosa) og utilstrekkelig perioperativ antibiotikaprofylakse på grunn av tilstedeværelse av multiresistente bakterier.
spredning av bakterier i vanningsvæsken har tidligere blitt foreslått av forskjellige forfattere, men i vår erfaring ble det ikke funnet korrelasjon mellom et laboratoriebevisst symptomatisk UTI og tilstedeværelsen av bakterier i vanningsvæsken. Noen variabler, som vanningsvæskevolum og økt risiko for høyt intrarenalt trykk, kan betraktes som en risikofaktor for å utvikle symptomatisk infeksjon. I vår erfaring ble det imidlertid ikke funnet noen signifikant sammenheng mellom vanningsvæskevolum og symptomatisk UTI. Videre kan irrigasjonsvæskevolum påvirke med betydelig fortynning av intrarenalt innhold og redusere sannsynligheten for identifisering av bakteriestammer under prosedyren. Når det gjelder antibiotikatypen som ble brukt til perioperativ profylakse, ble det ikke funnet signifikante forskjeller mellom pasienter som fikk fluorokinoloner og de som fikk beta-laktamer eller andre forbindelser.
Interessante aspekter
til slutt understreker vår multisentererfaring noen interessante aspekter om muligheter for å forhindre infeksjonskomplikasjoner i løpet av endourologisk tilnærming av urinstein:
- Pasienter bør preoperativt diagnostiseres for tilstedeværelse av bakterier i urinblæren og adekvat behandles med antibiotika;
- Perioperativ antibiotikaprofylakse bør vedtas med adekvat timing og dosering og gjentas i løpet av langvarige prosedyrer I HENHOLD TIL Eau Retningslinjer;
- urinprøver i nyrebekken samt steinfragmenter bør tas for mikrobiologiske undersøkelser, til tross for perioperativ antibiotikaprofylakse. Kulturresultatene vil være tilgjengelige i løpet av de følgende dagene. De kan gi relevant informasjon om mulige alternativer for det beste antibiotikabehandlingsvalget i tilfelle sepsis;
- Postoperativ optimal drenering av nyrene gjennom ureteralstenter eller nefrostomirør bør alltid opprettholdes for å unngå obstruksjon eller andre risikofaktorer involvert i potensiell utvikling av infeksjoner.
på grunn av den nylige antibiotikakrisen og den høye frekvensen av smittsomme komplikasjoner etter urologiske prosedyrer, bør alle urologer forbedre deres overholdelse av antimikrobiell forvaltning og EAU-retningslinjene.
