Nyrebiopsi i lupus nefritt: se før du spranget

Innledning

Systemisk lupus Erythematosus (SLE) er en multisystem autoimmun sykdom primært rammer kvinner i reproduktiv alder. DET er en spesiell pre-disposisjon for å utvikle SLE i De Av Afrikansk avstamning, inkludert en økende forekomst i afrika Sør for Sahara . Sammenlignet med hvite pasienter, er det observert et mer aggressivt sykdomsforløp og dårligere utfall. Slike effekter er også sett med lupus nyresykdom, som også er mer vanlig hos svarte pasienter . Faktisk, i løpet av sykdommen, er nyrene et viktig målorgan hos opptil 60% av pasientene MED SLE, med 25-50% som presenterer nyreinnblanding allerede ved lupus diagnose. Presentasjonen av lupus nefritt er svært variabel, alt fra mild asymptomatisk proteinuri til raskt progressiv glomerulonephritis med hematuri og røde blodlegemer. Funksjoner inkluderer alltid en viss grad av glomerulær proteinuri-nefrotisk i 45-65% av tilfellene.

Flere studier har illustrert mangelen på pålitelighet av diagnoser gitt på grunnlag av kliniske egenskaper alene . Derfor er en diagnose på klinisk grunnlag alene problematisk og risikabelt, og understreker behovet for nyrebiopsi. Med ulike nyrehistopatologiske funn mulig hos sle-berørte pasienter, bestemmer biopsi ikke bare diagnosen og prognosen, men styrer også vesentlig styring av denne komplekse sykdommen. Som terapeutisk armamentarium for lupus nefritt utvides, blir det enda mer viktig at riktig diagnose gjøres før oppstart av terapi. Ved avgjørelse om man skal utføre en biopsi, må man balansere risikoen ved biopsiprosedyren mot risikoen for begrenset diagnostisk informasjon, noe som kan føre til progresjon av potensielt forebyggbar nyresykdom eller unødvendig bruk av muligens toksisk terapi.

Spørsmål som skal besvares av nyrebiopsi

har pasienten faktisk lupus nefritt?

renal involvering I SLE omfatter ikke bare De Ulike Verdens Helseorganisasjon (WHO) klasser av lupus nefritt, men også ikke-lupus nyresykdom som kan påvirke personer av samme alder og kjønn. Disse diagnosene inkluderer, men er ikke begrenset til, renal trombotisk mikroangiopati, legemiddelindusert interstitiell nefritt, fokal segmental glomerulosklerose og IgA nefropati.

på grunn av sin spesifikke håndtering av antikoagulasjon, må en trombotisk mikroangiopati utelukkes hos alle de med antifosfolipidantistoffer, som kan være tilstede hos mer enn 15% AV SLE-pasientene. I lys av den utbredte bruken av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) ved behandling av lupus artritt og serositt, må muligheten for interstitiell nefritt og/eller en minimal endringslesjon vurderes hos de som behandles med slik medisinering . Fokal segmental glomerulosclerosis, den vanligste årsaken til nefrotisk syndrom hos svarte pasienter, og IgA nefropati, den vanligste glomerulære sykdommen over hele verden, kan etterligne lupus nefritt med en helt annen prognose og ledelse; verken kan diagnostiseres på klinisk grunnlag. Vevsdiagnose ved nyrebiopsi tar derfor enda større betydning når man vurderer disse diagnosene.

Hvilken type glomerulær histopatologi er tilstede?

histopatologiske manifestasjoner av lupus nefritt er klassifisert i flere kategorier, opprinnelig utpekt AV WHO i 1982. Disse har nylig utviklet seg i regi av Både International Society Of Nephrology og Renal Pathology Society . Den generelle strukturen omfatter seks hovedpatologiske mønstre (klasser I-VI), som vist i Tabell 1. Dette klassifiseringssystemet, som også inkluderer vurdering av sykdomsaktivitet og kronisitet (ikke vist i tabellen), tillater patologer å standardisere rapporteringen av nyrepatologiske funn. Leger er da i stand til å skreddersy behandlingen i henhold til glomerulær involvering, og er spesielt aggressiv med alvorlig glomerulær patologi.

selv om en diagnose av proliferative lesjoner kan foreslås av en raskt progressiv glomerulonephritis og membranøs sykdom ved et isolert nefrotisk syndrom, er en biopsi fortsatt nødvendig for å bestemme diagnosen i hvert tilfelle, før oppstart av terapi. Diagnose basert på klinisk vurdering kan være spesielt vanskelig hos pasienter med lave eller moderate nivåer av proteinuri uten akutt nyresvikt. En slik presentasjon kan være et resultat av mesangial lupus (KLASSE II), en mild membranøs lupus (klasse V) eller av størst bekymring, en proliferativ lesjon, enten med mild aktivitet eller i de tidlige stadiene av en mer aktiv lesjon (KLASSE III, IV); intervensjon kan endres betydelig avhengig av hvilken som er tilstede.

i tillegg til diagnose er prognosen for lesjonen spådd av klassen, aktiviteten og kronisiteten til glomerulær patologi. To nyere artikler om biopsiens rolle har grundig gjennomgått det velkjente forholdet mellom de histologiske egenskapene på biopsi og det kliniske kurset av lupus nephritis . WHO klassifiseringssystemet er godt etablert i å forutsi utfall, som Er national Institute Of Health (NIH) histologisk aktivitet og kronisitet indekser. Selv om kliniske variabler som forhøyet serumkreatinin, nefrotisk syndrom ved presentasjon, vedvarende forhøyet blodtrykk, lav hematokrit, hypokomplementemi og tilstedeværelse av anti-dsdna-antistoffer har prognostisk verdi, er histologisk informasjon hentet fra biopsier, hvorav de viktigste er tilstedeværelse av halvmåner og interstitiell fibrose, fortsatt uunnværlig for å øke prediksjonen av utfall.

det må også fremheves at lupus nephritis ofte er fokal. Derfor gir større vevsprøver klinikeren og patologen en mer nøyaktig vurdering av glomerulær involvering. For å tilstrekkelig utelukke en fokal lesjon, bør en biopsi inneholde minst 10 glomeruli for lett mikroskopisk analyse . Gitt dette, i nærvær av en begrenset vevsprøve, må man være forsiktig med å tolke resultatene.

hva er implikasjonene av histopatologien for differensialterapi?

behandlingsstrategier vil variere basert på biopsi funn. Tabell 1 skisserer noen av de aksepterte strategiene, ikke som den endelige oppsummeringen, men hovedsakelig for å illustrere kompleksiteten i tilnærmingen som kan endres vesentlig basert på disse funnene. For pasienter med klasse i og II på biopsi, er konservativ behandling med renoprotektive tiltak berettiget. Disse inkluderer streng blodtrykkskontroll, helst med blokkering av renin-angiotensinsystemet, unngår nefrotoksiner og opphør av røyking. Slike lesjoner behandles vanligvis ikke med immunsuppresjon, med mindre det er nødvendig for ikke-renale manifestasjoner av PASIENTENS SLE.

standarden på omsorg FOR WHO KLASSE IV sykdom, diffus proliferativ glomerulonephritis, den mest uhyggelige lesjonen, har vært induksjon med intravenøs cyklofosfamid og glukokortikoider, etterfulgt av cyklofosfamid vedlikehold. NIH-protokollen har vanligvis blitt brukt, selv om lavere cyklofosfamiddosering basert På Euro-Lupus Nephritis-Studien ser ut til å være like effektiv . Mer nylig har mykofenolatmofetil (MMF) vist lik, om ikke bedre, effekt vs cyklofosfamid i remisjon induksjon og vedlikehold . MED sin bedre toksisitet og sikkerhetsprofil ØKER MMFS popularitet som primær terapi i kombinasjon med glukortikoidbehandling.

Cyklofosfamidtoksisitet er spesielt relevant hos kvinner i fertil alder, hvor risikoen for gonadesvikt ikke er ubetydelig. Smittsomme komplikasjoner er spesielt bekymringsfulle, med høy dødelighet sett i noen kliniske studier . Selv om færre infeksjoner har blitt sett MED MMF, er undertrykkelsen av immunsystemet ikke ubetydelig. For fattige pasienter som bor i endemiske områder , inkludert de fra utviklingsland som Sør-Afrika, er det særlig høy risiko for å få alvorlige infeksjoner som tuberkulose , som når epidemiske nivåer, spesielt i sammenheng med den økende forekomsten AV HIV/AIDS. Utfall hos slike pasienter er spesielt dårlig når det kreves sykehusinnleggelse . Prescribing riktig diett for det definerte histopatologiske bildet tar derfor enda større betydning. Pasienter kan bli spart for disse toksisitetene hvis histopatologi viser en mild lesjon (klasse II), en alvorlig fremskreden kronisk lesjon (KLASSE VI) eller tilstedeværelse av ikke-lupus lesjoner som ikke krever immunsuppressiv behandling.

Behandling av klasse III-og V-lesjoner er mindre veletablert. Selv om mildere klasse III-lesjoner kan respondere godt på kortikosteroider, krever mer aggressive lesjoner ofte TILLEGG AV MMF eller cyklofosfamid, med behandlingsanbefalinger etter klasse IV-sykdom.

Membranøs (klasse V) lupus er ikke en godartet sykdom. Langsiktige konsekvenser inkluderer nedsatt nyrefunksjon, økt risiko for hyperkoagulerbarhet og hyperlipidemi. Tillegg av immunsuppressive stoffer kan påvirke langsiktig nyreoverlevelse, redusere risikoen for komplikasjoner fra nefrotisk syndrom og øke remisjon . På grunn av mangel på store randomiserte kontrollerte studier, er det ikke noe sterkt bevisbasert regime for behandling av denne enheten . Lignende remisjonsrater sett 12 måneder etter behandling med samtidig glukokortikoidbehandling er sett ved bruk av cyklofosfamid, ciklosporin, azatioprin og MMF . På grunn av dets toksisitet brukes cyklofosfamid vanligvis ikke som førstelinjemiddel. Bruk av cyklosporin er begrenset av hypertensjon og nefrotoksisitet, og mangel på vedvarende remisjon med denne terapien. Angiotensinantagonister bør brukes når det er mulig, i forbindelse med immunsuppressiv behandling for å begrense proteinuri .

med fremkomsten av potensielt effektive nye terapier fokusert på behandling av spesifikke lesjoner, kan behovet for biopsi bli enda viktigere.

Sikkerhet av nyrebiopsi

enhver vurdering av fordelene ved nyrebiopsi må inkludere kunnskap om risikoen ved prosedyren. Med forbedret bildebehandling og bruk av halvautomatiserte biopsipistoler er komplikasjoner uvanlige. Men blødning er fortsatt av største bekymring. Store komplikasjoner, de som krever blodtransfusjon eller invasiv intervensjon, er rapportert hos 0-6, 4% av biopsiene. Prediktorer for komplikasjoner har inkludert lav hematokrit og høy kreatinin. Pasienter med SLE kan ha en ekstra risiko for blødning på grunn av samtidig bruk av kortikosteroider eller blodplatedysfunksjon, men dette er ikke undersøkt.

for pasienter på antikoagulantia er det viktig å korrigere eventuelle koagulasjonsforstyrrelser før biopsi. Dette kan kreve en bytte fra warfarin til korttidsvirkende heparin, som deretter reverseres før biopsi. Aspirin og Andre NSAIDs må også seponeres før prosedyren. Gjenopptakelse av antikoagulasjon eller blodplatehemmende midler etter en perkutan prosedyre, selv om det ofte er nødvendig, er også bekymringsfullt, da det kan være risiko for blødning i opptil 6 uker.

Relative kontraindikasjoner til biopsi inkluderer tilstedeværelse av blødningsdiat, enslig nyre og avansert nyresykdom med bilateralt små nyrer. Hos slike høyrisikopasienter har alternative prosedyrer blitt brukt, som transjugulær biopsi og kirurgisk laparoskopisk biopsi. Som med den kliniske presentasjonen av lupus nefritt, bør hver pasient vurderes på sine egne meritter, å judiciously veie risiko og fordeler av nyrebiopsi (Tabell 2).

Konklusjon

Ledelsesmål hos pasienter med lupus nefritt inkluderer tidlig diagnose og passende behandling samtidig som den generelle nyrefunksjonen opprettholdes uten utilbørlige bivirkninger. For å realisere slike mål, er det klart at en nyrebiopsi er avgjørende for å etablere diagnose og prognose, og veiledende behandling. For å kunne tilby et effektivt nivå av omsorg, må klinikeren være klar over de ulike kliniske og patologiske manifestasjoner av lupus nefritt spesielt i de tidlige stadier av sykdommen, når optimal og rask behandling kan godt hindre irreversible skader.

interessekonflikt uttalelse. Dr Bihl har mottatt honoraria Fra Roche Pharmaceuticals.

Forfatter notater

1nevrolog Og Klinisk Direktør, Winelands Nyre-Og Dialysesenter, Somerset West, Sør-Afrika og 2 Institutt For Medisin, Johns Hopkins University School Of Medicine, Baltimore, MD, USA