Intraductal tubulopapillary neoplazm (ITPN) przedstawia rzadką podgrupę wewnątrzductalnych nowotworów nabłonkowych trzustki. Yamaguchi et al. jako pierwsi zebrali i opisali 10 przypadków tego wcześniej nieokreślonego typu nowotworu . W IV edycji klasyfikacji nowotworów WHO w 2010 r. określono jeden odrębny podmiot przednowotworowych nowotworów nabłonkowych trzustki oprócz IPMN, PanIN stopnia 3 i mucynowego nowotworu torbielowatego.
ITPN najczęściej wykazuje morfologiczny wygląd guza guzkowego powstającego w głównym przewodzie trzustki i zasłaniającego przewody z późniejszym rozszerzeniem. Zgodnie z tym, nasz pacjent wykazał polipowatą zmianę wystającą z brodawki Vatera, powodując niedrożność i rozszerzenie przewodu trzustkowego oraz reaktywne zapalenie trzustki. Ze względu na niespecyficzne objawy, takie jak dyskomfort, ból brzucha i utrata masy ciała, zmiana jest często wykrywana tylko przypadkowo na badaniu obrazowym jamy brzusznej . Rozróżnienie między ITPN i IPMN w oparciu o wyniki obrazowania w USG jamy brzusznej, endosonografii, CT i rezonansu magnetycznego (MRI) technik i endoskopowej cholangiopankreaticography wstecznego (ERCP) może być trudne, jak oba podmioty wykazują podobne właściwości . W 2012 Motosugi i współpracownicy opublikowali streszczenie cech radiomorfologicznych 11 histologicznie potwierdzonych ITPN u 10 pacjentów, z których 9 należało do badanej populacji pierwszego raportu Yamaguchiego o ITPN . Na tomografii komputerowej ze wzmocnieniem kontrastowym wykryto małą gęstość zmiany ITPN w porównaniu do sąsiedniego miąższu trzustki w fazie tętniczej, wrotnej i opóźnionej. Zgadzając się z tym, guz naszego pacjenta przedstawiony jako powstawanie hipodensu w głowie trzustki na kontrastowo wzmocnionej CT (Faza miąższu trzustkowego). U sześciu z siedmiu pacjentów, którzy przeszli MRI, intensywność sygnału ITPN była niska w MRI ważonym T1 i wysoka w MRI ważonym T2. Ponadto, Motosugi postulowany wzrost guza wewnątrzdusznego można wykryć najlepiej na ultrasonografii endoskopowej lub przezbrzusznej . Dwukolorowy znak przewodowy był często widziany na MRCP i ERCP, co oznacza przewód trzustkowy, który pojawia się w dwóch kolorach, jeden z rozszerzonego przewodu trzustkowego i jeden z guza wewnątrzprzewodowego. Gdy masa wypełnia światło kanału, nagłe zakłócenie jest widoczne. Jeśli guz nie blokuje przewodu, a tym samym jest otoczony płynem trzustkowym, korek butelki wina znak może być opisany. Jednak retrospektywna konstrukcja badania i niejednolite badanie radiologiczne pacjentów w wielu instytucjach, jak również brak porównania do obrazowania innych nowotworów trzustki, wyraźnie ograniczają wnioski, jakie należy wyciągnąć z tego badania .
typowe cechy ITPN w badaniu histopatologicznym to wzorzec wzrostu kanalikowo-kapilarnego, dysplazja wysokiego stopnia, ogniska martwicze i brak widocznej mucyny wewnątrzkomórkowej, które odróżniają ITPN od IPMN . W przeciwieństwie do tego, rak acinar cell, guz neuroendokrynny, a także w próbkach biopsji, stały nowotwór pseudopapilarny, mogą wykazywać podobne cechy histopatologiczne i nie można go odróżnić w konwencjonalnej histologii. Jednak odmienny wzorzec immunohistologiczny pozwala na rozróżnienie tych jednostek . W naszym przypadku brak markerów neuroendokrynnych synaptofizyna i Chromogranina wykluczyły guz neuroendokrynny trzustki. Silna ekspresja CK7 w połączeniu z ujemną plamą trypsyny przeciwdziałała rakowi zębielowokomórkowemu. Cechy histomorfologiczne nie były zgodne ze stałym guzem pseudopapilarnym.
jeśli chodzi o wygląd immunohistochemiczny, donoszono o braku różnicowania żołądkowo-jelitowego, Zwykle obserwowanego w IPMN, odzwierciedlonego brakiem ekspresji MUC2 (i CDX2) i muc5ac. Zamiast tego objawy różnicowania przewodu trzustkowego ujawniają się poprzez ekspresję CK7 i / lub CK19, a także MUC1 i MUC6 . Duża seria ITPN (N = 33)ostatnio zgłoszona przez Basturk et al. koncentruje się na dokładnej kliniczno-patologicznej charakterystyce tych niezbyt częstych zmian trzustkowych. Zebrano i przeanalizowano w tym celu dane z pięciu dużych ośrodków patologii chirurgicznej. Oprócz wyżej wymienionych cech autorzy zauważyli oznaczenie CAM5 .2 wszystkich Itpn, jako dowód pochodzenia tkanki nabłonkowej oraz brak MUC2 i MUC5AC.
w 2016 roku zbadano literaturę pod kątem raportów na temat ITPN i retrospektywnie przeanalizowano łącznie 58 przypadków, w tym pierwsze przypadki Yamaguchiego . W podsumowaniu cech immunohistochemicznych ITPN stwierdzono również, że CK7 i CK19 były zazwyczaj dodatnie, podczas gdy trypsyna, muc2 i MUC5AC były ujemne. Brak markerów neuroendokrynnych synaptofizyna i Chromogranina A, kolejny sugestywny fakt na szlaku diagnostycznym, odnotowano w ich własnym przypadku ITPN. W 2015 r. Muraki et al. opublikował pracę dotyczącą nowotworu wewnątrzduchowego, wykazującego typowe kliniczne i histomorfologiczne cechy ITPN, ale wykazującego ekspresję MUC5AC, a tym samym utrudniającego dyskryminację między ITPN a ipmn typu trzustkowo-żółciowego . Autorzy zaapelowali o dokładniejszą klasyfikację tych zmian nowotworowych. Inna japońska grupa podkreśliła znaczenie dokładnej charakterystyki i publikacji każdego dokładnie opisanego przypadku ITPN w celu uzyskania bardziej szczegółowych informacji na temat tego rzadkiego podmiotu . Niedawno opublikowali swój własny przypadek ITPN, który wykazał klasyczny fenotyp immunomorfologiczny z ekspresją CK7 i CK19 oraz negatywnością dla MUC2 i MUC5AC. Zmiana zajmowała całą trzustkę z wewnątrzduchowym wzrostem i naciekiem głównego przewodu trzustkowego, a konieczna była całkowita pankreatektomia z splenektomią.
MUC5AC jest często wyrażany przez gruczolakoraka trzustki (PDAC) i, rzadziej, przez zmiany prekursorowe, takie jak IPMN . Jak wspomniano powyżej, ITPN zazwyczaj nie wyraża MUC5AC. Niektórzy autorzy zauważyli, że ekspresja MUC5AC na gruczolakoraku trzustki (PDAC) przynosi lepsze wyniki, co oznacza wyższy wskaźnik przeżycia w porównaniu z ujemnym PDAC muc5ac . Z drugiej strony, w modelach eksperymentalnych wykazano, że muc5ac pomaga komórkom nowotworowym uciec z układu odpornościowego i dlatego wiąże się ze słabym wynikiem. Badania profilu mucyny nowotworów trzustki są prowadzone w celu zbadania wartości ekspresji MUC5AC i innych mucyny jako markerów prognostycznych i potencjalnych celów terapeutycznych .
itpn wykazuje wzorce genetyczne, które różnią się od tych obserwowanych w ipmn, PanIN i gruczolakoraku trzustki, w szczególności brak mutacji KRAS i BRAF . Yamaguchi et al. opracowano 14 Itpn i 15 Ipmn typu żołądkowego, wariantu gruczołu odźwiernika (IPMN-PG), w celu zbadania i porównania molekularnych genetycznych odcisków palców obu podmiotów. Znaleziono mutacje KRAS tylko w 1 ITPN, ale w 12 IPMN-PGs. Mutacja BRAF została wykryta w 1 ITPN, ale w żadnym z IPMN-PGs, a mutacja GNAS nie była widoczna w żadnym z 14 Itpn, ale w 9 z 15 IPMN-PGs . Częstość występowania mutacji KRAS i GNAS w IPMNs, jak również typowy brak mutacji KRAS w Itpn został opisany przez inne grupy, jak również . Ostatnio Basturk et al. opublikowano ich dokładne opracowanie, w tym analizy genomiczne 22 przypadków ITPN. Autorzy postulują, że odrębne cechy genetyczne, które mogą wykazać w ITPN i IPMN, mogą służyć jako konkretne cele dla innowacyjnych środków terapeutycznych w przyszłości .
donoszono również o wystąpieniu Wewnątrzduchowych nowotworów kanalikowo-kapilarnych w przewodach żółciowych . Nakagawa et al. stwierdzono wewnątrzwątrobową neoplazję w wewnątrzwątrobowym przewodzie żółciowym, wykazującą podobne cechy histologiczne i immunohistochemiczne jak w trzustce . Badania nad 20 Itpn dróg żółciowych w 2015 r. wykazały wysoką częstość występowania inwazyjnego składnika raka (80%), ale z 5-letnim wskaźnikiem przeżycia wynoszącym 90%, co wskazuje na mniej agresywną nowotwór złośliwy w porównaniu z innymi rakami nabłonkowymi w tym regionie .
zajęcie się potrzebą wczesnego wykrywania i dyskryminacji różnych zmian trzustki, Tajima et al. odzwierciedlał wartość endoskopowej USG-guided fine needle aspiration cytology (EUS-FNAC) i opisał ich obserwacje w jednym przypadku . W ocenie cytologicznej zarejestrowano trzy wyraźne wyniki: klastry komórkowe brodawkowate z rozgałęzieniami, kanaliki w kontakcie ze strukturami włóknisto-naczyniowymi i struktury kribriformalne. Obserwowano luźną spoistość komórek składowych. Poszczególne komórki wykazywały stosunkowo równomiernie powiększone jądra z parachromatyną i odrębnymi jądrami. Wygląd morfologiczny i brak mucyny cytoplazmatycznej prowadzą do podejrzenia rozpoznania ITPN ze składnikiem nowotworowym. Po radykalnej resekcji chirurgicznej badanie histopatologiczne okazu ujawniło te same wzorce morfologiczne, co w badaniu cytologicznym i potwierdziło rozpoznanie ITPN . EUS-FNAC był również postulowany jako cenne narzędzie diagnostyczne przez innych autorów. Obecność cienkich struktur włóknisto-naczyniowych otoczonych kanalikami i struktur kribriformalnych w ITPN jest uważana za ważne cechy cytologiczne odróżniające ITPN od IPMN . Dokładniej, Aslan i współpracownicy podkreślili obecność wysoce komórkowych trójwymiarowych klastrów wykazujących złożone rozgałęzienia, rurkowe i kribriformalne wzory, brak prawdziwych struktur brodawkowych zawierających rdzeń włóknisto-naczyniowy i brak mucyny wewnątrzcytoplazmatycznej, a także równomiernie powiększonych jąder z wyraźnymi jądrami i niedobór mitozy jako typowych cech pokazanych przez ITPN . Tajima i in. doszedł do wniosku, że typowe trójwymiarowe klastry i kanaliki w kontakcie ze strukturami włóknisto-naczyniowymi są wykrywalne przez Fnac i prawdopodobnie przez cytologię szczotkowania przewodów trzustkowych, ale nie w badaniu cytologicznym płynu trzustkowego .
u pacjentów z ITPN mogą być rejestrowane niespecyficzne objawy, takie jak dyskomfort, ból brzucha, utrata masy ciała i żółtaczka spowodowana niedrożnością przewodu trzustkowego . W badanej populacji Basturk et al. nie stwierdzono żadnych specyficznych objawów związanych z chorobą u 18 (54,5%) z 33 pacjentów.
w badaniu opisanym przez Basturk et al., 45% ITPN znajdowało się w głowie trzustki, 32% w ciele/ogonie , a 23% w rozproszonym narządzie, co zgadza się z obserwacją Kölby ’ ego, że 52% ITPN znajduje się w głowie trzustki, 17% w ciele, 7% w ogonie, 3% w głowie i ciele oraz 14% w całej trzustce . Rooney i in. stwierdzono, że najczęściej wykonywaną procedurą terapeutyczną dla ITPN w próbie leczniczej jest głowa trzustki i odźwiernik-zachowująca pankreatoduodenektomia . Prezentowana przez nas pacjentka wykazała również wzrost guza w głowie trzustki i poddała się przedłużonej pankreaticoduodenectomy zgodnie z kryteriami onkologicznymi. Na próbce chirurgicznej zmierzono maksymalną średnicę guza 2,8 cm. Basturk i in. średnia wielkość guza wynosiła 4,5 cm, a w obrębie masy guza opisano zarówno obszary torbielowate, jak i stałe. W swoim przeglądzie literatury i kolekcji 30 przypadków ITPN, Kölby et al. odnotowano średnicę Guza 3 cm.
znaczna część ITPN może stać się inwazyjna . Składnik inwazyjny może być morfologicznie podobny do wewnątrzduchowego lub może być silnie naciekający, przypominający konwencjonalny rak przewodowy. Podczas gdy rak przewodowy podobny do guza inwazyjnego jest łatwo rozpoznawalny, nie jest to przypadek guzów wykazujących wzorzec tubulopapilarny. Inwazyjne części ITPN tworzą okrągłe skupiska, które bardzo przypominają obszary o wzroście śródpiersiowym. Inwazyjność można określić tylko poprzez dokładne zbadanie granic skupisk, które mogą być nieco nieregularne. Ponadto obszary inwazyjne są zawsze pozbawione pozostałych komórek kanałowych, które często znajdują się w wewnątrzprzewodowych rosnących częściach guza. Wreszcie, rozkład agregatów, które są obserwowane w obszarach pozbawionych kanałów, pomaga w diagnostyce inwazyjności. W naszym przypadku składnik inwazyjny był wyłącznie podobny do wewnątrzduchowego. Fakt ten łatwo wyjaśnia wyniki badań radiologicznych i ultrasonograficznych, które nie zostały uznane za specyficzne dla inwazyjnego raka przewodowego trzustki.
w badaniu Kölby et al., jeden pacjent zmarł z powodu wielu przerzutów do wątroby po 7 miesiącach, dwóch innych pacjentów miało skuteczne leczenie nawrotu nowotworu w 12 i 34 miesiącu po operacji, a dwóch pacjentów wymagało opieki paliatywnej w przypadku nawrotu choroby z przerzutami odległymi po 18 i 24 miesiącach . Autorzy zwrócili uwagę, że nawrót mógł być spowodowany kolonizacją wewnątrzduchową po dystalnej trzustce. Jednakże, dalsza trzustka może być zapisana u znacznego odsetka pacjentów, o czym świadczy przeżycie wolne od choroby u innych, którzy przeszli dalszą trzustkę.
w badaniu przeprowadzonym przez Basturka i wsp., dostępne były dane z obserwacji 22 pacjentów. Wśród nich 5-letni wskaźnik przeżycia wynosił 100% u pacjentów bez składnika inwazyjnego i 71% u pacjentów z rakiem inwazyjnym. Dwóch pacjentów zmarło z powodu choroby w wieku 23 i 41 miesięcy; jeden pacjent zmarł z przyczyn niepowiązanych w wieku 49 miesięcy. Po medianie okresu obserwacji wynoszącej 61,5 miesiąca, 12 pacjentów przeżyło chorobę, podczas gdy 7 pacjentów było wolnych od choroby po medianie okresu obserwacji wynoszącej 19 miesięcy . Kiedy Data et al. zebrali opublikowane dane od pacjentów leczonych chirurgicznie z powodu ITPN trzustki w celu ustalenia wyniku, zgłosili 37 przypadków, u których wykryto całkowity pooperacyjny 5-letni wskaźnik przeżycia wynoszący 80,7%. Wartość tych wyników jest jednak wyraźnie ograniczona, ponieważ autorzy uwzględniali przypadki z epoki przed zdefiniowaniem wytycznych diagnostycznych dla ITPN . W każdym razie, kilku autorów postulowało stosunkowo korzystny ogólny wynik po resekcji leczniczej w porównaniu do konwencjonalnego gruczolakoraka trzustki.
wykazano zadowalające wyniki po radykalnej resekcji ITPN trzustki, w porównaniu do bardziej złośliwego przebiegu PDAC. Po onkologicznej resekcji R0 w krótkim 6-miesięcznym okresie pooperacyjnym pacjent nie wykazywał żadnych objawów nawrotu choroby. Interdyscyplinarna Rada nowotworów zdecydowała się na wstępną 3-miesięczną obserwację w naszym specjalistycznym oddziale chirurgicznym hepatopancreatobiliary. Zaleca się ścisłą obserwację kliniczną w celu wczesnego wykrycia nawrotu choroby .
do tej pory doniesienia o ITPN z rakiem inwazyjnym lub bez niego są rzadkie, A Serie przypadków w dużej mierze odwołują się do wcześniejszych publikacji. Aby ocenić długoterminowy wynik ITPN i opracować odpowiednie strategie terapeutyczne, w przyszłości potrzebne będzie więcej danych.
