z wielkim zainteresowaniem przeczytaliśmy sprawę przedstawioną przez Pardo Ruiza et al.1 z 8-letnim pacjentem z zespołem Kearnsa-Sayre ’ a (KSS), z pojedynczą delecją mitochondrialnego DNA (mtDNA) o rozmiarze 6,4 kb i wskaźnikiem heteroplazji 27%. Chcielibyśmy poczynić następujące spostrzeżenia.
delecje mitochondrialnego DNA są rzadko dziedziczone.2 Czy matka pacjenta przedstawiła objawy choroby mitochondrialnej? Czy przeszła badania mające na celu wykrycie delecji mtDNA?
odsetek heteroplazji wynoszący 27% jest niski i jest mało prawdopodobne, aby w pełni wyjaśnić ciężki, postępujący fenotyp pacjenta. Chociaż biopsja mięśni nie została wykonana, zastanawiamy się, czy wskaźnik heteroplazji został określony w innych tkankach, szczególnie w tkance mięśniowej, gdzie wskaźnik ten jest zwykle wyższy.
istnieje kilka możliwych wyjaśnień nieskuteczności kwasu folinowego. Po pierwsze, dawka mogła być zbyt mała. Autorzy nie wskazują dawki dobowej podawanej pacjentowi, czasu trwania leczenia, ani czy dawka zmieniła się w okresie leczenia. Po drugie, kwas folinowy nie jest w stanie przekroczyć bariery krew–mózg. Czy stężenie kwasu folinowego w płynie mózgowo-rdzeniowym zostało określone pod koniec okresu leczenia? Po trzecie, nieskuteczność leczenia można wytłumaczyć złym wchłanianiem doustnego kwasu folinowego. Czy pacjent miał jakieś choroby przewodu pokarmowego, które mogły zakłócać wchłanianie leku? U pacjentów z chorobami mitochondrialnymi często występują takie objawy żołądkowo-jelitowe, jak dysfunkcja zwieracza przełyku, zaparcia, dysfagia, wymioty, niedrożność żołądka, rzekoma niedrożność przewodu pokarmowego, biegunka i zapalenie trzustki.3 Czy stężenia kwasu folinowego były oznaczane przed i po leczeniu? Ponadto stosowanie się do zaleceń może być słabe. Czy opiekunowie pacjenta nadzorowali leki?
chociaż leczenie nie miało efektu klinicznego, mogło mieć działanie subkliniczne, zmniejszając częstość występowania heteroplazji. Czy częstość heteroplazji została określona przed i po leczeniu?
KSS jest często związane z dużymi stężeniami mleczanów w surowicy lub płynie mózgowo-rdzeniowym. Czy poziom mleczanów został określony przed i po leczeniu?
niektóre badania z małymi próbkami pacjentów z KSS potwierdzają korzyści ze stosowania kwasu folinowego4, podczas gdy inne nie wykazały skutecznego5; żadne badanie kliniczne nie dostarczyło dowodów na to, że kwas folinowy jest skuteczny w leczeniu KSS.
biorąc pod uwagę, że u pacjentów z KSS zwykle występuje zespół mitochondrialnych zaburzeń wielonarządowych, autorzy powinni byli podać informacje na temat innych leków, które pacjent mógł przyjmować. Czy pacjent otrzymywał toksyczne leki mitochondrialne? Zaburzenia czynności mitochondriów mogą stanowić działanie niepożądane w przypadku jednoczesnego stosowania leków.
w każdym razie artykuł Pardo Ruiza et al.1 jest interesujący, ponieważ pokazuje, że kwas folinowy może być nieskuteczny u pacjentów z pojedynczą delecją mtDNA. Nieskuteczność leczenia ma kilka potencjalnych wyjaśnień, które należy wziąć pod uwagę w naszej komunikacji z pacjentami.
