Prosjekt Khanya: en randomisert, hybrid effektivitet-implementering studie av en peer-levert atferdsintervensjon FOR ART etterlevelse og stoffbruk I Cape Town,Sør-Afrika

dette manuskriptet er i samsvar Med Standardprotokoll Elementer: Anbefalte elementer å ta i en klinisk studie protokoll og relaterte dokumenter (SPIRIT) retningslinjer. Se Tilleggsfil 1 SPIRIT sjekkliste.

Forsøksdesign

denne studien bruker en hybrid type 1 effektivitetsimplementeringsdesign , styrt AV RE-AIM , gitt inkludering av pasient-og leverandørnivå utfall og tidligere søknad i afrika Sør for Sahara . Tiltaket som evalueres er en kombinasjon av effektive behandlingskomponenter, men fordi det ikke tidligere var levert i denne innstillingen, valgte vi å bruke et hybrid type 1-design; en primær vektlegging av denne studien er imidlertid på implementeringen i denne nye konteksten. Implementeringsresultater ble definert basert På Proctors modell og anbefalinger for tidlig implementeringsvurderinger . Se Tabell 1 for en beskrivelse AV RE-AIM-konstruksjonene og implementeringsresultatmålinger i den nåværende studien. Denne studien er en randomisert kontrollert studie (rct) med to parallelle armer: enhanced standard of care (ESOC) og active behavioral intervention (lokalt kalt «Khanya»), som inkluderer en kombinasjon av effektive intervensjonskomponenter lokalt tilpasset denne innstillingen(se beskrivelser nedenfor).

Deltakere og studieprosedyrer

studiestrømmen KONSORT diagram er illustrert I Fig. 1. Pasienter rekrutteres fra EN HIV-klinikk I Khayelitsha, et peri-urbane område I Cape Town som er overveiende Svart Afrikansk og isiXhosa som snakker med den høyeste HIV-forekomsten I SA ‘ S Western Cape-Provinsen . Potensielt kvalifiserte og interesserte pasienter blir kontaktet av studiepersonalet for screening. Alle pasienter er informert om at studiedeltakelse på ingen måte vil påvirke behandlingen på klinikken. Screenede deltakere som oppfyller inklusjonskriteriene for studien (se nedenfor) fullfører informerte samtykkeprosesser før baseline av en utdannet studieforskningsassistent, inkludert en utgivelse av relevant medisinsk informasjon, og deretter fullfører en baseline vurdering. Baseline vurderingen inkluderer et batteri av tiltak relatert TIL HIV-infeksjon historie, medisinering etterlevelse, og nåværende OG tidligere SU. Deltakerne begynner også å overvåke DERES ART etterlevelse ved Hjelp Av Wisepill, en sanntids, trådløs elektronisk etterlevelse overvåkingsenhet. Randomisering til intervensjonstilstand skjer 2 uker etter baseline vurdering for å etablere et baseline nivå AV ART etterlevelse. Ved randomisering blir deltakerne tilfeldig tildelt (1: 1) TIL ENTEN ESOC eller Khanya ved hjelp av et datagenerert diagram i randomiseringsmodulen På REDCap . Studiepersonalet klikker «randomize» I REDCap, og deltakerens tilstand avsløres og kan ikke endres. Deltakerne fullfører deretter følgende viktige vurderingstidspunkter: midtpunkt, etterbehandling og 6 måneders oppfølging. Se Tilleggsfil 2 for tidsplanen for påmelding, vurderinger og intervensjoner. Post-randomiserings vurderinger er utført av en vitenskapelig assistent som er blindet for deltaker conditionFootnote 1 uten a priori forhold der avblinding er tillatt. Alle deltakere mottar zar 150 (~ $10 USD) dagligvarekupong for store vurderinger. Deltakerne mottar ikke økonomiske insentiver til å delta på terapitimer utover å refundere reisekostnader påløpt for å delta på terapibesøk(ZAR 50; ~$3 USD).

CONSORT diagram

Kvalifikasjonskriterier

Kvalifikasjonskriterier inkluderer (1) HIV-positiv OG PÅ ART; (2) 18-65 år; (3) moderat SU målt ved WHOS Screening For Alkohol -, Røyking-og Stoffinvolvering (WHO-ASSIST) (alkohol ≥ 11 eller annen SU ≥ 4, som indikerer moderat risiko for helse og andre problemer); og (4) ART-manglende overholdelse de siste 3 månedene, målt ved enten (a) manglende MINST en påfylling AV ART, (b) gjenopptakelse av førstelinjebehandling, (c) å være på andrelinjebehandling eller (d) å ha en påviselig virusmengde. Eksklusjonskriterier er (1) alvorlig opiatbruk (WHO-ASSIST score > 26) gitt at opiatsubstitusjonsbehandling kanskje ikke er tilgjengelig og et høyere nivå av omsorg kan være nødvendig, (2) alvorlige alkoholavhengighetssymptomer som kan kreve medisinsk behandling av abstinenssymptomer, (3) aktiv ukontrollert alvorlig psykisk lidelse (f. eks.(4) manglende evne til å gi informert samtykke og / eller fullføre prosedyrer på engelsk eller isiXhosa, (5) i tredje trimester av graviditet under screening eller baseline, eller (6) for tiden registrert I Matrix eller et ANNET SU-behandlingsprogram eller studie fokusert PÅ ART-overholdelse eller SU.

Intervensjoner

ESOC

Gitt implementation science focus valgte VI å bruke en versjon av STANDARD of care (SOC) som studiekomparator. SOC for BEHANDLING AV SU, hvis og når det oppdages I HIV-omsorg I SA, er en henvisning til en lokal SU behandlingsklinikk. I Khayelitsha er det et byfinansiert SU-behandlingsprogram som ligger på HIV care study site, som følger Matrix model, et bevisbasert 16-ukers program for å behandle SU. Selv om de to områdene ikke er koblet fra innsiden, deler Et Matriksbehandlingssenter en innkjørsel og en vegg med klinikken hvor denne studien finner sted. Likevel er det bevis fra vårt foreløpige arbeid fra denne studien at klinikkpasienter kanskje ikke er klar over Matrix . DERFOR forbedrer VI SOC (ESOC) ved å legge til rette for screening FOR SU ved HJELP AV WHO-ASSIST og støtte henvisningen Til Matrix, som inkluderer å tilby å følge deltakerne til Matrix clinic for å planlegge et inntak, gi en direkte henvisning og følge opp henvisningen ved hvert påfølgende studiebesøk.

Khanya-intervensjonen

Khanya-intervensjonen er en seks-økt, peer-levert intervensjon som inkluderer en kombinasjon av effektive intervensjonskomponenter FOR ART-etterlevelse og SU, inkludert Livstrinn (problemløsing og motiverende ferdigheter for HIV – medisinering), motiverende intervju (MI) for å utforske beredskap til å endre SU og adherence-atferd, atferdsaktivering for å øke alternative, stofffrie givende aktiviteter i ens miljø og tilbakefallsforebyggende ferdigheter , inkludert oppmerksomhet . Formativt kvalitativt arbeid ble brukt til å tilpasse intervensjonsinnholdet og implementeringsstrategien for å sikre relevansen av de effektive intervensjonskonseptene (f. eks. oppmerksomhet, verdier) til den lokale kulturen og for å fremme gjennomførbarhet og aksept av tilnærmingen. Når deltakerne til stede for hver intervensjonsøkt, skrives en graf av DERES ART-overholdelse fra Wisepill-enheten ut fra serveren før økten og brukes til å hjelpe diskusjonen om utfordringer FOR ART-overholdelse. Deltaker SU vurderes av en forskningsassistent (ikke intervensjonist) ved Hjelp Av Tidslinjens Oppfølging (TLFB) før begynnelsen av hver økt. TLFB brukes til å veilede gjennomgangen AV SU in-session og diskutert sammen ved HJELP AV EN MI-tilnærming for å utforske bruksmønstre i tråd med deltakerens mål RUNDT SU; dette fortsetter i hver økt som deltaker lærer ferdigheter FOR Å løse SU, dens interferens MED ART etterlevelse, og andre stoffrelaterte problemer. Hver økt varer ca 45 min til 1 time og bygger på tidligere økt innhold. Hver økt avsluttes med en kort mindfulness-øvelse, og deltakerne får også EN CD med lydopptak av de korte mindfulness-øvelsene i isiXhosa som er dekket på slutten av hver økt. Hjemmepraksis av intervensjonsferdighetene er tildelt mellom økter og gjennomgått ved hver påfølgende økt. Alle økter er lydopptak for fidelity overvåking. Deltakerne tilbys også opptil seks valgfrie booster-økter som fokuserer på fortsatt praksis med ferdigheter og forebygging av tilbakefall. Se teamets tidligere forskning for større detaljer om intervensjonskomponentene.

Implementeringsstrategier

To implementeringsstrategier som kom fra vårt formative arbeid, inkluderte behovet for (1) peer-levering av intervensjonen (dvs .en lekrådgiver med levd erfaring MED SU og/ELLER HIV) og (2) bruk av et flippover for å fremme troskap. Vi skreddersydd tilnærming for peer levering ved å bygge fleksibilitet i våre intervensjon, opplæring, og tilsyn prosedyrer for å tillate selv-avsløring for å imøtekomme det unike perspektivet til en peer intervensjonist og tilpasset vår fidelity vurdering å også inkludere disse elementene. Når det gjelder flippover, er det endelige målet å maksimere troskap og samtidig øke deltakerens engasjement og forståelse (Se Fig. 2). Mens deltakeren ser det meste visuelle skildringer av begrepene, intervensjonist har en guide på innholdet for å levere og er i stand til å opprettholde øyekontakt mens du følger strukturert guide for innhold levering.

Skildring av flippover implementeringsstrategi for å fremme troskap i oppgavedelingsmodell

Peer interventionist training

Interventionist training ble ledet av EN USA-basert klinisk psykolog (JFM) I SA over 5 dager. Opplæringen ble styrt av flipover og inkluderte en kombinasjon av didaktisk trening, interaktiv, erfaringslæring av intervensjonskomponenter, inkludert utvikling av egen mindfulness-praksis og rollespill. Etter 5-dagers personlig trening ble løpende opplæring og veiledning gjennomført ukentlig via videokonferanse og inkludert refleksjoner om egen mindfulness praksis og personlig erfaring med atferdsaktivering og tilbakemelding på rollespill. Rollespill av hele intervensjonen ble utført med fem mock deltakere og video innspilt for å tillate kontinuerlig opplæring og fidelity overvåking for å bestemme beredskap til å begynne å levere intervensjonen.

Tilsyn

intervensjonisten mottar 1 time ukentlig veiledning fra EN amerikansk-basert ph.d.-nivå psykolog med kompetanse i atferdsintervensjoner for medisinering etterlevelse og rusmiddelbruk. Tilsyn økter holdes Over Webex, en sikker video telefonkonferanse tjeneste. Intervensjonisten oversetter en økt per uke fra isiXhosa til engelsk for veileder å lytte til og gi tilbakemelding (separat fra de tilfeldig valgte øktene som er oversatt for fidelity ratings). Tilsyn er fokusert på troskap, ikke-spesifikke kliniske ferdigheter til intervensjonisten (for eksempel å være støttende og nonjudgmental, passende selvopplysning), tidsstyring og strategier for å redusere utbrenthet.

Studietiltak

implementeringsutfall

Veiledet AV RE-AIM og Proctors modell, vurderer vi tidlig implementeringsutfall, inkludert en blandet metodevurdering av aksept og gjennomførbarhet, og troskap til peer-levering.

Aksepterbarhet, definert som toleransen eller tilfredsstillelsen av tilnærmingen , vurderes ved hjelp av to kvantitative vurderingstiltak: (1) en 15-punkts subscale av en pragmatisk, kvantitativ vurdering basert på RE-AIM utviklet av Applied Mental Health Research group (AMHR) Ved Johns Hopkins University og (2) kvantitative beregninger av pasientoppmøte, opptak og oppbevaring i intervensjonen. AMHR pragmatisk, kvantitativ vurdering er et validert tiltak som vurderer viktige implementeringsdomener for en psykisk helseintervensjon i EN LMIC. Eksempelelementer på aksepterbarhetsabonnementet inkluderer » følte du deg fornøyd med programmets tjenester?»og» likte du å lære ferdigheter fra programmet ?»Psykometriske egenskaper på skalaen viser god intern konsistens ( ∝ = .89) og test-retest pålitelighet (rho = .70).

Gjennomførbarhet, definert som tilpasning eller nytte av tiltaket eller egnethet og gjennomførbarhet for denne innstillingen, vurderes også ved hjelp av to kvantitative vurderinger: (1) den 14-punkts gjennomførbarhet delskalaen AV amhr pragmatisk vurdering tiltak basert PÅ RE-AIM og (2) andelen tildelt intervensjon som godtar å melde seg på tiltaket. Feasibility-abonnementet viser også gode psykometriske egenskaper (intern konsistens ∝ = .85; test-retest pålitelighet rho = .79). Eksempelelementer fra feasibility subscale inkluderer » Har du vært i stand til å delta på sesjonene i programmet uten problemer?»og» hadde du nok penger til å betale for transport for å komme til programøktene?»For det andre vil vi sammenligne satsene for pasientinnmelding og deltakelse på tvers av forhold med andre lignende pilotforsøk .

for å supplere de kvantitative vurderinger av gjennomførbarhet og aksept, kvalitative intervjuer med opptil 30 deltakere er også vurdere oppfatninger av aksept og gjennomførbarhet av tiltaket, samt barrierer og tilretteleggere for gjennomføring. Kvalitative intervjuguider er basert på Proctors modell for implementeringsresultater og RE-AIM-rammeverket . Vi bruker de kvalitative intervjuene for å få mer spesifisitet på hvilke elementer av intervensjonen som er akseptable og gjennomførbare, samt fremkalle deltakernes tilbakemelding på måter å forbedre disse implementeringsresultatene fremover.

Fidelity blir vurdert på to måter: uavhengig rater og intervensjonistisk selvrapport. Den uavhengige rater lytter til en tilfeldig valgt undergruppe (20%) av intervensjonsøkter som er oversatt fra isiXhosa til engelsk. En 15-til 19-element fidelity vurdering ble utviklet for hver økt som inkluderer en vurdering av om hver kjerne intervensjon innhold komponent ble levert. På slutten av hver økt, intervensjonist fullfører en identisk selvrapporteringsskjema vurdere hennes nivå av troskap til intervensjonen. I tillegg til vurdering av innhold, vurderer independent rater økter for (a) passende selvopplysning gitt peer intervensjonistisk implementeringsstrategi; (b) tilstedeværelse av aktivt stigmatiserende atferd; og (c) terapeutiske fellesfaktorer, inkludert å vise varme og ikke-dømmende holdninger, som ble tilpasset fra tidligere forskning på tverrkulturelle fellesfaktorer .

effektutfall

ART etterlevelse vurderes ved Hjelp Av Wisepill, en sanntids, trådløs elektronisk etterlevelse overvåkingsenhet tidligere brukt i klinisk forskning i Afrika Sør for Sahara for å vurdere ART etterlevelse . Wisepill bruker mobiltelefonteknologi til å overføre et sanntidssignal til en webserver når pilleboksen åpnes. Deltakerne trenger ikke å komme inn på klinikken for studien for å få avlesninger. En dose regnes som «tatt» dersom boksen åpnes ± 2 timer fra foreskrevet tidspunkt. Som det har blitt utført i tidligere studier om etterlevelse (f. eks.), vil etterlevelse måles som antall glemte doser dividert med foreskrevne doser mellom randomisering og vurdering etter behandling. 2-ukers perioden fra baseline til randomisering er baseline adherence measure.

SU vurderes både ved biologisk måling (urinanalyse) og selvrapportering. Urinalysis utføres på alle tidspunkter ved Hjelp Av Confirm BioSciences rapid detect 6-panel urintester (kokain, marihuana, amfetamin, opiater, fencyklidin og alkohol). Urinalysis er supplert med mandrax testing (en vanlig brukt beroligende i området) ved Hjelp Av Methaqualone urin rapid test stick. WHO-ASSIST, en egenrapporteringsvurdering AV SU (alkohol, cannabis, kokain, opiater, amfetamin, hallusinogener og andre legemidler), administreres ved screening, når rusmiddelrisiko de siste 3 månedene vurderes. Ved etterbehandlings-og oppfølgingsvurderingene vurderes alkohol-og narkotikabruk etter forutgående vurdering. Det kategoriserer individer i lav (0-3 for ulovlige rusmidler / 0-10 for alkohol), moderat (4-26 for ulovlige rusmidler/11-26 for alkohol), eller høy risiko (> 26) for rusmiddelrelaterte problemer. BRUK AV WHO-ASSIST i primærhelsetjenesten er validert I SA . FOR å supplere WHO-ASSISTENTEN administrerer VI OGSÅ TLFB for å vurdere hyppigheten av alkohol – og / eller narkotikabruk de siste 2 ukene ved hver vurdering. For å fremme nøyaktig tilbakekalling av mengden alkoholbruk PÅ TLFB, blir deltakerne hjulpet ved bruk av tomme, lokalt gjenkjennelige alkoholbeholdere som gjenspeiler de vanlige alkoholformene i denne befolkningen.

Viral suppression, som måles som antall HIV-virale kopier per ml blod, ekstraheres fra deltakernes medisinske rekord ved hver vurdering. Hvis resultatene av virusmengde ikke er tilgjengelige innen 3 måneder etter baseline-vurderingen eller 30 dager etter de to oppfølgingsvurderingene, gjennomgår deltakerne en separat blodtelling for virusmengdeanalyse uten kostnad for pasienten. Blodprøver er lagret Ved University Of Cape Town og testet Av National Health Laboratory Service.

Effekthensyn og utvalgsstørrelsesberegninger

hovedanalysen som utvalgsstørrelsesberegningen for den kvantitative analysen ble basert på, er effekten av eksperimentell intervensjon vs. ESOC på ART nonadherence ved etterbehandling. Tidligere objektive mål FOR ART-adherens i stoff ved bruk av populasjoner har estimert gjennomsnittlig adherens på ca 55% med et standardavvik på 25% . Forutsatt lignende egenskaper I ESOC og basert på en prøvestørrelse på 30 i hver arm (anbefalt som øvre grense prøvestørrelse for pilot Rct og pilot hybrid type 1 effektivitet-implementeringsdesign ), vil vi ha 80% kraft til å oppdage en 18% forskjell i objektivt målt ART-overholdelse mellom studiearmer ved hjelp av en tosidig test med et alfa-nivå av .05. For kvalitative analyser, som anbefalt i kvalitativ forskning , er foreslåtte utvalgsstørrelser estimater av antall intervjuer som trengs for å nå teoretisk metning.

datahåndtering og dataanalyse

Kvantitative data samles inn ved Hjelp Av REDCap-grensesnittet på et nettbrett. Data blir gjennomgått to ganger for kvalitetssikring, inkludert å sjekke konsistens av deltakerresponser og sikre at rapporterte verdier faller innenfor rekkevidden av mulige verdier. TLFB administreres ved hjelp av en papirkopi kalender for å tillate visuelle hjelpemidler for å veilede deltaker tilbakekalling, og disse dataene er senere inngått REDCap og dobbeltsjekket for nøyaktighet. Wisepill-data lagres på wisepill-serveren. Wisepill-enheter kontrolleres ukentlig på serveren for å sikre at enhetene er i drift.

Beskrivende statistikk vil bli generert for å evaluere implementeringsresultater. Totalt score fra aksept og gjennomførbarhet subscales AV AMHR pragmatic, gjennomføring vurdering vil bli opprettet; disse skårene, sammen med data innhentet om leverandørens troskap til intervensjonen og pasientens deltakelse og oppbevaring, vil først bli evaluert beskrivende. Midlene og standardavviket for leverandørfidelitet ved hver økt vil bli beregnet. Gjennomsnittlig session fidelity vil bli sammenlignet med lignende lay counselor leverte tiltak implementert I SA og peer-leverte tiltak i USA; tilsvarende vil andelen pasienter som deltar og beholdes i intervensjonen bli beskrevet og sammenlignet med lignende pilotstudier .

Data fra individuelle intervjuer for å vurdere implementeringsresultater vil bli analysert iterativt og følge beskrivende kvalitativ tematisk analyse . Guidet AV RE-AIM og Proctors modell for å definere implementeringsresultater, vil innledende begreper knyttet til de sentrale forskningsspørsmålene som er oppført, bli identifisert basert på den semi-strukturerte intervjuguiden. Konsepter vil bli brukt til å utvikle en kodebok som består av en etikett, en definisjon og illustrerende sitater fra dataene. Alle transkripsjoner vil bli kodet uavhengig av to forskningsassistenter. Endelige temaer vil bli avtalt og inter-rater pålitelighet av koding vurdert.

Etter anbefalinger fra mixed methods design, vil vi integrere funn fra kvalitative og kvantitative metoder ved hjelp av en konvergent QUANT + qual mixed methods design for å vurdere implementeringsresultater . Spesielt vil temaer fra de kvalitative intervjuene bli sammenlignet med kvantitative beskrivende data om gjennomførbarhet og aksept, og vurdere både konvergens og divergens.

Kvantitativ longitudinell analyse vil undersøke endringer I ART nonadherence, SU og virusmengde fra baseline til etterbehandling mellom tilstandene. Hvis det er hensiktsmessig etter å ha undersøkt beskrivende data, normalitet og antagelser, kan t-tester brukes til å sammenligne kontinuerlige variabler (f.eks. alder, ART nonadherence) og Fishers eksakte test kan brukes til å sammenligne kategoriske variabler (f. eks. kjønn, urinanalyse). Hvis de aktuelle statistiske forutsetningene er oppfylt etter å ha undersøkt fordelinger av hovedresultatvariabler, kan longitudinell dataanalyse ved hjelp av generaliserte lineære blandede modeller (GLMM) brukes til å sammenligne de to studiearmene over tid. Denne tilnærmingen øker kraften ved å inkludere alle tilgjengelige datapunkter. Vi vil justere analysene for relevante baseline demografiske karakteristika (f.eks. kjønn, alder) for hver analyse og kliniske forskjeller mellom de to behandlingsarmene. Intent-to-treat analyser vil bli benyttet, hvor alle individer vil bli analysert i henhold til tilstanden de ble randomisert til.

Etiske hensyn og trial management

denne studien er godkjent Av University Of Cape Town (UCT) Human Research Ethics Committee (HREC). Data blir avidentifisert ved å bruke deltakerens ID-nummer (ikke navn) på alle studiemateriell. Dokumentet kobler deltakerens identifiserbare informasjon (f. eks., navn, telefonnumre) lagres på en sikker institusjonell server, passordbeskyttet, og kun tilgjengelig for studiepersonalet som trenger tilgang til denne informasjonen for å utføre studieoppgavene.

denne studien har tilsyn av En Data Safety And Monitoring Board (DSMB). DSMB møtes årlig for å gjennomgå datainnsamlingsprosedyrer og sikre at den vitenskapelige og etiske strengheten i studien opprettholdes. DSMB for denne studien består av tre ledende forskere som har kompetanse innen atferdsintervensjoner, HIV, stoffbruk, implementeringsvitenskap og SA. DSMB-medlemmene er uavhengige av sponsoren uten konkurrerende interesser for å gi streng vitenskapelig og etisk tilsyn. Det er ingen a priori stoppregler for å avbryte eller endre levering av eksperimentell intervensjon, selv om VÅR DSMB har denne rettigheten og ansvaret.

vi samler inn informasjon om uønskede hendelser som oppleves av registrerte deltakere. Bivirkninger er klassifisert som alvorlige/ ikke-alvorlige, relatert/ikke relatert til studieintervensjonen, og forventet/uventet. Alle alvorlige bivirkninger (dvs., enhver hendelse som anses å være dødelig, umiddelbart livstruende, permanent eller vesentlig invalidiserende, som krever eller forlenger sykehusinnleggelse eller noen medfødt anomali) rapporteres til UCT HRC innen 24 timer.

viktige etiske hensyn i denne studien inkluderer beskyttelse av konfidensialitet OG trivsel FOR PLWH OG SU. Vi overvåker og screener nøye for medisinsk kompliserte abstinenssymptomer for pasienter med alvorlig alkoholbruk som reduserer alkoholinntaket som en del av tiltaket. Vi opprettholder et nært forhold til samlokalisert Matrix substance use treatment facility og medisinsk offiser på klinikken for å sikre pasientsikkerhet gjennom hele rettssaken.

alle protokollendringer sendes inn som etiske endringer I UCT HRC. Eventuelle endringer i protokollen vil bli reflektert i ClinicalTrials.gov. Deltakerne samtykker på nytt etter eventuelle protokollendringer som vil påvirke deres deltakelse i studien, og UCT HREC godkjenner om det er nødvendig å samtykke pasienter om en større protokollendring blir bedt om.