wytyczne dotyczące praktyki klinicznej w zakresie ciąży i chorób nerek

struktura opieki

wytyczne 1.1

zaleca się utworzenie zespołów multidyscyplinarnych (w tym konsultanta położnika, konsultanta nefrologa/lekarza eksperta oraz eksperta położnej lub zespołu położniczego), aby udzielać porad i opieki kobietom z CKD, które są w ciąży lub planują ciążę. Wszyscy pracownicy służby zdrowia opiekujący się kobietami z CKD powinni mieć dostęp do tego MDT (1D).

uzasadnienie

kobiety z CKD mają zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych w ciąży, w tym stanu przedrzucawkowego, ograniczenia wzrostu płodu, przedwczesnego porodu i pogorszenia czynności nerek matki. Zalecenie dotyczące specjalistycznej opieki multidyscyplinarnej w ciąży istnieje dla kobiet z innymi chorobami współistniejącymi związanymi ze zwiększonym ryzykiem w ciąży, w tym chorobami serca , cukrzycą , epilepsją i rakiem . Jest mało prawdopodobne, że kiedykolwiek pojawią się randomizowane dowody potwierdzające opiekę multidyscyplinarną w ciąży u kobiet z CKD, biorąc pod uwagę brak postrzeganej równowagi, ale to była konsensusowa opinia komitetu wytycznych, że multidyscyplinarna praca zespołowa ma kluczowe znaczenie dla optymalnej opieki i terminowego podejmowania decyzji klinicznych u kobiet z CKD w ciąży. Niedociągnięcia w zarządzaniu stwierdzone w opiece nad kobietami z wcześniej istniejącymi schorzeniami, które umierają w czasie ciąży lub wkrótce po niej, były konsekwentnie powiązane z brakiem skoordynowanej, specjalistycznej, multidyscyplinarnej opieki . Dlatego zaleca się stosowanie MDT w celu ułatwienia podejmowania świadomych decyzji dotyczących ciąży oraz zapobiegania i (lub) leczenia powikłań położniczych, nerkowych i noworodkowych, które mogą się rozwinąć. MDT powinien być dostępny przed, w trakcie i po ciąży. Opcje dostępu do MDT obejmują zdalne doradztwo, bezpośrednie doradztwo i bezpośrednią dostawę opieki położniczej.

leki w ciąży i laktacji

wytyczna 2.1

zaleca się, aby niskie dawki aspiryny, heparyna o niskiej masie cząsteczkowej, labetalol, nifedypina, metyldopa, prednizolon, azatiopryna, cyklosporyna, takrolimus i hydroksychlorochina były bezpieczne do stosowania w ciąży (1B).

wytyczna 2. 2

zaleca się kontrolowanie stężeń inhibitorów kalcyneuryny (takrolimus, cyklosporyna) przez cały okres ciąży i bezpośrednio po porodzie, ponieważ stężenie we krwi może ulec zmianie (1C).

wytyczna 2.3

zalecamy stosowanie leków zakłócających metabolizm inhibitora kalcyneuryny (np. erytromycyna, klarytromycyna) u kobiet w ciąży i po porodzie, przyjmujących takrolimus lub cyklosporynę, o ile to możliwe (1D).

wytyczna 2, 4

zaleca się, aby mykofenolan mofetylu, metotreksat i cyklofosfamid nie były przyjmowane w ciąży, ponieważ mają działanie teratogenne (1B).

wytyczna 2, 5

zaleca się zaprzestanie stosowania mykofenolanu mofetylu przed ciążą, ponieważ stosowanie w ciąży wiąże się ze zwiększonym ryzykiem samoistnego poronienia i nieprawidłowości płodu. Zaleca się 3-miesięczny odstęp przed poczęciem, aby umożliwić przejście na alternatywę bezpieczną dla ciąży i zapewnić stabilną funkcję choroby/nerek (1C).

wytyczna 2, 6

zaleca się, aby, gdy istnieją inne możliwości leczenia, unikać rytuksymabu w ciąży ze względu na ryzyko wyczerpania się komórek B noworodków i nieznane wyniki długoterminowe (1D).

wytyczna 2, 7

zaleca się unikanie stosowania syrolimusu i ewerolimusu w okresie ciąży z powodu niewystarczających danych dotyczących bezpieczeństwa (1D).

8

sugerujemy, że korzyści ze stosowania ekulizumabu w ciąży w przypadku chorób zagrażających narządom prawdopodobnie przewyższają ryzyko (2D).

wytyczna 2, 9

zaleca się stosowanie metforminy w ciąży u kobiet z eGFR przed ciążą>30 ml/min/1, 73m2 i stabilną czynnością nerek w czasie ciąży (1D).

wytyczna 2. 10

zaleca się, aby leczenie immunosupresyjne nie zwiększało się rutynowo w okresie okołoporodowym, a zmiany dawkowania zależały od wskazań klinicznych i stężenia we krwi (1D).

11

zaleca się, aby kobiety mogły karmić piersią podczas przyjmowania prednizolonu, hydroksychlorochiny, azatiopryny, cyklosporyny, takrolimusu, enalaprylu, kaptoprylu, amlodypiny, nifedypiny, labetalolu, atenololu i heparyny o niskiej masie cząsteczkowej (1C).

uzasadnienie

przepisywanie jakichkolwiek leków w ciąży powinno wiązać się z równoważeniem ryzyka dla kobiet niekontrolowanej choroby, z każdym rzeczywistym lub teoretycznym postrzeganym szkodą dla płodu. Niewłaściwe zaprzestanie lub niepowodzenie w rozpoczęciu terapii, gdy jest to wyraźnie wskazane, może być bardziej szkodliwe niż rozsądne stosowanie w celu utrzymania zdrowia matki. Leki powinny być przepisywane w ciąży, jeśli korzyści dla kobiety (a zatem dla płodu) przewyższają potencjalne lub teoretyczne ryzyko dla płodu. Kobieta powinna być zaangażowana w dyskusje na temat leków w ciąży, które najlepiej powinny odbyć się przed ciążą w ramach poradnictwa przed ciążą .

bardzo niewiele leków jest dopuszczonych do stosowania w ciąży. W związku z tym w celu oceny bezpieczeństwa w ciąży stosuje się nadzór nad przebiegiem ciąży u kobiet narażonych na działanie leków. Takie wyniki mogą być mylone z podstawowymi schorzeniami, dla których wymagane jest leczenie, a kliniczna interpretacja danych musi być zrównoważona i pragmatyczna. Nie ma randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych dotyczących stosowania leków w ciąży u kobiet z CKD. Jeśli dostępne są dane z randomizowanych badań kontrolowanych, są one uogólniane z niezbieranych lub kontrolowanych kohort położniczych .

Tabela 1 zawiera podsumowanie odpowiednich danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania leków powszechnie stosowanych u kobiet z CKD w związku z poczęciem, ciążą i laktacją.

pielęgnacja przed ciążą

antykoncepcja

wytyczna 3.1.1

wszystkim kobietom w wieku rozrodczym z CKD (1D) polecamy porady dotyczące bezpiecznej i skutecznej antykoncepcji.

uzasadnienie

chociaż CKD wpływa na mechanistyczne i psychologiczne aspekty płodności, zmniejszając prawdopodobieństwo samoistnego zapłodnienia (patrz punkt 3. 2), występują niezamierzone ciąże. Chociaż nie ma najnowszych danych, historyczne badanie kwestionariusza z udziałem 76 kobiet z CKD wykazało, że pomimo 50% aktywnych seksualnie, tylko 36% stosowało antykoncepcję, a tylko 13% omawiało problemy ze zdrowiem reprodukcyjnym ze swoim nefrologiem . Badanie przeprowadzone wśród 212 kobiet z toczniem wykazało, że 46% było zagrożonych niezamierzoną ciążą, a 23% uprawiało seks bez zabezpieczenia „przez większość czasu”. Opierając się na stosowaniu suplementacji kwasem foliowym w czasie poczęcia, ogólnopolskie badanie w Wielkiej Brytanii szacuje, że jedna trzecia ciąż u biorców przeszczepu nerki jest nieplanowana . Poradnictwo antykoncepcyjne kobiet poddawanych dializie jest w dużej mierze zaniedbywane w publikowanej literaturze, pomimo rosnącego wskaźnika ciąży we współczesnych kohortach dializacyjnych oraz związku między intensywną dializą a zwiększonym wskaźnikiem poczęcia. Systematyczny przegląd badań obserwacyjnych pokazuje, że niezamierzona ciąża wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań położniczych, nawet w przypadku braku współistniejącej choroby , z ważnymi dodatkowymi względami u kobiet z CKD, w tym optymalizacją leczenia choroby przed ciążą, unikaniem stosowania leków teratogennych i zapewnianiem świadomości zwiększonego ryzyka wystąpienia niepożądanych ciąż (patrz punkt 3.3).

2

zalecamy bezpieczną i skuteczną antykoncepcję dla kobiet w wieku rozrodczym, które przyjmują leki teratogenne, mają aktywne zapalenie kłębuszków nerkowych, są w ciągu jednego roku od przeszczepienia nerki lub ostrego odrzucenia przeszczepu, a także dla każdej kobiety, która nie chce zajść w ciążę (1D).

uzasadnienie

ekspozycja na leki teratogenne, takie jak mykofenolan mofetylu i cyklofosfamid w pierwszym trymestrze ciąży może prowadzić do nieprawidłowości u rozwijającego się płodu (patrz punkt 2). Metaanalizy badań obserwacyjnych wykazują, że czynne toczniowe zapalenie nerek jest istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju nadciśnienia tętniczego u matki i przedwczesnego porodu (patrz punkt 5.3). Pierwszy rok po transplantacji niesie ze sobą największe ryzyko odrzucenia przeszczepu, najprawdopodobniej wymaga leczenia lekami teratogennymi i wiąże się z niepożądanymi wynikami ciąży (patrz punkt 5.1) . Wszystkie takie kobiety powinny zatem mieć zapewnioną bezpieczną i skuteczną antykoncepcję.

3

zalecamy, aby pigułka tylko progesteronu, podskórny implant progesteronu i system wewnątrzmaciczny progesteronu były bezpieczne i skuteczne dla kobiet z CKD (1C).

wytyczna 3.1.4

zaleca się, aby antykoncepcja doraźna stosowana wyłącznie przez progesteron była bezpieczna dla kobiet z CKD (1C).

uzasadnienie

ryzyko i akceptowalność różnych metod antykoncepcji należy zrównoważyć z ryzykiem nieplanowanej ciąży. Wszystkie środki antykoncepcyjne zawierające estrogeny wiążą się z ryzykiem nadciśnienia tętniczego, żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE), zakrzepicy tętniczej i raka szyjki macicy . Ryzyko to jest szczególnie istotne u kobiet z CKD z współistniejącym przewlekłym nadciśnieniem tętniczym oraz u kobiet ze zwiększonym ryzykiem chorób naczyń, żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (spowodowanej przeciwciałami przeciw fosfolipidowymi lub zespołem nerczycowym) lub nowotworów szyjki macicy w kontekście immunosupresji. W związku z tym istnieje prawdopodobieństwo, że metody zawierające estrogeny będą przeciwwskazane u wielu kobiet z CKD, szczególnie ze względu na dostępność bezpieczniejszych i skutecznych metod.

metody stosowane wyłącznie przez progesteron, w tym pigułka zawierająca tylko progesteron („mini-pigułka”), system wewnątrzmaciczny zawierający progesteron (Mirena®) i podskórny implant progesteronu (Nexplanon®), nie stwarzają tego ryzyka i dlatego są uważane za bezpieczne . Zdolność pigułki zawierającej tylko progesteron do hamowania owulacji jest różna, ale jedno z badań wykazało, że desogestrel zapewnia konsekwentne hamowanie owulacji u 102 na 103 kobiet i że hamowanie to jest utrzymywane nawet po 12-godzinnym opóźnieniu przed ponownym podaniem. Można zatem postawić hipotezę, że terapia ta nadaje lepszą skuteczność „typowego zastosowania” w porównaniu z innymi doustnymi preparatami progesteronu, które wymagają ponownego dawkowania w ciągu 3 godzin każdego dnia.

istnieje teoretyczna obawa, że skuteczność urządzeń wewnątrzmacicznych jest zmniejszona u kobiet przyjmujących immunosupresję z powodu zahamowania zapalenia macicy, co uważa się za przyczynę leżącego u podstaw mechanizmu antykoncepcyjnego. Jednak środowisko macicy jest zamieszkane głównie przez makrofagi, a immunosupresja stosowana w leczeniu chorób nerek i transplantacji o podłożu immunologicznym działa głównie poprzez hamowanie limfocytów. Nie ma dowodów na nadmiar wewnątrzmacicznych uszkodzeń urządzeń po przeszczepieniu . Obawy dotyczące zakażenia miednicy w kontekście immunosupresji również wydają się bezpodstawne. Dane uzyskane od kobiet z immunosupresją zależną od HIV nie wykazują korelacji między powikłaniami infekcyjnymi a poziomem supresji immunologicznej mierzonym liczbą limfocytów T CD4+. Retrospektywne badanie z udziałem 11 kobiet po przeszczepieniu nerki i łącznie 484 miesiącach stosowania progesteronu wewnątrzmacicznego nie wykazało przypadków zakażenia miednicy lub nieplanowanej ciąży .

dane dotyczące ryzyka raka piersi z progesteronowymi metodami antykoncepcji są sprzeczne z dużym badaniem populacyjnym sugerującym i dużym badaniem kontrolnym przypadku obalającym związek. Metody niehormonalne (tj. urządzenie wewnątrzmaciczne z miedzią) powinny być stosowane u kobiet z rozpoznaniem raka piersi lub w wywiadzie, a potencjalne ryzyko progesteronu należy rozważyć u kobiet, o których wiadomo, że mają mutację genetyczną, która zwiększa przyszłe ryzyko raka piersi . Nadmierna liczba przypadków piersi związanych ze środkami antykoncepcyjnymi zawierającymi hormony jest związana z wiekiem i dlatego stosowanie hormonów powinno być starannie rozważone u kobiet w wieku powyżej 40 lat .

ocena skuteczności antykoncepcji powinna opierać się na „typowym stosowaniu”, a nie zakładać „doskonałym stosowaniu”, ponieważ istnieją rozbieżności w skuteczności niektórych metod antykoncepcji . Typowe wskaźniki niepowodzenia stosowania tabletek antykoncepcyjnych, implantów i urządzeń wewnątrzmacicznych zawierających progesteron (Mirena®) wynoszą odpowiednio 9, 0,2 i 0,05% w pierwszym roku stosowania. Chociaż metody barierowe są skuteczne w zapobieganiu przenoszeniu HIV i chorób przenoszonych drogą płciową, 18-21% par zajdzie w ciążę w ciągu pierwszego roku typowego stosowania, co oznacza, że prezerwatywy nie mogą być uważane za niezawodną, długoterminową formę antykoncepcji dla większości par.

w Wielkiej Brytanii tabletki antykoncepcyjne doraźne (lewonorgestrel, ulipristal) nie zawierają estrogenu i mogą być bezpiecznie przepisywane kobietom z CKD w ciągu 72 godzin od niezabezpieczonego stosunku seksualnego, aby zapobiec ciąży.

1

sugerujemy, aby zachować płodność u kobiet w wieku rozrodczym, które wymagają leczenia cyklofosfamidem (2C).

wytyczna 3.2.2

zaleca się, aby kobiety, które były wcześniej leczone cyklofosfamidem, miały wczesne badanie niepłodności (1D).

uzasadnienie

badania kohortowe wykazały, że cyklofosfamid powoduje wiek i zależną od dawki gonadotoksyczność u kobiet z toczniem rumieniowatym układowym oraz zmniejszoną rezerwę jajników (określaną ilościowo na podstawie podłużnego stężenia AMH w surowicy) u kobiet z ziarniniakowatością i zapaleniem naczyń . Dane z przeglądu systematycznego pokazują, że oprócz wpływu na płodność, indukowana chemioterapią przedwczesna niewydolność jajników u młodych kobiet leczonych z powodu raka piersi ma negatywny wpływ na jakość życia i jest związana z objawami naczynioruchowymi i dysfunkcjami seksualnymi . W związku z tym należy rozważyć zachowanie płodności u kobiet w wieku rozrodczym otrzymujących cyklofosfamid.

techniki zachowania płodności zależą od pilności leczenia choroby podstawowej i dostępności. Kriokonserwacja komórek jajowych i gamet może być podejmowana, ale zwykle wymaga to stymulacji jajników, co zazwyczaj opóźnia podawanie cyklofosfamidu i, biorąc pod uwagę immunomodulującą rolę estrogenu, która prawdopodobnie leży u podstaw kobiecej dominacji tocznia, niesie teoretyczne ryzyko wystąpienia tocznia. Opublikowane dane dotyczące ryzyka stymulacji jajników są ograniczone, sprzeczne i nie ma prospektywnych badań . Naturalny cykl zapłodnienia in vitro (IVF) neguje potrzebę stymulacji jajników i został opisany u sześciu pacjentów z zapaleniem nerek . Jednak wskaźniki ciąży z cyklu naturalnego IVF są niższe w porównaniu do stymulowanych cykli i naturalnego cyklu pobierania nie jest zalecane dla kobiet bez CKD .

analogi hormonu uwalniającego hormon luteinizujący (Lhrha)/agoniści hormonu uwalniającego gonadotropiny (GnRHa) mogą być stosowane w celu hamowania osi podwzgórze-przysadka-jajnik, co prowadzi do ochronnego zmniejszenia przepływu krwi przez jajniki w czasie leczenia cyklofosfamidem. Dane dotyczące stosowania LHRH/GnRHa u kobiet z CKD są ograniczone. Retrospektywna kohorta 20 kobiet otrzymujących cyklofosfamid (średnia skumulowana dawka 12.5 g) w przypadku toczniowego zapalenia nerek wykazano zmniejszenie częstości występowania przedwczesnej niewydolności jajników (brak miesiączki > 12 miesięcy i poziom hormonu folikulotropowego > 40 mln j. m./ml) przy użyciu analogu LHRH w porównaniu do wieku i grupy kontrolnej dopasowanej do dawki (odpowiednio 5% w porównaniu do 30%) . Większość danych pochodzi z populacji leczonych chemioterapią z powodu raka piersi w randomizowanych kontrolowanych badaniach klinicznych i dużej metaanalizie > 1200 pacjentów sugerującej, że analogi LHRH są bezpieczne i skuteczne w zmniejszaniu przedwczesnej niewydolności jajników związanej z chemioterapią. W przeciwieństwie do tego, niedawne randomizowane, kontrolowane badanie z udziałem młodych kobiet z chłoniakiem (średnia wieku 26 lat) nie wykazało istotnej różnicy w częstości występowania ciąży po 5 latach obserwacji pomiędzy kobietami leczonymi GnRHa w czasie chemioterapii (cyklofosfamid u 67% kobiet) w porównaniu z grupą kontrolną, przy czym wiek i skumulowana dawka cyklofosfamidu (> 5 g/m2) były lepszymi czynnikami predyktorami przedwczesnej niewydolności jajników niż stosowanie GnRHa . Stosowanie zastępczych markerów płodności (w przypadku ciąż występujących u pacjentek z przedwczesną niewydolnością jajników zdefiniowaną zgodnie z protokołem) oraz nieodpowiednie monitorowanie zarówno intencji ciąży, jak i wyników ciąży mogą przyczyniać się do niespójności opublikowanych danych. W kontekście sprzecznych dowodów American Society of Clinical Oncology zaleca, aby lhrha / GnRHa mogły być oferowane pacjentom w nadziei zmniejszenia prawdopodobieństwa niewydolności jajników wywołanej chemioterapią, gdy udowodnione metody zachowania płodności, takie jak kriokonserwacja komórek jajowych lub zarodków, nie są możliwe .

wiek, przewidywana dawka cyklofosfamidu i preferencje pacjenta powinny informować o zachowaniu płodności u kobiet z CKD. Nie wiadomo, czy ocena rezerwy jajnikowej na podstawie stężenia hormonów anty-Mullerianowych w surowicy ma znaczenie kliniczne w przewidywaniu korzyści z zachowania płodności.

ponieważ narażenie na cyklofosfamid jest uznanym czynnikiem predysponującym do niepłodności, skierowanie na ocenę płodności można wykonać przed rokiem regularnego stosunku bez zabezpieczenia, szczególnie u kobiet z CKD w wieku 36 lat i starszych, zgodnie z krajowymi wytycznymi .

wytyczna 3, 2, 3

sugerujemy, aby kobiety z CKD były kierowane do poradnictwa przed ciążą przed zastosowaniem wspomaganego rozrodu (2D).

uzasadnienie

kobietom z CKD rozważającym zajście w ciążę należy zapewnić poradę przed ciążą przez specjalistyczny zespół multidyscyplinarny (patrz punkt 3.3). Pracownicy służby zdrowia powinni uznać, że dyskusje na temat płodności i skierowania do oceny płodności stanowią okazję do fachowego poradnictwa przed ciążą u kobiet z CKD.

4

w celu zmniejszenia ryzyka powikłań związanych z ciążą wieloetaliczną u kobiet z CKD (1C) zaleca się przeprowadzenie transferu pojedynczego zarodka.

uzasadnienie

w małym badaniu klinicznym z udziałem 15 ciąż bliźniaczych u kobiet z CKD wykazano większe ryzyko przedwczesnego porodu, ograniczenia wzrostu, przyjęcia noworodka na jednostkę chorobową, niezgodność masy ciała, śmiertelność okołoporodową i śmiertelność noworodka w porównaniu zarówno do ciąż bliźniaczych niskiego ryzyka, jak i ciąż bliźniaczych powikłanych przewlekłym nadciśnieniem tętniczym lub chorobą kolagenową . Stwarza to trudną równowagę etyczną między zwiększonym ryzykiem wystąpienia niekorzystnych skutków ciąży z powodu ciąży wieloczynnikowej a prawdopodobnym sukcesem implantacji. Komitet ds. wytycznych jednomyślnie uznał, że unikanie jatrogennego bliźniaczenia z pojedynczym transferem zarodka u pacjentów z CKD jest bezpieczniejsze w odniesieniu do wyników matczyno-płodowych i powinno być zalecane. Warto również zauważyć, że w dostępnych seriach przypadków u trzech z sześciu pacjentek, u których zastosowano wspomagane zapłodnienie, zdiagnozowano CKD w czasie ciąży, co sugeruje, że w ramach oceny wspomaganego zapłodnienia należy wykonać analizę moczu i oznaczenie ilościowe eGFR.

poradnictwo i optymalizacja przed ciążą

wytyczna 3.3.1

kobietom z CKD rozważającym ciążę proponujemy poradnictwo przed ciążą przez multidyscyplinarny zespół, w tym konsultanta położnika i nefrologa lub lekarza specjalisty (2D).

wytyczna 3.3.2

zaleca się, aby kobiety z CKD były poinformowane, że istnieje zwiększone ryzyko powikłań w ciąży, w tym stanu przedrzucawkowego, przedwczesnego porodu, ograniczenia wzrostu płodu i przyjęcia na oddział noworodkowy (NNU), i że są bardziej narażone na konieczność cesarskiego cięcia (1C).

uzasadnienie

badania kohortowe i metaanaliza wykazują, że kobiety z CKD mają zwiększone ryzyko powikłań przedporodowych, w tym stanu przedrzucawkowego, porodu przedwczesnego, ograniczenia wzrostu płodu w porównaniu z kobietami bez CKD, chociaż udana ciąża jest możliwa dla większości kobiet. Metaanaliza porównująca 2682 ciąże u kobiet z CKD z 26 149 ciąż u zdrowych grup kontrolnych wykazała, że średnie ważone zdarzeń niepożądanych u kobiet z CKD i zdrowych grup kontrolnych wynosiły 11.Odpowiednio 5% i 2%, przy dwukrotnym zwiększeniu częstości występowania działań niepożądanych u noworodków (przedwczesne porody, ograniczenie wzrostu płodu, mała jak na wiek ciążowy, śmiertelność noworodków, poronienia martwe i niska masa urodzeniowa) u kobiet z CKD . Prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych zależy głównie od wyjściowej wydalniczej czynności nerek, nadciśnienia tętniczego, białkomoczu i, w mniejszym stopniu, etiologii choroby nerek . Jednakże, ponieważ działania niepożądane występują częściej nawet u kobiet z zachowaną czynnością nerek wydalniczych (etapy 1 i 2 CKD przed ciążą) niż w ogólnej populacji położniczej, należy zaoferować doradztwo wszystkim kobietom z CKD . Badanie ankietowe w Wielkiej Brytanii wykazało, że ponad 90% kobiet z CKD uczestniczących w poradnictwie przed ciążą uznało konsultacje za Pouczające i pomocne w podejmowaniu decyzji o kontynuowaniu ciąży .

zapewnienie poradnictwa przed ciążą może zależeć od lokalnej dostępności specjalistycznej wiedzy. Jednak Komitet wytycznych zaleca eksperckie, multidyscyplinarne doradztwo przed ciążą dla kobiet z eGFR < 60 ml/ min/1,73 m2, kobiet z postępem CKD, kobiet z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym (> 140/90 mmHg), kobiet z białkomoczem w zakresie nerczycowym, kobiet z aktywną chorobą nerek, kobiet z toczniowym zapaleniem nerek, kobiet z przeszczepami nerek i wszystkich kobiet z wcześniejszymi niekorzystnymi wynikami położniczymi.

3

zalecamy kobietom ze znanymi lub podejrzewanymi dziedzicznymi chorobami nerek oferowanie doradztwa genetycznego, w tym ryzyka dziedziczenia, rokowania i opcji interwencji, w tym diagnostyki genetycznej przed implantacją (1C).

uzasadnienie

poradnictwo genetyczne jest wskazane dla rodzin z rozpoznaną lub podejrzewaną dziedziczną chorobą nerek w wywiadzie, aby pomóc w podejmowaniu decyzji dotyczących kontynuowania ciąży. W celu ułatwienia diagnostyki genetycznej, badania członków rodziny lub omówienia możliwości preimplantacyjnej diagnostyki genetycznej (PGD) można wskazać skierowanie na konsultacje specjalistyczne z zespołami genetyki klinicznej. PGD jest zatwierdzony przez Human Fertilisation and Embriology Authority dla autosomalnych dominujących i recesywnych postaci policystycznej choroby nerek, zespołów Alporta, choroby Fabry ’ ego i cystynozy i ta opcja może być rozważana w niektórych rodzinach.

4

zalecamy doradztwo przed ciążą w celu optymalizacji wyników matek i noworodków u kobiet z CKD, które mogą obejmować:

• stabilizowanie aktywności choroby przed zajściem w ciążę przy zastosowaniu zminimalizowanych dawek leków odpowiednich dla kobiet w ciąży (1B).

• optymalizacja kontroli ciśnienia krwi (< 140/90 mmHg) W przypadku leków odpowiednich dla ciąży (1B).

• optymalizacja kontroli glikemii u kobiet z cukrzycą (1A) (patrz punkt 5.4).

• minimalizacja ryzyka ekspozycji na leki teratogenne (1C) (patrz punkt 2).

• opracowanie planu leczenia w przypadku hiperemezy lub zaostrzenia/nawrotu choroby w czasie ciąży (1D).

uzasadnienie

oprócz specjalistycznej opieki nad nerkami, porady przed ciążą dla kobiet z CKD powinny być zgodne z poradami dostępnymi przez National Institute for Health and Care Excellence, aby promować optymalne długo i krótkoterminowe wyniki zdrowotne wszystkich kobiet i ich dzieci w czasie ciąży i po ciąży .

istnieją dane obserwacyjne, które wiążą się z czynnym toczniowym zapaleniem nerek, zespołem nerczycowym i zapaleniem naczyń małych naczyń ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych w ciąży, w tym śmierci płodu . Dane te i inne wskazują na korzystniejsze wyniki u kobiet z chorobą spoczynkową w momencie zapłodnienia . Chociaż nie są dostępne dane dotyczące wzdłużnej pacjentki potwierdzające, że stabilizacja choroby poprawia wyniki ciąży, zaleca się cel wyciszenia choroby przed zapłodnieniem.

nadciśnienie tętnicze jest rozpoznanym czynnikiem ryzyka progresji CKD. Dlatego też kobiety w ciąży z CKD powinny być leczone zgodnie z aktualnymi wartościami ciśnienia tętniczego krwi. Ponadto prospektywne badania kohortowe nadciśnienia tętniczego z uprzedzeniami wykazują związek z utratą ciąży .

wytyczna 3.3. 5

zaleca się, aby kobiety z CKD, które przyjmują inhibitory konwertazy angiotensyny, Plan przerwania leczenia/konwersji opierały się na sile wskazania do blokady renina-angiotensyna i prawdopodobieństwie potwierdzenia ciąży w pierwszym trymestrze ciąży (1B).

zaleca się przerwanie stosowania antagonistów receptora angiotensyny przed zajściem w ciążę (1D).

uzasadnienie

inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEi) i antagoniści receptora angiotensyny działają fetotoksycznie w drugim i trzecim trymestrze ciąży. Narażenie na działanie ACEi w drugim i trzecim trymestrze ciąży może prowadzić do poważnych wad wrodzonych, w tym agenezy nerek i powinno być unikane. Chociaż retrospektywne badania kohortowe wykazują wyraźny zwiększony odsetek wrodzonych wad rozwojowych związanych z ekspozycją na ACEi w pierwszym trymestrze ciąży, taki związek jest tracony po dostosowaniu do czynników zakłócających, w tym nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, wieku, otyłości i parytetu . W największej opublikowanej kohorcie, która obejmowała 2626 narażonych ciąż, skorygowane względne ryzyko związane z ekspozycją na ACEi w pierwszym trymestrze ciąży w porównaniu do ciąż nienaświetlonych wynosiło 0,89 (95% CI 0,75–1,06) dla wad rozwojowych całego serca, 0,95 (95% CI 0,75–1,21) dla wad rozwojowych serca i 0,54 (95% CI 0,26–1.11) W przypadku wad rozwojowych ośrodkowego układu nerwowego .

aby uniknąć ryzyka nieumyślnego narażenia na ACEi w drugim trymestrze ciąży, leki te można przerwać przed zajściem w ciążę lub natychmiast po potwierdzeniu ciąży u kobiet, u których istnieje silne wskazanie do kontynuacji blokady renina-angiotensyna w nieznanym okresie, np. w białkowej chorobie nerek. Kobiety, które nadal przyjmują ACEi podczas prób zajścia w ciążę, muszą zostać poinformowane o regularnym wykonywaniu testów ciążowych, co najmniej raz w miesiącu.

istnieją ograniczone dane dotyczące ryzyka narażenia na antagonistów receptora angiotensynogenu w pierwszym trymestrze ciąży. Ograniczone doniesienia o szkodliwości i niewystarczające dowody bezpieczeństwa oznaczają, że należy unikać narażenia w pierwszym trymestrze ciąży na antagonistów receptora angiotensyny. Z tego względu przed przerwaniem antykoncepcji należy przerwać stosowanie leków blokujących receptory angiotensyny lub je zastąpić.

wytyczna 3, 3, 7

proponujemy kobietom w stadium 4 i 5 CKD rozważającym ciążę edukację przeddializacyjną (2D).

uzasadnienie

dane obserwacyjne z Lat 70.wskazywały, że u kobiet rozpoczynających ciążę z zaawansowaną CKD występuje 1 na 3 ryzyko konieczności dializy w ciągu roku ciąży. Badania kohortowe z lat 80., 90. i 2000 nadal opisują 1 na 3 ryzyko dializy u pacjentek, u których stężenie kreatyniny w surowicy jest zbliżone do stadium 4. i 5. CKD sprzed ciąży . Edukacja na temat niewydolności nerek i możliwości rozpoczęcia dializy przedporodowej lub poporodowej, w tym możliwości leczenia, wyboru modalności (patrz punkt 5.2) i dostęp, jest zatem zalecany przed poczęciem zgodnie z zaleceniami dla pacjentek nie będących w ciąży, które przystępują do dializy .

pielęgnacja w ciąży

ocena czynności nerek w ciąży

wytyczne 4.1. 1

zaleca się, aby czynność nerek w ciąży była oceniana na podstawie stężenia kreatyniny w surowicy, ponieważ szacowany GFR (eGFR) nie jest prawidłowy do stosowania w ciąży (1C).

uzasadnienie

z powodu zwiększonego przepływu osocza i dynamicznych zmian frakcji filtracyjnej w czasie ciąży , przesączanie kłębuszkowe zwiększa się do 50%, co powoduje zmniejszenie stężenia kreatyniny w surowicy . Analiza przekrojowych stężeń kreatyniny w surowicy u 243 534 kobiet w ciąży w Ontario, Kanada, określiła średnie stężenie kreatyniny w surowicy jako 60 µmol przed ciążą, zmniejszając się do najniższego poziomu 47 µmol między 16 A 32 tygodniem ciąży, osiągając wartość szczytową 64 µmol w pierwszych tygodniach po porodzie, przed powrotem do stężenia przed ciążą w ciągu 18 tygodni po porodzie. Wartości 95. centyla dla stężenia kreatyniny w surowicy wynosiły 78 µmol przed ciążą, 59 µmol w drugim trymestrze ciąży i 84 µmol w okresie poporodowym . Metaanaliza stężenia kreatyniny w surowicy w ciąży sugeruje, że górne wartości graniczne stężenia kreatyniny w surowicy w ciąży wynoszą odpowiednio 85, 80 i 86% wartości referencyjnych nie będących w ciąży w pierwszym, drugim i trzecim trymestrze ciąży .

szacowany współczynnik przesączania kłębuszkowego (eGFR) uzyskany zarówno przez zmodyfikowaną dietę w chorobie nerek (MDRD), jak i przewlekłą chorobę nerek (CKD-EPI) porównano z formalną oceną współczynnika przesączania kłębuszkowego (GFR) oznaczoną ilościowo za pomocą inuliny i stwierdzono zaniżanie formalnego współczynnika przesączania kłębuszkowego do 20% W ciąży, dlatego nie można go zastosować. Ponadto dynamiczny charakter ciążowej i natychmiastowej zmiany czynności nerek po porodzie oznacza, że nie można zakładać stanu stacjonarnego, zakazując stosowania eGFR. Oznaczanie GFR na podstawie klirensu kreatyniny w ciąży jest zawodne i niepraktyczne . Alternatywne markery przesączania kłębuszkowego nie były szeroko badane; wykazano jednak, że Cystatyna-C zwiększa się w drugim trymestrze ciąży, pomimo spadku GFR, co sugeruje, że dodatkowe czynniki ciążowe modyfikują Postępowanie z cystatyną-C w czasie ciąży, zapobiegając przydatności w ocenie czynności nerek .

wytyczna 4.1.2

zaleca się, aby kobiety z CKD miały formalną kwantyfikację białkomoczu w ciąży (1D).

ilość białka wydalanego z moczem zwiększa się w prawidłowej ciąży w wyniku zmian fizjologicznych w nerkach w czasie ciąży. Zmiany te obejmują zwiększenie przepływu krwi przez nerki z odpowiednim wzrostem filtracji kłębuszkowej, bardziej porowatą błoną kłębuszkową i zmienioną reabsorpcją kanalikową. Ilość białka wydalanego przez nerki w okresie ciąży jest większa niż w populacji nie będących w ciąży. 95% przedział ufności dla 24-godzinnego wydalania białka z moczem u 270 zdrowych kobiet w ciąży wynosił 259.4 mg , stąd nieprawidłowy poziom białkomoczu jest definiowany jako poziom > 300 mg / 24 h, dwukrotnie przekraczający normę u kobiet nie będących w ciąży. U kobiet z CKD adaptacja nerek do ciąży i względna zmiana białkomoczu nie są przewidywalne. Konieczne jest zatem formalne określenie ilościowe białkomoczu, aby móc ocenić względną zmianę w ciąży, szczególnie po 20 tygodniach ciąży, kiedy może rozwinąć się stan przedrzucawkowy (patrz punkty 4.4.5 i 4.4.6) oraz w warunkach, w których wzrost białkomoczu może oznaczać nasilenie choroby lub postęp choroby.

białkomocz we wczesnym okresie ciąży przewiduje również niekorzystne skutki dla płodu i matki u kobiet z CKD. W badaniu obserwacyjnym w Torino-Cagliari porównywano wyniki położnicze i nerkowe u 504 kobiet z CKD z 836 kobietami bez CKD. Białkomocz (> 1 g / 24 h) był niezależnym czynnikiem ryzyka przedwczesnego porodu przed 37 tygodniem ciąży (iloraz szans (OR) 3, 65; 95% przedział ufności (CI): 1, 61–8, 24) i 34 tygodniem ciąży (OR 4, 81; 95% CI 1, 48–15, 66) . Działania niepożądane związane z białkomoczem potwierdzono w systematycznym przeglądzie i metaanalizie 23 badań obejmujących 621 ciąż u kobiet z CKD . W badaniu tym wykazano, że u kobiet z makroproteinurią (albuminuria ≥300 mg/24 h lub białkomocz ≥500 mg/24 h) występuje zwiększone ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego (lub 13,76; 95% CI 8,02-23,63) i przedwczesnego porodu (lub 5,19; 95% CI 3,21–8,40).

wytyczne 4, 1, 3

zaleca się oznaczanie ilościowego białkomoczu według stosunku białka do kreatyniny (uPCR) lub stosunku albumin do kreatyniny (uacr). 24-godzinne pobieranie moczu w celu ilościowego oznaczania białka nie jest wymagane (1B).

uzasadnienie

badanie moczu za pomocą pasków odczynnika w celu wykrycia białkomoczu preferencyjnie wykrywa albuminę. Fałszywie dodatnie występują z odwodnieniem, ćwiczeń, infekcji i moczu alkalicznych. Fałszywie ujemne występują z rozcieńczonym moczem i białkomoczem bez albumin. Systematyczny przegląd siedmiu prospektywnych badań wykazał, że czułość i swoistość wskaźnika dipstick dla białka ≥1+ w przewidywaniu nieprawidłowego białkomoczu w ciąży (> 300 mg/24 h) wynosi odpowiednio od 47 do 86% i 39-95%, co prowadzi do wniosku, że dokładność badania moczu dipstick z progiem 1+ w przewidywaniu istotnego białkomoczu jest słaba . Jednakże, automatyczne badanie moczu przy pomocy dipstika zapewnia dokładniejszy test przesiewowy do wykrywania białkomoczu niż badanie wzrokowe w ciąż z nadciśnieniem tętniczym .

24-godzinne pobieranie moczu jest czasochłonne i może powodować niedociągnięcia w pobieraniu . Poza ciążą uPCR i uACR są silnie skorelowane z 24-godzinnym pobieraniem moczu i są wygodniejsze w praktyce klinicznej . Kohorty ciężarnych wykazują podobną korelację między wydalaniem białka w moczu przez 24 godziny i zarówno uPCR, jak i uACR . Prospektywne wieloośrodkowe badanie kohortowe z udziałem 959 kobiet w ciąży po 20 tygodniach ciąży z nadciśnieniem tętniczym i śladowym białkiem lub więcej na wskaźniku moczu wykazało, że zarówno uPCR, jak i uACR mogą być stosowane jako wykluczone testy przedrzucawkowe bez dodatkowych korzyści z 24-godzinnego pobierania moczu .

toczy się debata, czy uPCR lub uACR powinny być preferencyjnie stosowane do oznaczania ilościowego białkomoczu w ciąży. U pacjentek nie będących w ciąży z CKD, uACR jest badaniem z wyboru, ponieważ zapewnia większą czułość przy niższym poziomie białkomoczu, chociaż uPCR może być stosowany jako alternatywa, szczególnie gdy uACR wynosi 70 mg/mmol lub więcej . W przeciwieństwie do tego, uPCR jest obecnie najczęstszym testem używanym do ilościowego określenia białkomoczu w ciąży . Pojedyncze doświadczenie z udziałem 181 kobiet w ciąży bez CKD wykazało, że uACR i uPCR były ze sobą silnie skorelowane, z równoważnymi wynikami w przewidywaniu niepożądanych wyników ciąży . Nowsze, większe, prospektywne dane kohortowe z prawidłowych ciąż pokazują, że chociaż uacr i uPCR są porównywalne pod względem wydajności, uACR miał znacznie większy obszar pod krzywą odbiornika-operacji (ROC) dla rozpoznania ciężkiego stanu przedrzucawkowego w porównaniu do lokalnego laboratoryjnego uPCR (ROC 0,89 wobec 0,87, p = 0,004). Nie jest jednak jasne, czy ta niewielka bezwzględna różnica przekłada się na znaczące korzyści kliniczne. Zaproponowano również efektywność kosztową dla uACR w stosunku do uPCR, chociaż 95% przedziały ufności dla wskaźnika przyrostowej opłacalności przekroczyły zero ze względu na znaczną niepewność i niewielką różnicę w przyrostowych kosztach i jakości dodanych latach życia . Brak jest opublikowanych danych dotyczących predykcyjnych i / lub diagnostycznych korzyści uACR w porównaniu do uPCR u kobiet w ciąży z CKD. Grupa wytyczna zgadza się zatem, że decyzja o zastosowaniu uACR lub uPCR powinna opierać się na lokalnym doświadczeniu położniczym zapewniającym pomiar początkowy we wczesnej ciąży, aby móc rozpoznać względną zmianę białkomoczu w ciąży. U kobiet bez występującego wcześniej białkomoczu wydajność diagnostyczną odpowiadającą 30 mg/mmol uPCR uzyskuje się po odcięciu uACR wynoszącym 8 mg/mmol .

1

sugerujemy, aby kobiety w ciąży z CKD, które nie przeszły konsultacji przed ciążą przez MDT, były kierowane do MDT i otrzymywały takie same porady i optymalizację, jak u kobiet uczestniczących w badaniu przed ciążą (2D).

wytyczna 4.2.2

zalecamy kobietom w ciąży z CKD rutynową opiekę przedporodową, oprócz specjalistycznej opieki (1D).

wytyczna 4.2.3

zaleca się skierowanie kobiet w ciąży z CKD do oceny przez konsultanta położnika (1D).

4

zaleca się kobietom w ciąży z CKD dostęp do zwykłych badań przesiewowych trisomii ze specjalistyczną interpretacją wyników wysokiego ryzyka (1C).

wytyczna 4.2.5

kobiety z CKD narażone na działanie leków teratogennych w pierwszym trymestrze są kierowane do specjalistycznego oddziału medycyny płodowej (1D).

wytyczna 4.1.6

zaleca się, aby kobiety w ciąży z CKD miały badania w celu oceny wzrostu i samopoczucia płodu w trzecim trymestrze ciąży (1C).

zaleca się, aby kobiety w ciąży przyjmujące prednizolon i (lub) inhibitory kalcyneuryny były badane pod kątem cukrzycy ciężarnych (1C).

uzasadnienie

kobiety z CKD, które występują po raz pierwszy w ciąży, powinny mieć możliwość zindywidualizowanego doradztwa w zakresie ryzyka i optymalizacji stanu zdrowia przed ciążą. W związku z tym kobiety te powinny być skierowane do MDT jak najwcześniej w czasie ciąży, aby upewnić się, że poruszane są te same tematy, co w przypadku kobiet otrzymujących porady przed ciążą (patrz punkt 3.3). Odzwierciedla to wnioski wyciągnięte z MBRRACE-UK (Mothers and Babies: Zmniejszenie ryzyka poprzez audyt i poufne zapytania w całej Wielkiej Brytanii), w którym stwierdzono, że choroby współistniejące u matek są istotnie związane z zachorowalnością i śmiertelnością matek .

nie ma konkretnej literatury na temat harmonogramu opieki nad kobietami z CKD. Kobiety z CKD powinny być wspierane w dostępie do rutynowej opieki przedporodowej, ze zwiększonym nadzorem zgodnie z krajowymi wytycznymi dotyczącymi opieki przedporodowej oraz wytycznymi dotyczącymi postępowania w przypadku nadciśnienia tętniczego w ciąży . Należy sporządzić spersonalizowany plan opieki obejmujący położną wskazaną, zapewniający dostęp do specjalistycznego MDT. Jest dobrą praktyką, że konsultant położnik przegląd wszystkich kobiet z CKD, aby pomóc upewnić się, że najbardziej odpowiednia ścieżka opieki została zidentyfikowana.

Jeśli Centrum Medycyny macierzyńskiej i regionalny oddział nerkowy nie znajdują się w tym samym miejscu (co miało miejsce w przypadku 31% pacjentów, którzy odpowiedzieli na badanie konsensusowe przeprowadzone dla niniejszych wytycznych), konsultant położnik i konsultant nefrolog powinni regularnie komunikować się w czasie ciąży kobiet z CKD, zapewniając dostęp do wszystkich notatek i wyników.

kobietom z CKD należy proponować zwykłe badania przesiewowe metodą trisomii. Jeśli u nich występują zaburzenia czynności nerek, porada przed testem w zakresie badań przesiewowych połączonych z użyciem markerów krwi powinna obejmować omówienie potencjalnie zwiększonego wskaźnika fałszywie dodatniego, ponieważ wielokrotność mediany może być zwiększona dla beta ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej, choć nie dla białka osocza związanego z ciążą-A. Inne opcje badań przesiewowych, takie jak nieinwazyjne badania prenatalne DNA płodu wolnego od komórek, w pierwszej linii lub po połączeniu badań przesiewowych, obecnie zależą od lokalnej dostępności. Kobiety z CKD i nieprawidłową czynnością nerek należy skierować do specjalistycznej jednostki medycyny płodowej w celu interpretacji pozytywnych wyników.

ścieżka opieki powinna obejmować określenie częstotliwości badania ultrasonograficznego trzeciego trymestru w celu oceny wzrostu płodu w oparciu o indywidualną ocenę ryzyka wystąpienia zaburzeń wzrostu płodu u kobiety. W świetle znanego związku między steroidami a inhibitorami kalcyneuryny z zaburzonym metabolizmem glukozy , kobiety przyjmujące te leki powinny przeprowadzić badania przesiewowe w kierunku cukrzycy ciężarnych.

opcje opieki położniczej, określone przez MDT, obejmują:

• Porady dotyczące opieki i porodu w ciąży, z odesłaniem do lokalnego oddziału położniczego

• wspólna opieka położnicza między centrum medycyny macierzyńskiej a jednostką lokalną

• Centrum Medycyny macierzyńskiej poprowadzi i zapewni opiekę położniczą

profilaktyka przedrzucawkowa

wytyczna 4.3.1

kobietom z CKD zaleca się stosowanie w ciąży aspiryny w niskich dawkach (75-150 mg) w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia stanu przedrzucawkowego (1B).

wytyczna 4, 3, 2

sugerujemy, aby dawcom nerek podawano małą dawkę aspiryny (75 mg–150 mg) w celu zmniejszenia ryzyka stanu przedrzucawkowego (2D).

uzasadnienie

kobiety z CKD mają zwiększone ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego w porównaniu z kobietami bez CKD i powinny być objęte profilaktyką przedrzucawkową aspiryną. Zalecenie to jest uogólnione na podstawie wysokiej jakości dowodów, że niska dawka aspiryny wiąże się ze zmniejszoną częstością występowania stanu przedrzucawkowego w innych kohortach wysokiego ryzyka , chociaż istnieją ograniczone ostateczne dowody dotyczące optymalnej ciąży i dawki u kobiet z CKD. Niedawna analiza podgrup kobiet z przewlekłym nadciśnieniem, przeprowadzona w randomizowanym, kontrolowanym badaniu klinicznym z zastosowaniem aspiryny w dawce 150 mg (150 mg), nie wykazała zmniejszenia ryzyka późniejszego wystąpienia stanu przedrzucawkowego, chociaż dane te są trudne do zinterpretowania ze względu na brak standardowych kryteriów diagnostycznych dla nałożonego stanu przedrzucawkowego. Obecne krajowe wytyczne zalecają przepisywanie 75-150 mg aspiryny od 12 tygodnia ciąży, ale przyszłe badania mogą wyjaśnić optymalizację profilaktyki u kobiet z CKD.

kobiety po oddaniu nerki są narażone na zwiększone ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego (iloraz szans 2, 4; 95% przedział ufności 1, 0–5, 6) . Z tymi kobietami należy omówić profilaktykę przedrzucawkową aspiryną, szczególnie w obecności innych znanych czynników ryzyka, zgodnie z wytycznymi krajowymi .

korzyści z suplementacji wapnia w zmniejszaniu częstości występowania stanu przedrzucawkowego pozostają niejasne. Systematyczny przegląd randomizowanych, kontrolowanych badań Cochrane wykazał, że suplementacja co najmniej 1 g wapnia na dobę była związana ze zmniejszeniem stanu przedrzucawkowego o 55%, chociaż efekt ten wykazano głównie w mniejszych badaniach, z możliwym zaburzeniem przez niskie spożycie wapnia w diecie . Natomiast duże, randomizowane, kontrolowane badania suplementacji wapnia, rozpoczynające się zarówno przed, jak i po 20 tygodniach ciąży, nie wykazały korzyści w zmniejszaniu częstości występowania stanu przedrzucawkowego. Ze względu na Brak dowodów specyficznych dla kobiet z CKD i biorąc pod uwagę potencjalne następstwa układu sercowo-naczyniowego dodatniego bilansu wapnia u kobiet z CKD, Komitet ds. wytycznych uznał , że suplementacja wapnia w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia stanu przedrzucawkowego nie może być zalecana u kobiet z CKD, na podstawie aktualnych danych.

zarządzanie ciśnieniem krwi

wytyczna 4, 4, 1

zaleca się, aby docelowe ciśnienie krwi w czasie ciąży u kobiet z CKD wynosiło 135/85 mmHg lub mniej, co powinno być udokumentowane w dokumentacji medycznej kobiety (1D).

wytyczna 4, 4, 2

sugerujemy kontynuowanie leczenia przeciwnadciśnieniowego u kobiet z CKD w ciąży, chyba że skurczowe ciśnienie krwi jest stale < 110 mmHg skurczowe lub rozkurczowe ciśnienie krwi jest stale < 70 mmHg rozkurczowe ciśnienie krwi lub występuje objawowe niedociśnienie tętnicze (2D).

wytyczna 4, 4, 3

zaleca się stosowanie labetalolu, nifedypiny i metyldopy w leczeniu nadciśnienia tętniczego w ciąży (1B).

4

w leczeniu nadciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży nie zaleca się stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny, anatomii receptora angiotensyny i leków moczopędnych (1B).

:

• u kobiety z CKD bez białkomoczu, jeśli po 20 tygodniach ciąży wystąpi nowe nadciśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe > 140 mmHg I (lub) ciśnienie rozkurczowe > 90 mmHg) i białkomocz (uPCR > 30 mg/mmol lub uACR > 8 mg/mmol) lub zaburzenia czynności narządów matki (1B).

• u kobiet z białkową CKD, jeśli wystąpi nowe nadciśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe > 140 mmHg I (lub) ciśnienie rozkurczowe > 90 mmHg) lub zaburzenia czynności narządów matki po 20 tygodniach ciąży (1B)

• u kobiet z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym i białkomoczem, jeśli po 20 tygodniu ciąży wystąpi u niej dysfunkcja narządów matki (1B).

wytyczna 4.4.

u kobiet z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym i białkomoczem sugerujemy, że rozwój utrzymującego się ciężkiego nadciśnienia tętniczego (ciśnienie skurczowe > 160 mmHg I (lub) ciśnienie rozkurczowe > 110 mmHg lub podwojenie leków przeciwnadciśnieniowych) i (lub) znaczny wzrost białkomoczu (podwojenie uPCR lub uACR w porównaniu z wczesną ciążą) powinien skłaniać do klinicznej oceny nałożenia się stanu przedrzucawkowego (2D).

7

proponujemy rolę markerów angiogennych (PlGF±sFlt-1) jest uważany za dodatek do diagnozowania nałożonego stanu przedrzucawkowego, w zależności od bieżących badań u kobiet z CKD (2C).

uzasadnienie

nie ma dowodów na wartości progowe rozpoczęcia leczenia lub wartości docelowe ciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży z CKD. Dane z randomizowanego, kontrolowanego badania u kobiet z nadciśnieniem nie białkowym wykazują, że ścisła kontrola ciśnienia tętniczego krwi (zmierzająca do ciśnienia rozkurczowego wynoszącego 85 mmHg) zmniejsza ciężkie powikłania u matek, bez oznak uszkodzenia okołoporodowego . Dowody z przeglądów systematycznych wykazały, że beta-adrenolityki (takie jak labetalol) i antagoniści kanału wapniowego (takie jak Nifedypina) wydają się skuteczniejsze niż metyldopa w unikaniu epizodu ciężkiego nadciśnienia (RR 0,70; 95% CI 0,56 do 0,88; 11 badań, n = 638) . W okresie ciąży należy unikać stosowania leków przeciwnadciśnieniowych, takich jak inhibitory ACE, antagoniści receptora angiotensyny i leki moczopędne ze względu na możliwość uszkodzenia płodu (patrz punkt 2). U kobiet, które stosowały te leki przeciwnadciśnieniowe w okresie oczekiwania na poczęcie, należy zmienić leczenie na labetalol lub nifedypinę (lub odpowiednią alternatywę) w ciągu dwóch dni od powiadomienia o ciąży .

postawienie diagnozy stanu przedrzucawkowego jest złożone u kobiet z przewlekłą chorobą nerek, szczególnie w obecności wcześniej istniejącego białkomoczu i (lub) nadciśnienia, ponieważ te dwa objawy są częścią kryteriów diagnostycznych stanu przedrzucawkowego. Pojawienie się nowej cechy i (lub) rozwój dysfunkcji narządów matki (Tabela 2) powinno prowadzić do rozpoznania stanu przedrzucawkowego. Białkomocz jest zwykle cechą stanu przedrzucawkowego; jednak nie jest wymagane do diagnozy, gdzie istnieje inne dysfunkcje narządów matki . Chociaż uznaje się, że może wystąpić wzrost ciśnienia krwi w ciąży lub wydalanie białka, nagła i istotna zmiana tych parametrów u kobiety z CKD powinna skłonić lekarzy do oceny jej w celu rozpoznania nałożonego stanu przedrzucawkowego.

krajowe wytyczne zalecają stosowanie testów opartych na łożyskowym czynniku wzrostu (np. Test Triage placental growth factor (PlGF) lub elecsys immunoassay soluble FMS-like Tyrosine kinase 1 (sFlt-1)/plgf), wraz ze standardową oceną kliniczną i późniejszą obserwacją kliniczną, w celu wykluczenia stanu przedrzucawkowego u kobiet z podejrzeniem stanu przedrzucawkowego między 20 a 34 tygodniem ciąży i 6 dniami ciąży . Testy te mają wysoką czułość i ujemną wartość prognostyczną w diagnostyce stanu przedrzucawkowego oraz potrzebę porodu w ciągu 14 dni w ogólnych kohortach położniczych; zastosowanie ujawnionych testów PlGF zmniejsza o połowę czas do rozpoznania stanu przedrzucawkowego i zmniejsza poważne niekorzystne skutki dla matki . Badania oparte na PlGF miały podobną przydatność diagnostyczną u małych kohort kobiet z CKD .

żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

1

kobietom z białkomoczem nerczycowym (uPCR> 300 mg/mmol lub ACR > 250 mg/mmol) zaleca się stosowanie tromboboprofilaksji z heparyną o małej masie cząsteczkowej W ciąży i okresie poporodowym, chyba że istnieją szczególne przeciwwskazania, w tym ryzyko porodu lub aktywnego krwawienia (1D).

wytyczna 4, 5, 2

sugerujemy, że białkomocz w ciąży jest czynnikiem ryzyka zakrzepicy i należy rozważyć tromboprofilaksję heparyną o małej masie cząsteczkowej w obecności dodatkowych czynników ryzyka (2D).

uzasadnienie

Komitet wytycznych popiera ocenę ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i zarządzanie nią zgodnie z wytycznymi Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), w których stwierdza się, że wszystkie kobiety w ciąży podlegają udokumentowanej ocenie czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej . Zespół nerczycowy jest włączony jako istotny czynnik ryzyka w wytycznych RCOG dotyczących tromboprofilaksji oferowanych kobietom z zespołem nerczycowym w trzecim trymestrze ciąży i po porodzie, przy braku innych czynników ryzyka. Jednakże istnieją wrodzone trudności w rozpoznaniu zespołu nerczycowego w ciąży, ponieważ adaptacja fizjologiczna do ciąży obejmuje zwiększenie białkomoczu, zmniejszenie stężenia albumin w surowicy i obrzęk obwodowy. Nie ustalono specyficznych progów występowania białkomoczu i albumin w surowicy w diagnostyce zespołu nerczycowego w ciąży. W niniejszych wytycznych zdecydowano się zatem na zastosowanie progu nerkowego Związku dla białkomoczu z zakresu nerczycowego (uPCR> 300 mg/mmol lub ACR > 250 mg / mmol) w celu określenia wysokiego ryzyka białkomoczu w ciąży, w przypadku którego istnieje konsensus ekspertów, że tromboprofilaksja jest uzasadniona w ciąży i okresie poporodowym, przy braku innych czynników ryzyka (przy ponownej ocenie ryzyka w 6 tygodniach po porodzie).

istnieje również konsensus, ale niewystarczające dowody, że poziom białkomoczu sub-nerczycowego stwarza ryzyko zakrzepicy, chociaż progowy poziom białkomoczu, przy którym ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest istotne klinicznie, pozostaje nieznany. W związku z tym tromboprofilaksja u kobiet z CKD jest różna w Wielkiej Brytanii i na świecie. Istnieją niepotwierdzone dane, że regiony o wyższym progu tromboprofilaksji nie zgłaszają wielu / żadnych zdarzeń zakrzepowych, które można przypisać wyłącznie białkomoczu. Natomiast klinicyści z niższym progiem zalecającym tromboprofilaksję akceptują kompromis, zgodnie z którym zachorowalność i śmiertelność matek z powodu zakrzepicy uzasadniają liczbę potrzebną do leczenia. W świetle tej niepewności Komitet ds. wytycznych sugeruje, aby białkomocz bez nerczycowy (uPCR> 100 mg/mmol lub uACR> 30 mg/mmol) był uważany za czynnik ryzyka zakrzepicy, a tromboprofilaksja z heparyną o małej masie cząsteczkowej była oferowana w obecności dodatkowych czynników ryzyka. Do uznanych czynników ryzyka należą: ciąża, inne choroby współistniejące (w tym aktywny toczeń), wiek, BMI, parzystość, palenie tytoniu, silne żylaki, stan przedrzucawkowy, rozród wspomagany, poród operacyjny, krwotok poporodowy, poronienie martwe, hiperemeza, zakażenie i unieruchomienie . Etiologia choroby nerek, trajektoria białkomoczu i stężenia albumin w surowicy mogą również decydować o podjęciu tromboprofilaksji, chociaż szczegółowe wytyczne dotyczące tych czynników nie są możliwe ze względu na niewystarczające dowody.

1

kobietom w ciąży z CKD zaleca się podawanie żelaza pozajelitowego, jeśli jest to wskazane (1C).

wytyczna 4.6. 2

zaleca się podawanie leków pobudzających erytropoetynę, jeśli jest wskazane w ciąży (1C).

Dolna granica referencyjna dla stężeń hemoglobiny w czasie ciąży wynosi 105 g/l-110 g/l w zależności od ciąży , przy wartościach < 85 g / l związanych z szacowanym 62% wzrostem ryzyka niskiej masy urodzeniowej (< 2500 g) i 72% wzrostem ryzyka przedwczesnego porodu przed 37 tygodniem ciąży, w poszczególnych grupach etnicznych . Brak danych wskazujących na optymalne docelowe stężenie hemoglobiny u kobiet z CKD w ciąży.

najczęstszą przyczyną niedokrwistości w ciąży jest niedobór żelaza, który szacuje się na ponad 40% ciąż . Do markerów niedoboru żelaza należą: Ferrytyna (< 100 µg/l), Wysycenie transferyny (< 20%), hipochromowe krwinki czerwone (> 6%) i stężenie hemoglobiny retikulocytów (< 25 pg), chociaż swoistość i czułość tych markerów w okresie ciąży nie są znane . Doustne żelazo jest tanie i dostępne, chociaż droga dożylna może oferować lepszą biodostępność i tolerancję w ciąży u kobiet z CKD . Żelazo pozajelitowe jest uważane za bezpieczne w ciąży i okresie karmienia piersią, chociaż brak jest danych dotyczących bezpieczeństwa ekspozycji w pierwszym trymestrze ciąży.

w okresie ciąży stężenie erytropoetyny wzrasta około dwukrotnie . Ze względu na to, że u kobiet z CKD może występować niewystarczająca zdolność do zwiększenia erytropoetyny ciążowej, może być konieczna suplementacja syntetyczną erytropoetyną, nawet w przypadku łagodnego lub umiarkowanego zaburzenia czynności nerek. U kobiet, które wymagały erytropoetyny przed zajściem w ciążę, należy spodziewać się zwiększonego zapotrzebowania na dawkę w okresie ciąży. Ponieważ Erytropoetyna jest dużą cząsteczką, która nie przenika przez barierę łożyskową, jej stosowanie jest uważane za bezpieczne w okresie ciąży i karmienia piersią ; istnieje jednak teoretyczne ryzyko zaostrzenia istniejącego lub nowego nadciśnienia tętniczego.

aktywatory czynnika indukującego hipoksję (HIF) są nową klasą leków o terapeutycznej roli w leczeniu niedokrwistości nerek. Jednak niewielki rozmiar tych cząsteczek potencjalnie umożliwia przenoszenie łożyska, a HIF ma wiele bezpośrednich i pośrednich skutków dla procesów rozwojowych i fizjologicznych . Nie wydano żadnych formalnych zaleceń dotyczących stosowania tej klasy leków w ciąży, ale na podstawie ich właściwości molekularnych Komitet wytycznych nie zaleciłby ich stosowania w momencie poczęcia lub w ciąży i laktacji.

zdrowie kości

wytyczna 4.7.1

zaleca się kobietom z CKD, które mają niedobór witaminy D, suplementację witaminą D w ciąży (1B).

3

w ciąży zaleca się zaprzestanie stosowania leków wiążących fosforany bez wapnia (1D).

niedobór witaminy D występuje u 13-64% kobiet w ciąży i wiąże się ze zwiększoną częstością występowania stanu przedrzucawkowego i cukrzycy ciężarnych. Chociaż badania nad korzyściami witaminy D Dla wyniku ciąży są niespójne, metaanaliza pokazuje, że suplementacja doustną witaminą D wiąże się ze zmniejszonym ryzykiem stanu przedrzucawkowego, niskiej masy urodzeniowej i przedwczesnego porodu . Optymalne poziomy kalcyfediolu (25(OH)-witamina D) w surowicy i optymalne dawki cholekalcyferolu i ergokalcyferolu są nieznane. Praktyka kliniczna Komitetu wytycznych polega na sprawdzaniu stężenia kalcyfediolu w surowicy w ciąży i oferowaniu wymiany (cholekalcyferolu 20 000 j.m. na tydzień), aż stężenie kalcyfediolu w surowicy wyniesie > 20 ng/ml (> 50 nmol/L). Chociaż kalcyfediol jest główną krążącą formą witaminy D, ma niską aktywność biologiczną, dopóki nie przekształci się w kalcytriol (1,25(OH)2-witamina D). Stężenie kalcytriolu w surowicy jest około trzykrotnie wyższe w pierwszym trymestrze i 5-6 razy wyższe w trzecim trymestrze niż u kobiet nie będących w ciąży . W jakim stopniu wzrost ten zależy od aktywności enzymu 1α-hydroksylazy w nerkach nie jest znany, ponieważ enzym ten występuje również w okrężnicy, skórze, makrofagach i łożysku. Ze względu na brak lepszych dowodów Komitet ds. wytycznych sugeruje, że po osiągnięciu pełnego stężenia kalcyfediolu w surowicy można kontynuować leczenie aktywowanymi analogami witaminy D (alfakalcydolem, kalcytriolem) w okresie ciąży w dawce uznanej za odpowiednią do leczenia podtrzymującego poza okresem ciąży. Dla kobiet z CKD, które nie wymagają aktywowanych analogów, dzienna dawka podtrzymująca witaminy D 400-1000iu może być podana w ciąży, w zależności od pochodzenia etnicznego i wskaźnika masy ciała.

leki Kalcymemetyczne (cynekalcet, etelkalcytyd) i inne leki wiążące fosforan wapnia (chlorowodorek sewelameru, węglan lantanu) nie mają wystarczających danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania u kobiet w ciąży i dlatego należy je przerwać przed ciążą i w okresie laktacji.

biopsja nerki

wytyczna 4, 8, 1

jeśli diagnoza histologiczna zmieni Postępowanie w ciąży, biopsja nerki może być wykonana w pierwszym i wczesnym drugim trymestrze ciąży (1C).

uzasadnienie

opublikowane dane dotyczące biopsji nerki przedporodowej są ograniczone przez niejednorodność i wielkość kohorty. Najczęściej opisywanym ryzykiem jest krwawienie. Uważa się, że czynniki wpływające obejmują zwiększony przepływ krwi przez nerki w ciąży i techniczne trudności w wykonaniu biopsji nerki w standardowej pozycji leżącej w późniejszej ciąży. A systematic review on renal biopsy in pregnancy including 39 studies published between 1980 and 2012, explosed 243 antenatal biopsies compared with 1236 postpartum biopsies . Wykazano, że ryzyko powikłań związanych z biopsją nerki było istotnie większe w biopsjach przedporodowych w porównaniu z biopsjami poporodowymi (7% vs 1%, p = 0,001). W okresie między 23 a 28 tygodniem ciąży opisano powikłania, w tym krwiomocz makroskopowy, krwiak okołonerkowy oraz konieczność przetoczenia krwi. Przed 22 tygodniem ciąży nie wystąpiły żadne poważne powikłania.

kobiety poddawane biopsji nerki w ciąży mają diagnozę histologiczną obejmującą spektrum choroby kłębuszkowej , chociaż możliwości leczenia mogą być ograniczone w ciąży ze względu na teratogenność i (lub) toksyczność płodu dostępnych metod leczenia . U 39/59 (66%) kobiet zgłoszono zmianę w postępowaniu w oparciu o wyniki biopsji nerki w czasie ciąży .

decyzja o biopsji nerki w ciąży musi równoważyć zwiększone ryzyko krwawienia, prawdopodobieństwo zmiany sposobu postępowania w oparciu o wynik biopsji oraz ryzyko przedwczesnego porodu jatrogennego lub opóźnienia w leczeniu do czasu wykonania biopsji po porodzie. Grupa wytyczna zgadza się, że biopsja nerki w ciąży powinna być wykonywana przez najbardziej doświadczonego dostępnego lekarza, pod nadzorem ultrasonograficznym.

Peripartum care

1

zaleca się, aby kobiety z CKD otrzymywały rutynową opiekę peripartum, z dodatkowym specjalistycznym wkładem (1D).

wytyczna 4.9.2

zaleca się, aby kobiety z CKD miały obserwacje i udokumentowane podczas każdego przyjęcia do szpitala. Obejmuje to temperaturę, tętno, ciśnienie krwi, częstość oddechów i nasycenie tlenem. Należy obliczyć punktację wczesnego ostrzegania i odpowiednio zareagować (1D).

3

zaleca się dodatkową ocenę u kobiet z podwyższonym wskaźnikiem wczesnego ostrzegania, u kobiet uważanych za narażone na wysokie ryzyko oraz u wszystkich kobiet, u których występują jakiekolwiek obawy kliniczne. Obejmuje to badanie ciśnienia żylnego szyjnego, osłuchiwanie płuc i monitorowanie wydalania moczu (cewnik mieszkalny zwykle nie jest wymagany) oprócz rutynowych parametrów (1D).

uzasadnienie

Komitet wytycznych zatwierdza istniejące wytyczne dotyczące opieki Śródporodowej dla zdrowych kobiet i niemowląt , opieki Śródporodowej dla kobiet z istniejącymi schorzeniami lub powikłaniami położniczymi i ich dzieci oraz zalecenia Królewskiego Kolegium anestezjologów dotyczące opieki nad krytycznie chorą ciężarną .

brak rozpoznania objawów choroby u pacjentów położniczych jest powtarzającą się cechą przypadków zachorowalności i śmiertelności matek . Stosowanie systemów wczesnego ostrzegania zostało ustanowione w położniczych placówkach ostrej opieki. Chociaż dowody łączące wdrażanie wyników wczesnego ostrzegania położniczego z poprawą wyników ciąży są ograniczone, ostatnie badania etnograficzne pokazują, że zmodyfikowany wynik wczesnego ostrzegania położniczego jest cenny w strukturyzowaniu nadzoru nad hospitalizowanymi kobietami o ustalonym ryzyku zachorowalności . Obecnie istnieją różnice w progach punktacji wczesnego ostrzegania położniczego stosowanych w Wielkiej Brytanii, a Komitet wytycznych popiera pogląd Royal College of Anaesthetists, że należy przejść w kierunku krajowego systemu wczesnego ostrzegania, zmodyfikowanego dla położnictwa . Oczekuje się, że trwające badanie wzorca predykcji fizjologii ciąży doda cenne, specyficzne dla ciąży, normalne dane dotyczące rozkładu parametrów fizjologicznych w ciąży i poinformuje progi progowe dla przyszłej walidacji. Kobiety w ciąży wykazują zdolność do fizjologicznej kompensacji przed potencjalnie szybkim pogorszeniem stanu zdrowia. Komitet ds. wytycznych uznał, że podwyższony wynik wczesnego ostrzegania w położnictwie powinien w związku z tym wywołać wczesny przegląd osób starszych. Zasada punktacji ostrzegania o ciąży jest intuicyjna, ale nie powinna naruszać oceny klinicznej, stąd zalecenie szczegółowej oceny każdej kobiety, w której występują jakiekolwiek obawy kliniczne.

wytyczna 4.9.4

zaleca się, aby kobiety z CKD narażone na ryzyko utraty objętości lub przeciążenia objętościowego zostały wyróżnione przez MDT przed porodem (1D).

5

zaleca się zarządzanie równowagą płynów w celu utrzymania prawidłowej objętości płynów, unikając odwodnienia i obrzęku płuc, z udziałem lekarzy z doświadczeniem w dziedzinie równowagi płynów i choroby nerek (1D).

wytyczna 4, 9, 6

zaleca się, aby wszyscy lekarze byli świadomi zwiększonego ryzyka obrzęku płuc u kobiet z CKD i stanem przedrzucawkowym (1D).

uzasadnienie

z doświadczenia Komitetu ds. wytycznych wynika, że zarządzanie płynami u kobiet z CKD jest często złożone i musi być dostosowane do indywidualnych potrzeb. Kobiety narażone na zmniejszenie objętości lub przeciążenie płynów powinny być wyróżnione przed porodem, aby zapewnić przeprowadzenie klinicznego przeglądu stanu płynów przed przepisaniem płynów dożylnych lub ustanowieniem ograniczenia płynów. Następnie podczas porodu i bezpośrednio po porodzie należy przeprowadzić bieżący przegląd bilansu płynów w celu uniknięcia obrzęku płuc i nałożonego uszkodzenia nerek. Ocena równowagi płynów powinna być przeprowadzona przez kompetentnego lekarza ze zrozumieniem zmian hemodynamicznych w ciąży i połogu. Mogą to być nefrolodzy, anestezjolodzy, lekarze Położnicy i specjaliści medycyny matczynej.

Komitet wytycznych popiera wytyczne NICE dotyczące nadciśnienia tętniczego w ciąży w leczeniu stanu przedrzucawkowego w ciąży . Ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego jest większe we wszystkich stadiach CKD w porównaniu do kobiet bez CKD . Stan przedrzucawkowy komplikuje wyciek naczyń włosowatych, obniżenie ciśnienia onkotycznego w osoczu oraz zmniejszenie lub zwiększenie pojemności minutowej serca . Złożoność i dynamiczny charakter stanu przedrzucawkowego oznacza, że powinien istnieć plan regularnego przeglądu równowagi płynów przez kompetentnego lekarza z doświadczeniem w zakresie CKD i stanu przedrzucawkowego. Celem równowagi płynów w okresie przedeklamowym jest euwolemia. Należy następnie zastąpić niewrażliwe straty (30 ml/godz.) wraz z przewidywanymi stratami moczu (0,5–1 ml/kg/godz.), ograniczając całkowite spożycie płynów do 80-100 ml/godz., aby uniknąć ryzyka obrzęku płuc.

wytyczna 4, 9, 7

zaleca się, aby czas porodu u kobiet z CKD był określany na podstawie wskazań położniczych, z uwzględnieniem czynników nerkowych, w tym pogorszenia czynności nerek, objawowej hipoalbuminemii, obrzęku płuc i opornego na leczenie nadciśnienia tętniczego (1D).

uzasadnienie

u kobiet z CKD tryb i czas porodu jest zwykle określana przez czynniki położnicze. Tam, gdzie pojawiają się komplikacje u matek, lekarze muszą zrównoważyć konkurujące ze sobą ryzyko przedwczesnego porodu i dobrego samopoczucia matki. Potencjalne powikłania u matek, które mogą stanowić podstawę decyzji o przedwczesnym porodzie jatrogennym u kobiet z CKD, obejmują utratę czynności nerek u matek, objawowy zespół nerczycowy, w tym obrzęk płuc oraz oporne na leczenie nadciśnienie tętnicze. W przypadku wystąpienia powikłań u matki przed 34 tygodniem ciąży, należy podjąć próby kontynuowania ciąży, jeśli to możliwe, ze względu na zmniejszenie niekorzystnych skutków dla noworodków i ich rozwoju w ciąży w 34 tygodniu ciąży i po jej zakończeniu, chociaż decyzja ta będzie zależeć od dobrostanu matki oraz dostępności i prawdopodobnego powodzenia opcji leczenia. Komitet ds. wytycznych przyznaje, że rozpoznanie nałożonego uszkodzenia nerek jest trudne w ciąży ze względu na różnice w stężeniu kreatyniny w surowicy ciężarnych, możliwy Progres choroby podstawowej i nieprzewidywalną fizjologiczną odpowiedź na ciążę w CKD. U kobiet bez CKD w drugim trymestrze ciąży stężenie kreatyniny w surowicy zmniejsza się do najmniejszego stężenia, a następnie powraca do poziomu sprzed ciąży w czasie ciąży . Komitet ds. wytycznych sugeruje zatem, że kobiety, u których stężenie kreatyniny w surowicy w okresie ciąży jest większe niż przed ciążą, wymagają dyskusji i (lub) oceny przez MDT.

nie ma dowodów na to, że sposób porodu wpływa na czynność nerek u matki. Sposób porodu powinien zatem opierać się na wskazaniach położniczych i preferencjach matki zgodnie z zaleceniami u kobiet bez CKD .

opieka poporodowa

wytyczne 4.10. 1

zaleca się, aby nie stosować niesteroidowych leków przeciwzapalnych (1C).

uzasadnienie

biorąc pod uwagę, że ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony nerek w wyniku krótkotrwałego stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych u pacjentów bez wcześniej istniejących czynników ryzyka jest uważane za rzadkie, obecnie zaleca się stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych w okresie poporodowym w przypadku bólu krocza, gdy paracetamol nie łagodzi objawów . Chociaż profil ryzyka niesteroidowych leków przeciwzapalnych jest uważany za inny w CKD, dowody na to są mieszane. Historyczne badania kontrolne wykazały zwiększony wskaźnik uszkodzenia nerek i progresję do schyłkowego stadium choroby nerek u pacjentów przyjmujących niesteroidowe leki przeciwzapalne. Natomiast dane pochodzące z kohort starszych przyjmujących Wysokie dawki NLPZ są sprzeczne , dane kwestionariusza z kohorty kobiet nie wykazały mierzalnego związku między stosowaniem NLPZ a pogorszeniem czynności nerek w ciągu 11 lat, chociaż średnia wartość eGFR na początku badania wynosiła 88 ml / min / 1,73 m2 . Brak danych dotyczących stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych u kobiet w wieku rozrodczym z czynnikami ryzyka progresji choroby nerek, w kontekście zmian hemodynamicznych okołoporodowych. Komitet ds. wytycznych popiera zatem istniejące zalecenia, zgodnie z którymi NLPZ powinny być przeciwwskazane u kobiet z eGFR < 30 ml/min/1 (przed ciążą).73 m2 (szacuje się , że odpowiada stężeniu kreatyniny w surowicy > 150 µmol/L w okresie ciąży) i należy jej unikać, jeśli to możliwe, u wszystkich pacjentów z zaburzeniami czynności nerek ze względu na możliwość zatrzymywania sodu i wody oraz pogorszenie czynności nerek .

uzasadnienie

brak opublikowanych danych dotyczących nadzoru po porodzie u kobiet z CKD. Chociaż wytyczne dotyczące postępowania z CKD nie wymagają dodatkowej opieki dla wszystkich pacjentów, każda kobieta z podejrzeniem choroby nerek (ostrej lub przewlekłej), nowo rozpoznana w ciąży, oraz wszystkie kobiety z rozpoznaną CKD powinny mieć jasny plan odpowiedniej obserwacji poporodowej . Czas obserwacji po porodzie powinien być określony przez MDT, kierując się poziomem i zmianami czynności nerek, etiologią CKD, ciśnieniem krwi i potrzebą monitorowania terapeutycznego leku po porodzie. W przypadku kobiet, które są podejrzewane, że wcześniej nie zdiagnozowano CKD w ciąży, należy przeprowadzić przegląd nerek po porodzie w celu ułatwienia diagnozy. Nie było to możliwe w okresie ciąży, jeśli nie wykonano biopsji lub z powodu trudności w interpretacji czynności nerek w kontekście zmian ciążowych lub w obliczu nałożonego stanu przedrzucawkowego. Należy zalecić odpowiednie leczenie oraz wyjaśnić pacjentowi i lekarzowi pierwszego kontaktu drogę długotrwałej opieki. Kluczem jest uniknięcie utraty kobiet w celu obserwacji i przedstawienia po latach tego, czego można było uniknąć, postępującej choroby nerek.

wytyczna 4.10.3

zaleca się, aby kobietom z CKD przepisywano leki, które są kompatybilne z karmieniem piersią, jeśli to możliwe (1D).

uzasadnienie

kobiety z CKD powinny być wspierane w pragnieniu karmienia piersią i być przepisywane lekom, które są uważane za bezpieczne w laktacji (patrz punkt 2). Obecnie nie zaleca się karmienia piersią u niemowląt matek przyjmujących mykofenolan mofetylu, ponieważ nie ma danych potwierdzających bezpieczeństwo. Jeśli uważa się, że mykofenolan mofetylu jest jedyną opcją terapeutyczną, należy unikać karmienia piersią.

wytyczna 4.10. 4

zaleca się, aby kobiety z CKD otrzymały bezpieczną i skuteczną antykoncepcję po porodzie i otrzymały zaktualizowane porady przed ciążą przed przyszłą ciążą (1D).

uzasadnienie

dostarczanie informacji i wybór dotyczący metody antykoncepcji w ciągu siedmiu dni od porodu został ustalony jako standard jakości w Wielkiej Brytanii, zajmując priorytetowy obszar poprawy jakości w opiece zdrowotnej i społecznej . Bezpieczne i skuteczne metody antykoncepcji u kobiet z CKD przedstawiono w punkcie 3.1.3.

zdarzenia w czasie ciąży, w tym powikłania położnicze, rozwój nałożonego stanu przedrzucawkowego i pogorszenie czynności nerek u matki, będą informować o przyszłym ryzyku położniczym, co wymusi konieczność nowego poradnictwa przed ciążą w celu zapewnienia świadomego podejmowania decyzji dotyczących przyszłej ciąży.

warunki szczegółowe

przeszczep nerki

wytyczna 5.1.1

zaleca się, aby kobiety z przeszczepem nerki odczekały, aż ich czynność nerek będzie stabilna na podstawie bezpiecznych w ciąży leków przed zajściem w ciążę, co zwykle następuje ponad rok po transplantacji (1D).

częstość ciąży jest niższa u kobiet w wieku rozrodczym po przeszczepieniu nerki w porównaniu z populacją ogólną . Nie jest jasne, czy jest to spowodowane zmniejszoną płodnością lub wyborem pacjenta. Kobiety po przeszczepieniu nerki zwykle mają udane wyniki ciąży, ale powikłania u matek i noworodków pozostają większe w porównaniu z populacją ogólną . W prospektywnym badaniu kohortowym w Wielkiej Brytanii obejmującym 105 ciąż u 95 kobiet po przeszczepieniu nerki, w porównaniu z 1360 zdrowymi osobami kontrolnymi, wykazano zwiększone ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego (skorygowany współczynnik szans (AOR) = 6,31), indukcji porodu (AOR = 2,67) porodu cesarskiego (AOR = 4,57), porodu przedwczesnego < 37 tygodni (aOR = 12,57) i < 32 tygodni (AOR = 4,15) oraz niewielkiego dla dzieci w wieku ciążowym (AOR = 2,92) .

istnieje niewiele danych potwierdzających czas ciąży u kobiet po przeszczepieniu nerki. Starsze doniesienia sugerowały, że krótszy odstęp między przeszczepem a ciążą wiązał się z gorszymi wynikami ciąży . Jednak metaanaliza badań ze średnimi odstępami między przeszczepem a ciążą wynoszącymi < 2 lata (3 badania), 2-3 lata (10 badań), 3-4 lata (14 badań) i > 4 lata (14 badań) wykazała, że krótszy czas od przeszczepu do poczęcia związany był z wyższym wskaźnikiem żywych urodzeń i niższym wskaźnikiem poronień, chociaż wskaźniki stanu przedrzucawkowego, cukrzycy ciężarnych, cesarskiego cięcia i porodu przedwczesnego były wyższe . Wpływ ciąży na czynność przeszczepu związany z odstępem między przeszczepem a zapłodnieniem jest różnie opisywany. Niedawne badanie danych Medicare wykazało, że utrata przeszczepu była znacznie wyższa u kobiet, które poczęły w ciągu dwóch lat od przeszczepienia, ale te, które czekały trzy lata lub dłużej, nie były bardziej narażone na ryzyko utraty przeszczepu niż kobiety, które nie miały ciąży .

europejskie wytyczne dotyczące najlepszych praktyk (2001) zalecały 24-miesięczne opóźnienie pomiędzy przeszczepieniem a zapłodnieniem , ale Amerykańskie wytyczne (2005) zaleciły następnie 12 miesięcy w przypadku stabilnej funkcji przeszczepu . Standardowe schematy immunosupresji w Wielkiej Brytanii rutynowo obejmują mykofenolan mofetylu w pierwszym roku po przeszczepieniu . Ze względu na teratogenne działanie mykofenolanu mofetylu zaleca się przejście na leki alternatywne przed zajściem w ciążę (patrz punkt 2), a zatem zaleca się co najmniej rok po transplantacji przed planowanym zajściem w ciążę.

Inne czynniki, które należy wziąć pod uwagę w odniesieniu do czasu zajścia w ciążę, obejmują niedawne epizody odrzucenia przeszczepu, stabilność i poziom czynności przeszczepu, obecność wirusa cytomegalii, wiek matki, cukrzycę i kontrolę ciśnienia krwi, ale bezpośrednie dane dotyczące wpływu tych czynników na przebieg ciąży i wyniki przeszczepu są ograniczone.

wytyczna 5, 1, 2

zaleca się, aby plany porodu u kobiety po przeszczepieniu nerki zostały omówione z lokalnym zespołem transplantacji chirurgicznej (1D).

3

zaleca się, aby sposób porodu u kobiet po przeszczepieniu nerki był oparty na wskazaniach położniczych i preferencjach matki (1D).

wytyczna 5.1.4

zalecamy, aby cesarskie cięcie u kobiety po przeszczepieniu nerki było wykonywane przez najstarszego dostępnego położnika, najlepiej konsultanta (1D).

5

zaleca się, aby kobiety z przeszczepem nerki-trzustki, nerki-wątroby i podwójnym przeszczepem nerki podczas ciąży i porodu były zarządzane przez multidyscyplinarny zespół, w skład którego wchodzą lekarze transplantolodzy i chirurdzy, w centrum transplantologii (1D).

większość kobiet po przeszczepieniu nerki ma cesarskie cięcie . Jednak przeszczep nerki nie jest przeciwwskazaniem do porodu dopochwowego. Cesarskie cięcie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem krwawień, chorobą zakrzepowo-zatorową, zakażeniem, powikłaniami chirurgicznymi (na przykład urazem moczowodu) i uszkodzeniem przeszczepu nerki . Pionowe nacięcie skóry przed poziomym nacięciem macicy może teoretycznie być stosowane w celu zmniejszenia ryzyka urazu allogenicznego, chociaż nie ma danych na temat względnych korzyści i długoterminowych wyników tej techniki.

przeszczepy dwóch narządów są związane z większą częstością występowania działań niepożądanych w ciąży . W małym badaniu kohortowym wykazano zwiększenie częstości występowania niedrożności dróg moczowych u kobiet z przeszczepami dootrzewnowymi . Skomplikowana anatomia podwójnych przeszczepów jest taka, że Komitet ds. wytycznych zaleca zarządzanie i poród w centrum transplantacyjnym, gdy tylko jest to możliwe.

dializy

kobiety poddawane dializie podtrzymującej przed zajściem w ciążę

1

kobietom poddawanym dializie przed zajściem w ciążę zaleca się zasięgnięcie porady przed zajściem w ciążę, w tym możliwości odłożenia ciąży do przeszczepu (jeśli jest to możliwe) oraz konieczność długotrwałej, częstej dializy przed i w czasie ciąży (1C).

wytyczna 5.2. 2

w celu poprawy wyników ciąży zaleca się, aby kobiety poddawane hemodializie przed zajściem w ciążę otrzymywały długie, częste hemodializy w centrum lub w domu (1C).

3

kobietom poddawanym hemodializie w czasie ciąży zaleca się stosowanie dawki dializy uwzględniającej pozostałą czynność nerek, której celem jest uzyskanie mocznika przed dializą < 12, 5 mmol/l (2C).

wytyczna 5.2. 4

zaleca się, aby kobiety poddawane dializie otrzewnowej przed ciążą przechodziły na hemodializę w czasie ciąży (1D).

uzasadnienie

zgłaszane wyniki ciąży u biorców przeszczepu nerki pozostają lepsze niż u biorców dializowanych, a porada, aby poczekać na przeszczep nerki przed zajściem w ciążę, jest odpowiednia dla większości kobiet z rozpoznaną schyłkową niewydolnością nerek .

dowody na prowadzenie ciąży u kobiet poddawanych dializie są ograniczone do obserwacyjnych badań kohortowych i są podatne na uprzedzenia w publikacjach. Niemniej jednak, badania kohortowe i metaanaliza wykazują związek między zwiększonym podawaniem dializ a poprawą płodności i wyników ciąży . W kohorcie kobiet, które otrzymywały 48 ± 5 godzin dializy tygodniowo, częstość zapłodnień wynosiła 32 ciąże na 1000 kobiet/rok, w porównaniu z 5 na 1000 kobiet/rok w oddzielnej kohorcie, która otrzymywała mniej niż 20 godzin dializy tygodniowo . Dializa w czasie ciąży trwającej 37-56 godzin/tydzień w porównaniu z okresem krótszym niż 20 godzin/tydzień powodowała również wyższy wskaźnik urodzeń żywych (85% w porównaniu z 48%), większą medianę wieku ciążowego w czasie porodu (38 tygodni w porównaniu z 28 tygodniami) i większą medianę masy urodzeniowej (2600 g w porównaniu z 1800 g) .

uznaje się, że osiągnięcie dializy 48 ± 5 h/tydzień nie jest możliwe dla wielu kobiet lub ośrodków dializ w Wielkiej Brytanii. Alternatywnym podejściem jest zwiększenie hemodializy pod względem parametrów biochemicznych. W retrospektywnym badaniu obserwacyjnym obejmującym 28 ciąż u kobiet poddawanych hemodializie porównano udane ciąże, w których dziecko przeżyło jeden rok z ciąż nieudanymi. Pomimo braku całkowitej różnicy w tygodniowych godzinach dializy między grupami (19, 2 ± 3, 3 w porównaniu z 16, 3 ± 4.3 godz./tydzień), mocznik u matek był wymiernie mniejszy w ciąż (16, 2 mmol/l w porównaniu do 23, 9 mmol / l). Ponadto mocznik matczyny wykazywał ujemną korelację zarówno z masą urodzeniową, jak i ciążą przy porodzie z mocznikiem w surowicy matki < 17, 5 mmol/l (48 mg/dL), korelującą z porodem po 32 tygodniach ciąży i masą urodzeniową większą niż 1500 g . Stopniowy wzrost dializy spowodowany resztkową czynnością nerek i parametrami biochemicznymi został również zgłoszony przez Luders i wsp. Tygodniowe godziny hemodializy były początkowo przepisywane w zależności od ilości moczu (1 L), czasu dializy przed ciążą (1 rok) i masy ciała (70 kg), a następnie zwiększane w zależności od stężenia mocznika w surowicy przed dializą w połowie tygodnia, ciśnienia tętniczego krwi, zwiększenia masy ciała, wielowodorotlenku i objawów mocznicy. Średnia tygodniowa dializa wynosiła 17, 6 ± 2, 9 h/tydzień. Wielowymiarowa regresja liniowa zidentyfikowała śródtygodniową przeddializacyjną surowicę mocznikową o stężeniu 12,5 mmol / l (BUN 35 mg / dL) jako dyskryminującą w określaniu pomyślnego wyniku ciąży. Stosowanie Kt/V lub równoważnego klirensu nerkowego nie zostało potwierdzone w okresie ciąży i nie powinno być stosowane jako miara adekwatności dializy w okresie ciąży . Eksperci są zgodni, że kliniczną ocenę celu ultrafiltracji przeprowadza się co najmniej raz w tygodniu, aby uwzględnić spodziewany przyrost masy ciała w ciąży o 300 g/tydzień w drugim trymestrze ciąży i 300-500 g/tydzień w trzecim trymestrze ciąży , przy docelowym ciśnieniu krwi po dializie < 140/90 mmHg, unikając niedociśnienia wewnątrzdialitycznego < 120/70 mmHg .

zapewnienie długotrwałej, częstej hemodializy ma wpływ na dostarczanie elektrolitów i odżywianie, a kobiety w ciąży poddawane dializie powinny mieć dostęp do oceny żywieniowej i poradnictwa dietetycznego. Wsparcie żywieniowe jest rozważane w wielu publikacjach na temat dializy w ciąży, chociaż dane są zróżnicowane, a różne składniki odżywcze zgłaszane w różnych badaniach i brak konsensusu w witaminach i mikroelementach, które powinny być rutynowo monitorowane . Eksperci są zgodni, że dieta kobiet poddawanych długiej, częstej hemodializie powinna być nieograniczona i bogata w białko (1.5-1, 8 g/kg IBW / dobę). Elektrolity, w tym magnez i równowaga wapniowo-fosforanowa, należy monitorować co 1-2 tygodnie . Może zaistnieć konieczność zwiększenia stężenia potasu, wapnia i fosforanów w dializacie. Może być wymagana suplementacja magnezu. Należy wziąć pod uwagę straty dializacyjne kwasu foliowego i witamin rozpuszczalnych w wodzie, w razie potrzeby zwiększając suplementację, w tym wysoką dawkę kwasu foliowego (5 mg) przed ciążą (o ile to możliwe) i w pierwszym trymestrze ciąży.

nie ma wystarczających danych potwierdzających skuteczność, bezpieczeństwo i równoważność dializy otrzewnowej w podtrzymywaniu ciąży w porównaniu z hemodializą w nasileniu. W systematycznym przeglądzie 38 ciąż u kobiet poddawanych dializie otrzewnowej przed ciążą stwierdzono przeżywalność płodu u 83% ciąż, przy czym 39% urodziło się przed 34 tygodniem ciąży, a 65% niemowląt było małych w wieku ciążowym . Kontynuacja dializy otrzewnowej może być rozważana w kontekście trudności w dostępie do naczyń, barier logistycznych dla częstej hemodializy i dobrej resztkowej czynności nerek. Alternatywnie, zgłaszano skojarzone leczenie dializą otrzewnową uzupełnioną przerywaną hemodializą w czasie ciąży .

Rozpoczynanie dializy w czasie ciąży

wytyczne 5, 2, 5

zaleca się rozpoczęcie hemodializy w czasie ciąży, gdy stężenie mocznika u matki wynosi 17-20 mmol/l, a ryzyko przedwczesnego porodu przewyższa ryzyko rozpoczęcia dializy. Poza stężeniem mocznika u matki (2D) należy brać pod uwagę przebieg ciąży, czynność nerek, równowagę płynów, parametry biochemiczne, ciśnienie krwi i objawy mocznicy.

uzasadnienie

Otrzymano jednak konkretną prośbę ze strony społeczności brytyjskiej, dotyczącą eksperckiej, opiniotwórczej praktyki.

w okresie ciąży istnieje prawdopodobieństwo, że wskazania do dializy u matek będą takie same, jak poza okresem ciąży: oporna na leczenie hiperkaliemia, Kwasica i (lub) nadmiar płynów oraz objawy mocznicy wpływające na codzienne życie . Zalecenie rozpoczęcia dializy, gdy stężenie mocznika u matki jest większe niż 17 mmol / l, jest ekstrapolowane na podstawie historycznych danych obserwacyjnych wskazujących na wysoki wskaźnik śmierci płodu u kobiet z takim poziomem zaburzeń czynności nerek, chociaż dane te odzwierciedlają również praktykę położniczą i nerek sprzed ponad 50 lat. Współczesna praktyka jest zmienna: od rutynowego rozpoczynania dializy przy stężeniu mocznika u matki powyżej 17 mmol/l , do rozważania dializy tylko wtedy, gdy stężenie mocznika stale przekracza 20 mmol/l. Oprócz biochemii surowicy matki, zdrowie płodu (w tym Profil wzrostu i wielowodorotlenki) i dobre samopoczucie matki (w tym bilans płynów, biochemia, ciśnienie krwi i odżywianie) będą miały wpływ na rozpoczęcie dializy w ciąży. Komitet ds. wytycznych zgodził się, że w kontekście pogorszenia czynności nerek, mocznik w surowicy powyżej 15 mmol/l powinien rozpoczynać rozmowy na temat ryzyka, korzyści i logistyki rozpoczęcia dializy w ciąży, z uwzględnieniem ryzyka porodu przedwczesnego przed rozpoczęciem dializy, jeśli ciąża zbliża się lub trwa dłużej niż 34 tygodnie.

istnieje hipoteza, że szczątkowa czynność nerek może przyczynić się do poprawy wyników ciąży u kobiet rozpoczynających dializę w czasie ciąży, w porównaniu z kobietami, które zostały poddane dializie przed ciążą; nie wykazano, aby intensyfikacja dializy w czasie ciąży przynosiła takie same korzyści u kobiet rozpoczynających dializę w czasie ciąży, jak u kobiet poddawanych hemodializie przed ciążą . Dane metaanalizy wykazujące poprawę wyników w przypadku nasilenia dializy nie obejmują kobiet rozpoczynających dializę po 20 tygodniach ciąży i nie mogą być uogólnione . Ze względu na Brak dowodów na intensywną hemodializę u kobiet, które dopiero rozpoczynają dializę w ciąży, Komitet ds. wytycznych zaleca „delikatne” rozpoczęcie nowej dializy w ciąży (na przykład 2 godziny, trzy razy w tygodniu) ze zwiększeniem dawki w zależności od parametrów biochemicznych oraz dobrostanu matki i płodu.

toczniowe zapalenie nerek i zapalenie naczyń

wytyczna 5.3. 1

kobietom z toczniem lub zapaleniem naczyń zaleca się odczekanie co najmniej 6 miesięcy przed zajściem w ciążę (1B).

uzasadnienie

dane z przeglądów systematycznych i metaanalizy konsekwentnie wskazują, że aktywne toczeń zapalenie nerek jest związane z niepożądanymi wynikami ciąży . Ponadto, badania prospektywne niedawno wykazały, że o spoczynkowej choroby jest związane z dobrych wyników ciąży u większości kobiet z toczniowym zapaleniem nerek . Wytyczne 2017 European League Against Rheumatism (EULAR) zalecają poradnictwo przed ciążą dla kobiet z SLE, aby umożliwić stratyfikację ryzyka i podkreśla aktywne toczeń zapalenie nerek, toczeń zapalenie nerek w wywiadzie oraz obecność przeciwciał antyfosfolipidowych jako głównych czynników ryzyka w ciąży . Cisza jest również wymagana, aby umożliwić optymalizację leków przed ciążą . Obecnie terapia indukcyjna ostrego toczniowego zapalenia nerek polega na zastosowaniu środków teratogennych, a mianowicie cyklofosfamidu lub mykofenolanu mofetylu, a mykofenolan mofetylu jest preferowany w leczeniu podtrzymującym. Kobiety powinny przerwać stosowanie tych leków trzy miesiące przed zapłodnieniem (patrz punkt 2) i w większości przypadków muszą być ustalone na azatioprynie w celu utrzymania . Dodatkowo kobiety muszą wiedzieć, które leki powinny być ustalone przed ciążą (na przykład hydroksychlorochina) i upewnić się, że ich ciśnienie krwi jest kontrolowane.

wytyczna 5, 3, 2

zaleca się, aby wszystkie kobiety z toczniem były zalecane do przyjmowania hydroksychlorochiny w ciąży, chyba że jest to przeciwwskazane (1C).

uzasadnienie

Komitet wytycznych zaleca, aby wszyscy pacjenci z toczniem przyjmowali hydroksychlorochinę w ciąży, zgodnie z wytycznymi EULAR i British Society of Rheumatology (BSR). U kobiet z przeciwciałami anty Ro, retrospektywne dane z kontroli przypadku wskazują, że stosowanie hydroksychlorochiny wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka wrodzonego bloku serca (OR = 0,28; 95% CI 0,12–0,63) , w tym u potomstwa kobiet z wcześniej zakażonymi niemowlętami (OR = 0,23; 95% CI 0,06–0,92) . Hydroksychlorochina wiąże się z mniejszym ryzykiem wystąpienia tocznia. Niedawne prospektywne badanie wykazało, że hydroksychlorochina wiąże się z mniejszym ograniczeniem wzrostu płodu .

wytyczna 5.3. 3

zaleca się, aby kobiety z toczniem były monitorowane pod kątem aktywności choroby w czasie ciąży (1D).

uzasadnienie

Komitet ds. wytycznych popiera wytyczne EULAR i BSR, zgodnie z którymi kobiety powinny być monitorowane pod kątem objawów przedmiotowych i podmiotowych tocznia klinicznego. Optymalna częstotliwość monitorowania ciąży nie jest odpowiednio uwzględniona w aktualnej literaturze . EULAR zaleca ocenę aktywności tocznia przy każdej wizycie w czasie ciąży i sprawdzanie czynności nerek co 4-8 tygodni, a w przypadku podejrzenia zaostrzenia . Biorąc pod uwagę ryzyko wystąpienia zaostrzenia tocznia u kobiet w ciąży i w okresie poporodowym, Komitet ds. wytycznych uważa, że ocena kliniczna pod kątem możliwego zaostrzenia, w tym objawów i badania moczu, powinna być przeprowadzana oportunistycznie we wszystkich pracownikach służby zdrowia w okresie ciąży. Zwiększona obserwacja u kobiet z nowymi lub nasilającymi się objawami klinicznymi, u kobiet z aktywną serologicznie chorobą, u kobiet z niedawną zmianą w leczeniu oraz u każdej kobiety, u której istnieją obawy kliniczne, powinna być podejmowana przez MDT lub przez klinicystę posiadającego doświadczenie w leczeniu tocznia w ciąży. Serologia może być sprawdzona, ale lekarze muszą mieć świadomość, że Poziom dopełniacza może wzrosnąć w ciąży, więc spadek w normalnym zakresie może zwiastować zaostrzenie w ciąży. Istnieją specyficzne dla ciąży modyfikacje dla systemów punktacji BILAG2004 i SLEDAI, które oceniają aktywność choroby. Odróżnianie pochodni toczniowego zapalenia nerek od stanu przedrzucawkowego może być trudne . MDT powinien nadzorować opiekę nad wszystkimi kobietami z toczniowym zapaleniem nerek w czasie ciąży ze względu na złożoność diagnozy, w połączeniu z potrzebą wczesnego rozpoznania i terminowej terapii w celu utrzymania zdrowia matki i płodu.

4

w drugim trymestrze (1C) zaleca się skierowanie do echokardiografii płodu kobiet, u których stwierdzono obecność przeciwciał anty-Ro (SSA) lub anty-La (SSB).

uzasadnienie

Komitet wytycznych popiera wytyczne EULAR i British Society of Rheumatology (BSR) zalecające echokardiografię płodu od 16 tygodnia u kobiet, u których stwierdzono obecność przeciwciał anty-Ro (SSA) lub anty-La (SSB). Istnieje jednak debata na temat częstotliwości monitorowania z sugerowanymi protokołami w zakresie ich zaleceń od tygodniowego, do miesięcznego, do nie powtarzania, jeśli normalne w 16-18 tygodniach . Uzasadnieniem jest to, że nadzór wychwyci wczesne etapy bloku serca, umożliwiając szybką interwencję, jednak optymalne leczenie bloku serca płodu pozostaje niejasne. Badania obserwacyjne sugerują , że wczesne zmiany czynności serca mogą być odwracalne po zastosowaniu deksametazonu, chociaż nie ma dowodów na to, że zwiększona immunosupresja jest korzystna po rozwinięciu całkowitego bloku serca. Otwarte badania immunoglobulin dożylnych (IVIG) nie wykazały korzyści terapeutycznych .

wytyczna 5, 3, 5

kobiety z zespołem antyfosfolipidowym i potwierdzonym epizodem zakrzepowo-zatorowym w wywiadzie lub wcześniejszym niepożądanym wynikiem położniczym (z wyłączeniem nawracającej wczesnej utraty płodu) otrzymują heparynę o niskiej masie cząsteczkowej W ciąży i przez sześć tygodni po porodzie (1B).

uzasadnienie

Komitet ds. wytycznych popiera najnowsze wytyczne ekspertów dotyczące stosowania aspiryny u wszystkich kobiet z zespołem antyfosfolipidowym, w tym u kobiet z nawracającym wczesnym poronieniem; aspiryny i heparyny o małej masie cząsteczkowej u osób z zachorowalnością lub stratą w ciąży w połowie/pod koniec trymestru w wywiadzie; oraz wysokiej dawki profilaktycznej lub terapeutycznej heparyny o małej masie cząsteczkowej u osób z wcześniejszymi epizodami zakrzepowymi . Przydatna ocena odpowiednich dowodów i praktyczne podejście do leczenia jest dostępna .

zaleca się stosowanie steroidów, azatiopryny, inhibitorów kalcyneuryny, dożylnej immunoglobuliny i wymiany osocza w leczeniu tocznia w ciąży (1C).

uzasadnienie

bezpieczeństwo leków przeciwreumatycznych w ciąży jest szczegółowo omówione w wytycznych EULAR 2016 . Standardową terapią podtrzymującą dla tocznia i kobiet z toczniowym zapaleniem nerek, które planują ciążę, byłyby sterydy i azatiopryna. Niefluorowane steroidy (na przykład prednizolon) są metabolizowane przez łożysko, zmniejszając ekspozycję płodu, chociaż należy stosować najniższą skuteczną dawkę, aby zapobiec skutkom ubocznym u matki. Istnieją dane potwierdzające skuteczność i bezpieczeństwo stosowania takrolimusu w celu utrzymania remisji i leczenia zaostrzeń toczniowego zapalenia nerek w ciąży . Skojarzenie takrolimusu i steroidów ma działanie diabetogenne i kobiety przyjmujące te leki w izolacji lub w skojarzeniu powinny być badane pod kątem cukrzycy ciężarnych. Rola immunoglobuliny dożylnej (IVIG) w leczeniu cytopenii immunologicznych jest ustalana poza ciążą i jest Bezpieczna w stosowaniu w ciąży, zwłaszcza gdy unika się rytuksymabu ze względu na ryzyko utraty komórek B noworodków (patrz punkt 2) . Stosowanie IVIg opisano również w badaniach przypadków, w których ryzyko zakażenia wyklucza tradycyjną immunosupresję .

nefropatia cukrzycowa

wytyczna 5, 4, 1

zaleca się, aby kobiety z nefropatią cukrzycową miały optymalizację poziomu glukozy we krwi, ciśnienia krwi i białkomoczu przed poczęciem (1C).

2

zaleca się, aby kobiety z nefropatią cukrzycową kontynuowały stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny do momentu zapłodnienia, wykonując regularne testy ciążowe podczas prób poczęcia (1C).

wytyczna 5. 4. 3

zaleca się, aby harmonogram opieki, nadzoru i postępowania u kobiet z nefropatią cukrzycową był nieobsługiwany zgodnie z krajowymi wytycznymi dotyczącymi cukrzycy w ciąży, oprócz specjalistycznego monitorowania choroby nerek w ciąży (1D).

większość kobiet z nefropatią cukrzycową ma udane wyniki ciąży . Jednak nefropatia cukrzycowa w ciąży wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych, w tym utraty ciąży, wrodzonych wad rozwojowych, stanu przedrzucawkowego, przedwczesnego porodu, ograniczenia wzrostu i przyjęcia na oddział noworodkowy; z wyrównaniem glikemii w czasie zapłodnienia i nasileniem podstawowej CKD . Co pocieszające, ogólnoeuropejskie badanie kohortowe obejmujące 163 ciąże u kobiet z cukrzycą typu 1 w porównaniu do 630 kobiet z cukrzycą typu 1, które nie podjęły ciąży, wykazało, że ciąża nie jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju powikłań mikronaczyniowych .

poradnictwo kobiet z cukrzycą przed ciążą wiąże się z poprawą kontroli glikemii przed ciążą i zmniejszeniem częstości samoistnej utraty ciąży i wrodzonych wad rozwojowych . Dane z badań z pojedynczym ramieniem (N = 8-24) wskazują, że zmniejszenie białkomoczu przed ciążą za pomocą inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEi) jest związane ze zmniejszeniem białkomoczu w ciąży . U kobiet z cukrzycą i białkomoczem (N = 7) leczonych ACEi przed ciążą w celu uzyskania ciśnienia tętniczego krwi < 135/85 mmHg I albuminurii < 300 mg/dobę wyniki ciąży są porównywalne z wynikami kobiet z cukrzycą bez nefropatii . Perykonceptualne zastosowanie ACEi opisano w sekcji 3.3.5.

Proteinuria zwiększa się w czasie ciąży u większości kobiet z nefropatią cukrzycową, w tym progresją do zakresu nerczycowego . Heparyna o małej masie cząsteczkowej może być wskazana w zapobieganiu żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej, chociaż poziom białkomoczu, w którym ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej staje się istotne klinicznie, nie jest znany (patrz punkt 4.5).

Komitet wytycznych popiera krajowe wytyczne dotyczące postępowania z cukrzycą w ciąży .

zakażenie układu moczowego (zum)

1

proponujemy kobietom z nefropatią refluksową, wrodzonymi anomaliami nerek i dróg moczowych (cakut), kobietom z CKD stosującym immunosupresję oraz kobietom z nawrotowym zum w wywiadzie, profilaktykę antybiotykową w czasie ciąży po jednorazowym zum w ciąży, w tym bezobjawową bakteriurią (2D).

wytyczna 5, 5, 2

zaleca się kontynuowanie profilaktyki zum przed ciążą przy użyciu środków uznanych za bezpieczne (1D).

uzasadnienie

bezobjawowa bakteriuria występuje u 2 do 7% ciąż z ryzykiem progresji do ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, jeśli nie jest leczona. Metaanaliza badań do 2015 r. wykazała, że leczenie bezobjawowej bakteriurii zmniejszyło częstość występowania odmiedniczkowego zapalenia nerek w ciąży z 21 do 5% (RR 0,23, 95% CI 0,13–0,41), z pewnymi słabymi dowodami jakościowymi, że stosowanie antybiotyków zmniejszyło również częstość występowania dzieci o niskiej wadze urodzeniowej i porodu przedwczesnego . Zaleca się zatem badanie przesiewowe wszystkich kobiet w ciąży pod kątem bezobjawowej bakteriurii . Brak danych opisujących wyniki leczenia kobiet z CKD i bezobjawowym bakteriurią w ciąży.

częstość występowania zum po przeszczepieniu nerki waha się od 23 do 75% w zależności od kryteriów diagnostycznych, czasu obserwacji i profilaktyki antybiotykowej . Dane z rejestru pokazują, że częstość występowania w ciągu pierwszych sześciu miesięcy wynosi 17% u kobiet, a skumulowana częstość 60% W ciągu trzech lat po przeszczepieniu . U 3 do 27% biorców przeszczepu nerki występują nawroty zum . Częstość występowania zum w ciąży u kobiet po przeszczepieniu nerki jest zmienna, a częstość występowania w kohortach wynosi od 14% do 42%. Zwiększona częstość występowania zum w ciąży jest również opisana u kobiet z refluksową nefropatią i wielotorbielowatą chorobą nerek . Brak opublikowanych danych dotyczących postępowania i profilaktyki zakażeń dróg moczowych u kobiet z CKD w ciąży.

wobec braku dowodów szczególnie badających kobiety z CKD, Komitet wytycznych popiera ogólne wytyczne dotyczące zum w ciąży . Komitet ds. wytycznych uznał, że u następujących kobiet z CKD występuje zwiększone ryzyko powikłanej i (lub) nawrotowej zum w ciąży: u kobiet z nefropatią refluksową, u kobiet z wrodzonymi anomaliami nerek i dróg moczowych (CAKUT), u kobiet z CKD leczonych immunosupresją, w tym u kobiet po przeszczepach nerek oraz u kobiet z nawrotową zum w wywiadzie przed ciążą. W przypadku braku dowodów na szkodliwość, u tych kobiet należy zastosować profilaktykę antybiotykową po jednokrotnym potwierdzonym podaniu zum, z objawami lub bez objawów, w czasie ciąży. Decyzja ta powinna być podyktowana posiewem moczu i wrażliwością na środki przeciwdrobnoustrojowe oraz preferencjami pacjenta.

kobiety, które rozpoczęły profilaktykę zum przed zajściem w ciążę, powinny kontynuować profilaktykę za pomocą środka przeciwdrobnoustrojowego, który jest uważany za bezpieczny, ponieważ ich ryzyko zakażenia jest prawdopodobnie zwiększone w ciąży z powodu zmian w drogach moczowych w ciąży, w tym rozszerzenia miedniczki nerkowej i moczowodu, zmniejszonej perystaltyki moczowodu i zmniejszonego napięcia pęcherza moczowego.

nie wszystkie środki przeciwdrobnoustrojowe są uważane za bezpieczne w ciąży. Penicyliny, cefalosporyny, fosfomycyna, trimetoprim (Nie w pierwszym trymestrze ciąży) i nitrofurantoina (nie pod koniec ciąży, nie w niedoborze dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej i nieskuteczne, jeśli przed ciążą można stosować eGFR < 45 ml/min/1, 73m2).

nefropatia refluksowa i wrodzone nieprawidłowości nerek i dróg moczowych (CAKUT)

1

zaleca się, aby kobiety po wcześniejszych operacjach pęcherza moczowego (ponowne wszczepienie moczowodu, rekonstrukcja pęcherza moczowego, kompleksowa Urologia dziecięca) były omawiane w czasie ciąży z urologiem specjalizującym się w rekonstrukcji pęcherza moczowego w celu oceny opcji porodu (1D).

uzasadnienie

większość kobiet po wcześniejszej operacji układu moczowego może mieć zdrową, udaną ciążę bez uszczerbku dla wcześniejszej rekonstrukcji układu moczowego. Nie stwierdzono długoterminowych działań niepożądanych w serii 29 ciąż w Wielkiej Brytanii, chociaż często występowały zakażenia układu moczowego (55%) i niedrożność górnych dróg nerkowych (10%). Anatomia dolnych dróg moczowych po rekonstrukcyjnej operacji pęcherza moczowego może być zmienna i należy przewidzieć ryzyko niedrożności spowodowanej przez ciężarną macicę lub uszkodzenia pęcherza moczowego i moczowodów podczas cesarskiego cięcia. Cesarskie cięcie nie jest obowiązkowe, ale można je wykonać, a jeśli jest to możliwe, należy je wykonać za pomocą urologa z doświadczeniem w rekonstrukcji pęcherza moczowego .

wytyczna 5, 6, 2

zaleca się, aby wykryte przedobjawowo nieprawidłowości w płodowych nerkach i (lub) drogach moczowych zostały omówione ze specjalistami z dziedziny medycyny płodowej i nefrologii dziecięcej w celu ustalenia właściwego postępowania noworodkowego (1D).

wytyczna 5, 6, 3

zaleca się, aby dzieci z wykrytymi przedobjawowo nieprawidłowościami w płodowych nerkach i (lub) drogach moczowych były poddawane specjalistycznej obserwacji w przypadku stwierdzenia cech zakażenia dróg moczowych (1C).

uzasadnienie

istnieją niewystarczające dane, aby określić opartą na dowodach strategię postępowania w przypadku wykrytych antenatalnie nieprawidłowości dróg moczowych. Konsensus eksperta, oparty na danych obserwacyjnych, jest taki, że niemowlęta matek z zaburzeniami układu moczowego, które miały prawidłowy układ moczowy na USG przedporodowym, nie wymagają dalszej obserwacji, chyba że cechy zakażenia układu moczowego zostaną zidentyfikowane w dzieciństwie . Postępowanie noworodkowe w przypadku wykrytych przedporodowo nieprawidłowości dróg moczowych będzie zależeć od nasilenia radiologicznie zidentyfikowanych nieprawidłowości i cech klinicznych u noworodka.

schemat dziedziczenia i przenikanie form CAKUTA z rodzica na dziecko jest słabo zdefiniowany. Heterogeniczne wieloczynnikowe cechy genetyczne są prawdopodobne, ale opisano również monogenne formy dziedziczenia. Badania kohortowe donoszą, że od 36 do 67% dzieci pacjentów z odpływem pęcherzowo-moczowodowym wykazuje refluks po opróżnianiu cystouretrogramu . Jednak nie wszystkie odpływy pęcherzowo-moczowodowe powodują uszkodzenie miąższu nerek, a 80% łagodnych przypadków ustępuje po 5 latach .