Oppfølging Av Nyrecellekarsinom-Er Det på tide Å Forlate Ultralyd?

Sammendrag

Bakgrunn: Vi ønsket å sammenligne effekten av ultralyd versus intravenøs kontrastforsterket computertomografi (CT) for å oppdage tilbakevendende nyrecellekarsinom (RCC) ved å identifisere pasienter med slik tumorbelastning og å evaluere nytten av disse avbildningsmodaliteter under disse omstendighetene. Metoder: Pasienter som utviklet lokale og / eller fjerne tilbakefall etter kirurgisk inngrep for RCC ble identifisert. Bildebehandlingsregimet som ble brukt under postoperativ overvåking ble analysert for å avgjøre om tilbakevendende sykdom var identifiserbar på ultralyd ELLER CT eller begge deler. Resultat: av de 22 pasientene med tilbakevendende RCC hadde 16 tidligere gjennomgått radikal nefrektomi og 6 hadde gjennomgått delvis nefrektomi. Median varighet til TILBAKEFALL AV RCC var 28,5 måneder (variasjonsbredde 2-66 måneder). Fjorten pasienter (64%) gjennomgikk ultralyd under oppfølgingsovervåkningsprotokollen, og 1 tilfelle av tilbakefall av sykdom ble påvist ved ultralyd før påfølgende kon-frmation med CT. ALLE 22 pasientene gjennomgikk CT som en rutinemessig del av oppfølgingsprotokollen, og alle tilbakefall ble påvist ved denne metoden. Seks pasienter hadde tilbakefall i sin ipsilaterale nyre etter at partiell nefrec-tomy-five hadde gjennomgått ultralyd i overvåkingsprotokollen, og denne modaliteten klarte ikke å oppdage tilbakefall hos fire av disse pasientene. Konklusjon: Ultralyd er dårligere ENN CT for å oppdage tilbakevendende RCC. CT bør anerkjennes som standard diagnostisk modalitet under postoperativ overvåking, i motsetning til det som anbefales i mange retningslinjer.

© 2019 Forfatteren(E) Utgitt Av S. Karger AG, Basel

Innledning

Nyrecellekarsinom (RCC) står for 2-3% av alle voksne maligniteter og forekomsten øker jevnt. Omtrent 20% av pasientene som gjennomgår kirurgi for lokalisert RCC, kan utvikle lokale og / eller fjerne tilbakefall . Lavt volum tumor tilbakefall kan være mottagelig for å berge lokale og systemiske behandlinger. Tidlig diagnose av tilbakevendende RCC er viktig da 5-års overlevelse for ubehandlet metastatisk RCC varierer fra bare 2,7 til 9% . Da omtrent 50% AV RCC-tilbakefall forekommer innen 2 år postoperativt, eksisterer det en klar begrunnelse for optimalisering av postoperative overvåkingsstrategier . I tillegg er dette viktig for tidlig påvisning av metakronøse nyretumorer hos pasienter med papillær ELLER familiær RCC .

For Tiden finnes Det Ingen evidensbasert standard for oppfølging av pasienter med RCC. Spesielt er det ikke nådd enighet om overvåkingsretningslinjer etter radikal (rn) eller delvis nephrectomy (pn) for RCC. European Association Of Urology (EAU), American Urological Association (AUA), National Comprehensive Cancer Network (NCCN) og Canadian Urological Association (Cua) foreslår alle ulike risikotilpassede tilnærminger (Tabell 1) . Spesielt inkluderer alle disse oppfølgingsretningslinjene overvåking med ultralyd og intravenøs kontrastforsterket computertomografi (CT) i deres anbefalte protokoller. Fordeler forbundet med ultralyd er fravær av stråling og lav pris. Ulemper inkluderer imidlertid operatøravhengighet og suboptimal bildebehandling, spesielt hos overvektige pasienter. Ingen komparative studier har blitt gjennomført for å avgjøre OM CT er bedre enn ultralyd for å oppdage tilbakevendende RCC. I denne studien tar vi sikte på å sammenligne begge modaliteter for å oppdage tilbakevendende RCC.

Materialer Og Metoder

alle pasienter som gjennomgikk kirurgisk inngrep for RCC mellom januar 2009 Og Mai 2017, og som senere utviklet lokale og / eller fjerne tilbakefall ble identifisert fra vår sykehusdatabase. Registrerte data inkluderte pasientdemografi, operasjonsdato, type operasjon (RN vs. PN), histologisk grad og subtype, tumorstadium og marginstatus. I tillegg ble dato og sted(er) for tilbakefall av sykdom som definert ved en diagnose på en avbildningsmodalitet (ultralyd ELLER CT) også registrert. Spesielt ble bildebehandlingsregimet som ble brukt under postoperativ overvåking analysert for å avgjøre om tilbakevendende sykdom ble diagnostisert PÅ CT eller ultralyd eller begge deler. Valget av bildebehandling ble gjort av Den Enkelte Konsulent Eller Stipendiat eller Registrar som gjennomgikk pasienten under oppfølgingen.

Resultater

Pasientdemografi

tjueto pasienter utviklet tilbakevendende RCC etter planlagt kurativ kirurgisk inngrep, hvorav 15 var menn. Median alder ved innledende kirurgi var 65,5 år (variasjonsbredde 40-84 år). Seksten RNs og 6 PNs ble opprinnelig utført. Histopatologiske utfall er beskrevet i Tabell 2 og 3, og varighet til tilbakefall av sykdom er vist i Tabell 3. Histologisk subtype inkluderte klar celle (n = 18), papillær (n = 2), ervervet cystisk (n = 1) og blandet klar celle/papillær (n = 1). Femten svulster var ≥ Fuhr-man Grad 3 og 7 Var Fuhrman Grad 2. Elleve av 16 RNs hvor tilbakefall senere ble identifisert hadde negative kirurgiske marginer; en av de 6 PNs hadde en positiv margin. Ti svulster var ≤ pT2 og 12 var pT3.

Tilbakevendende RCC

median varighet til TILBAKEFALL AV rcc var 28,5 måneder (variasjonsbredde 2-66 måneder) (Tabell 3). Fjorten pasienter (64%) gjennomgikk ultralyd under oppfølgingsovervåkningsprotokollen, og 1 tilfelle av sykdomsfall ble påvist ved ultralyd før påfølgende bekreftelse MED CT. Alle 22 pasienter gjennomgikk CT som en del av deres oppfølgingsovervåkingsprotokoll, og alle tilbakefall ble påvist ved denne modaliteten. Medianintervallet fra siste ultralyd til indeksen, diagnostisk CT for tilbakevendende RCC var 6 måneder (område 1-22 måneder). Steder med tilbakevendende RCC og pasientspesifikke oppfølgingsprotokoller med ultralyd og / ELLER CT er vist I Tabell 4. Steder for tilbakevendende RCC inkluderte ipsilateral nyre, lunge, retroperitoneum, ben, binyre, milt, blære, iliac lymfeknuter, bukspyttkjertel, inferior vena cava, lever, vulva og subkutant vev (Tabell 4). Av de 6 pasientene som hadde tilbakefall i sin ipsilaterale nyre etter PN, hadde fem gjennomgått ultralyd i overvåkingsprotokollen, og denne modaliteten klarte ikke å oppdage tilbakefall hos fire av disse pasientene.

Diskusjon

Rask diagnose av lokal og kontralateral nyrerepresjon er avgjørende siden den mest effektive behandlingen er kirurgisk reseksjon . Pasienter som gjennomgår kirurgi når lokale tilbakefall blir symptomatiske, har høyere grad av ufullstendig reseksjon av tilbakefall, positive kirurgiske marginer og dårligere overlevelse . 5-års overlevelse etter kirurgi for rcc-relaterte enkeltmetastaser eller multiple lungemetastaser varierer fra 24 til 60% med større overlevelse funnet hos pasienter hvor fullstendig kirurgisk reseksjon av metastatisk byrde oppnås . Tilsvarende, Thomas et al. bemerket at residivstørrelse er en uavhengig prediktor for RCC-spesifikk død når det behandles kirurgisk. Disse funnene understreker den kritiske betydningen av pålitelig overvåkingsavbildning, da tidlig påvisning av tilbakevendende RCC forsterker et større utvalg av behandlingsalternativer for pasienter.

videre, med bruk av målrettet terapi, immun sjekkpunkt hemmere og utvikling av mini-invasiv ablativ terapi, sammen med forbedret kirurgisk teknologi, behandlingstilbud for tilbakevendende RCC er i utvikling. Med denne utviklingen kommer imidlertid behovet for nøyaktig overvåking og tidlig påvisning av gjentatte lesjoner. Siden formålet med postoperativ overvåking må være påvisning av herdbar gjentakelse, bør anbefalinger vurdere de mest hensiktsmessige avbildningsmodaliteter samt optimal varighet av overvåking .

RCC-tilbakefall kan utvikles hos RCC-pasienter med lavrisiko med tilbakefall som varierer 0-7% i pT1-svulster og 5,3-26,5% hos pT2-svulstpasienter; tilbakefall for Fuhrman Grad 1-svulster er ca .9% og opptil 61% for fuhrman grad 2-svulster. I vår studie var alle 5 tilbakefall for pT1-svulster etter PNs og i samme nyre. Fire av disse pasientene hadde ultralyd i oppfølgingsplanene – i 3 tilfeller klarte ultralyd ikke å identifisere en svulst tilbakefall. Interessant nok hadde bare en av disse 5 pasientene en positiv kirurgisk margin – dette funnet understreker at tilbakefall ikke er uvanlig, selv i de minst forventede å ha slike, og fremhever betydningen av sensitiv avbildning.

AUA og NCCN retningslinjer vil ikke oppdage omtrent en tredjedel av alle tilbakefall når strengt fulgt . En gjennomgang av 3,651 pasienter behandlet med kirurgi for RCC bemerket at dagens NCCN og AUA retningslinjer ikke oppdager 60% av tilbakefall av pT1 sykdom . Spesielt er ultralyd inkludert i begge oppfølgingsplaner (Tabell 1). Stratifiseringskriteriene for kategoriene» lav risiko»,» mellomrisiko «og» høy risiko » for RCC-oppfølgingsformål varierer mellom konsensusretningslinjene. Tradisjonelt har Det virket rimelig å klassifisere fuhrman Grade ≤ 2 og pT ≤ 2 som enten ‘ lav ‘eller’ middels ‘ risiko, og begge kategoriene inkluderer overvåking ultralyd blant konsensusretningslinjer. I vår studie hadde 7 pasienter med residiverende RCC Fuhrman Grad 2 sykdom og 10 pasienter hadde pT ≤ 2 sykdom på histopatologi. Bekymringsfullt anbefaler CAU at ultralyd er tilstrekkelig i pT1 og pT2 sykdom for å oppdage abdominale tilbakefall og foreslår at årlig oppfølging er tilstrekkelig etter 12 måneder postoperativt . Det er interessant å merke seg at i vår kohort var mediantiden mellom den siste ultralyden og indeksen CT som til slutt diagnostiserte sykdomsfall, bare 6 måneder, noe som bekrefter at pasientene ble avbildet på en svært rettidig basis.

For tiden er det ingen tilgjengelige serum-eller urinbiomarkører for å oppdage tilbakevendende RCC, og bildebehandling forblir gullstandarden diagnostisk modalitet. Omtrent 50-60% av tilbakefall forekommer i lungene, og det har vist seg at brystrøntgen har et lavt diagnostisk utbytte for overvåking etter nephrectomy for pT1-3n0m0 RCC . Selv om hovedfokuset i studien vår var på ultralyds diagnostiske rolle i oppfølgingsprotokoller i stedet for brystrøntgen, er det informativt å merke seg at det var 9 pasienter i vår kohort med lungemetastaser-syv av disse hadde også samtidig intra – abdominal metastaser. Mens ultralyd ikke forventes å plukke opp lungemetastaser, er dens rolle å oppdage funn i magen som tilsynelatende sameksisterer veldig ofte. I vår studie hadde 4 av disse 7 pasientene abdominal ultralydovervåkning, og ingen tilbakefall ble diagnostisert av denne modaliteten. Dette reiser bekymringer om den populære kombinasjonen av ultralyd og brystrøntgen i rcc oppfølging. På samme måte vil ultralyd ikke være nyttig for å identifisere mistenkt metastatisk sykdom i hjernen, hodet og nakken, OG DERFOR BØR CT (ELLER MR) alltid brukes i slike tilfeller.

det er mangel på data om ytelsen til ultralyd for å oppdage unormale lesjoner i binyrene, milten og retroperitoneale lymfeknuter. En studie viste at normale binyrene kan visualiseres ved ultralyd i 80% av tilfellene; men vanskeligheter oppstår ofte da ekkogeniteten av binyrevev ligner retroperitoneal fett . Andre forstyrrende faktorer med ultralyd er det akustiske vinduet, kvaliteten på utstyret og eksaminatoropplevelsen. Når det gjelder påvisning av lymfeknuter, har ultralyd nylig vist seg å ha lav følsomhet ved vurdering av retroperi-toneal-rommet i en stor studie av metastatisk eggstokkreft . Tilsvarende har det blitt rapportert at ultralyd ikke vil identifisere en tredjedel av miltmetastaser .

i denne studien hadde 6 pasienter tilbakefall i ipsilateral nyre etter å ha gjennomgått PN hvorav fem gjennomgikk ultralyd under overvåking. Ultralyd klarte ikke å oppdage en gjentakelse i 4 tilfeller. Median varighet fra ultralyd til indeks, diagnostisk CT for tilbakevendende RCC i denne spesifikke pasientgruppen var 3 måneder (data ikke vist). Dette korte tidsintervallet stiller utvilsomt spørsmål ved ultralyds evne til å diskriminere mellom normale postoperative kirurgiske funn og tumorresept hos PN-pasienter. Mouracade et al. fant at abdominal ultralyd oppdaget 3,4% av abdominale tilbakefall hos asymptomatiske pasienter etter PN. De konkluderte med å foreslå at abdominal ultra-sound har lavt verktøy for å oppdage tilbakevendende RCC og bør ha begrenset bruk for overvåking etter PN. Tilbakefall etter PN er heldigvis sjelden, men tidlig diagnose er nyttig som den mest effektive behandlingen forblir kirurgi . Interessant er termoablative teknikker også i økende grad brukt som kurative terapier for klinisk T1 RCC . Lokale tilbakefall etter termoablering er relativt vanlig og kan behandles på nytt med termoab-lative teknikker . Gitt den skuffende ytelsen til ultralyd etter PN, spør vi også om ultralyd skal inkluderes i overvåkingsstrategier etter termoablering.

hovedfunnet i denne studien er at ultralyd er sterkt begrenset for å oppdage tilbakevendende RCC og at ultralyd ser ut til å utføre spesielt dårlig hos PN-pasienter. VI mener AT CT bør være avbildning av valget, bortsett fra, selvfølgelig, når det er kontraindisert(f. eks graviditet, kontrast allergi, kronisk nyresykdom). Bekymringer angående strålingseksponering i denne innstillingen er fortjent. Det må imidlertid huskes at denne faktoren bare omfatter ett aspekt av beslutningsprosessen for overvåking etter operasjon for RCC. Som klinikere, det påhviler oss å balansere pasientens bekymringer og medicolegal implikasjoner om unnlatelse av å raskt oppdage tilbakevendende RCC versus risikoen for overdreven stråling.

vår studie har begrensninger ved at den er retrospektiv av en relativt liten pasientkohort, selv om vi ikke er klar over noen lignende studie med en større kohort. For det andre gjennomgikk ikke alle pasientene i studien ultralyd under overvåking, da protokollene ble skreddersydd for å være pasientspesifikke. For det tredje hadde pasienter som gjennomgikk både ultralyd og CT-oppfølging en median varighet på 6 måneder mellom siste ultralyd og diagnostisk / bekreftende CT for tilbakevendende RCC. Det er mulig, selv om det er svært usannsynlig, at tilbakefall utviklet seg i denne mellomliggende perioden, og at ultralyd faktisk ikke «savnet» disse lesjonene. I fremtiden er det nødvendig med en prospektiv, blindet studie med pasienter som gjennomgår samtidig ultralyd og CT under hvert overvåkningstidspunkt for å definitivt sammenligne begge bildemodaliteter for å oppdage sykdomsfall.

som konklusjon er tilbakevendende RCC forbundet med betydelig dødelighet, og dermed er nøyaktig oppfølgingsavbildning avgjørende for rask diagnose av lokale eller fjerne tilbakefall, da tidlig diagnose muliggjør et større utvalg av behandlingsalternativer. Vår studie viser at ultralyd er dårligere for å oppdage tilbakevendende RCC, og AT CT nå skal betraktes som standard diagnostisk modalitet under oppfølging.

Bekreftelse

M. R. Q. er i mottak Av En Royal College Of Surgeons I Irland Ethicon Foundation travel grant.

Forfatter Kontakter

Artikkel – / Publikasjonsdetaljer

Open Access Lisens / Narkotika Dosering / Ansvarsfraskrivelse

denne artikkelen er lisensiert under Creative Commons Navngivelse-Ikkekommersiell-Ingenbearbeidelser 4.0 Internasjonal Lisens (CC BY-NC-ND). Bruk og distribusjon for kommersielle formål samt distribusjon av modifisert materiale krever skriftlig tillatelse. Legemiddeldosering: forfatterne og utgiveren har gjort sitt ytterste for å sikre at valg av legemiddel og dosering som er angitt i denne teksten, er i samsvar med gjeldende anbefalinger og praksis ved publiseringstidspunktet. Men i lys av pågående forskning, endringer i offentlige forskrifter og den konstante strømmen av informasjon knyttet til medisinering og narkotikareaksjoner, blir leseren oppfordret til å sjekke pakningsvedlegget for hvert legemiddel for eventuelle endringer i indikasjoner og dosering og for ekstra advarsler og forholdsregler. Dette er spesielt viktig når det anbefalte stoffet er et nytt og / eller sjeldent ansatt stoff. Ansvarsfraskrivelse: uttalelser, meninger og data som finnes i denne publikasjonen er utelukkende de av de enkelte forfattere og bidragsytere og ikke av utgivere og redaktøren(e). Utseendet på annonser eller / og produktreferanser i publikasjonen er ikke en garanti, godkjenning eller godkjenning av produktene eller tjenestene som annonseres eller deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhet. Utgiveren og redaktøren(e) fraskriver seg ansvar for eventuelle skader på personer eller eiendom som følge av ideer, metoder, instruksjoner eller produkter som er nevnt i innholdet eller annonsene.