… o dislocare posterioară nu este de obicei cea mai frecventă leziune inițială la pacienții care prezintă instabilitate posterioară recurentă. 25,26 cele mai rare cazuri de instabilitate posterioară sunt cele atraumatice, iar acest tip de leziune este predispus la pacienții cu laxitate ligamentară generalizată. Treptat, durerea și senzația de instabilitate se vor dezvolta la acești pacienți. Simptomele pot fi prezente doar inițial în activități cu cerere mai mare sau poziții provocatoare; cu toate acestea, apariția simptomelor poate duce la instabilitate în timpul desfășurării activităților de zi cu zi. Alte cauze ale instabilității posterioare includ retroversia glenoidă sau humerală excesivă, hipoplazia glenoidă 28,41, 28,37,38 și pierderea izolației condrolabrale. 33 Cu toate acestea, în prezent nu se știe dacă modificările osoase glenoide, cum ar fi retroversia, preced dezvoltarea instabilității posterioare sau dacă instabilitatea în sine provoacă modificări osoase. Cea mai frecventă plângere la un pacient cu instabilitate posterioară a umărului este durerea generalizată a umărului sau durerea profundă în aspectul posterior al umărului. 25,43,54 durerea este adesea însoțită de scăderea performanței atletice și/sau pierderea forței. 9,30,57,66 în mod specific, pacienții pot descrie o capacitate redusă de presă pe bancă, incapacitatea de a face același număr de push-up-uri și o performanță atletică generală scăzută. Deoarece plângerea clasică este durerea și reducerea activităților, un pacient cu instabilitate posterioară a umărului poate fi adesea confundat cu afectarea ieșirii, probleme cu bicepsul sau diagnostice miofasciale. La pacientul tânăr (în general \ 30 de ani) cu multiple plângeri vagi la umăr și un istoric sportiv pentru a susține potențiala vătămare, este de datoria medicului să excludă instabilitatea umărului posterior până la dovedirea contrariului. Pacienții cu instabilitate a umărului posterior pot descrie, de asemenea, capacitatea de a-și subluxa „voluntar” articulațiile glenohumerale posterior. Au fost descrise două tipuri de instabilitate glenohumerală voluntară: pozițională voluntară și musculară voluntară. 43 frecvente în instabilitatea posterioară recurentă, instabilitatea pozițională voluntară este definită prin subluxație într-o poziție provocatoare (flexie și rotație internă). Pacienții care își pot reproduce pozițional (flexia și rotația internă) instabilitatea nu trebuie excluși din tratamentul chirurgical. 16 În plus, acești pacienți nu ar trebui să fie asociați cu cei care pot fi clasificați ca având instabilitate voluntară intenționată, ca la un pacient cu instabilitate multidirecțională. Motivul este că acest fenomen este considerat a fi un eveniment învățat și că pacienților care demonstrează instabilitate posterioară pozițională nu le place de fapt capacitatea lor de a subluxa articulația într-o direcție posteroinferior. În schimb, instabilitatea musculară voluntară (sau obișnuită) apare cu brațul într – o poziție addusă (non-dependentă de poziție) și este mai mult indicativă a laxității ligamentare sau a unui dezechilibru muscular subiacent și nu a unei instabilități posterioare adevărate. Pacienții cu instabilitate musculară voluntară nu sunt de obicei candidați buni pentru tratamentul chirurgical, deoarece nu reprezintă adevăratul spectru al instabilității posterioare recurente. 43 o examinare fizică amănunțită este esențială la pacienții cu suspiciune de instabilitate posterioară a umărului, mai ales că mulți pacienți descriu doar simptome vagi care nu sunt specifice instabilității umărului posterior. Ambii umeri trebuie examinați și trebuie notate orice dislocare evidentă, asimetrie, mișcare anormală, atrofie musculară, umflare și aripă scapulară și urmărire. Cheia diagnosticului este provocarea simptomelor de instabilitate posterioară în clinică, care pot fi confirmate ulterior în timpul unui examen de traducere sub anestezie. 12 în timpul examinării, sensibilitatea la palpare la linia articulară glenohumerală posterioară este comună. 43 În ceea ce privește intervalul de mișcare, în timp ce o creștere a rotației externe și pierderea ușoară a rotației interne este uneori observată la pacienții cu instabilitate posterioară, intervalul de testare a mișcării la acești pacienți este cel mai adesea normal și simetric. 15 în schimb, reținerea subiectivă în instabilitatea posterioară este mai puțin frecventă, cu excepția efectuării anumitor manevre de testare a traducerii provocatoare posteroinferior, așa cum este prezentat mai jos. 60 pentru a determina gradul și direcția instabilității, pot fi efectuate anumite manevre provocatoare. Testul jerk, 6 testul Kim, 34 testul de stres posterior, 52 și testul de sarcină și schimbare 17 sunt toate examinări comune pentru instabilitatea posterioară. Testul de smucitură se efectuează în timp ce examinatorul stă lângă umărul afectat, apucă cotul într-o mână, iar clavicula distală și coloana scapulară în cealaltă. După plasarea brațului într-o poziție flexată și rotită internă, cotul flexat este împins posterior, în timp ce centura umărului este împinsă anterior. Testul este pozitiv atunci când apare o smucitură bruscă asociată cu durerea pe măsură ce capul humeral subluxat se mută în fosa glenoidă (Figura 3). Un alt test util pentru instabilitatea posterioară recurentă este testul Kim, care se efectuează cu pacientul așezat și brațul în 90 de procente de răpire. Pentru a efectua acest test, clinicianul apucă cotul pacientului cu o mână, în timp ce cu cealaltă mână, clinicianul apucă aspectul lateral al brațului proximal al pacientului, aplicând o forță de încărcare axială. În timp ce ridicați brațul pacientului la 45 de centimetrii , clinicianul aplică o forță descendentă și posterioară brațului superior. Un debut brusc al durerii semnifică un test pozitiv. 34 s-a demonstrat că o combinație între un test Kim pozitiv și un test smucitură are o sensibilitate de 97% pentru instabilitatea posterioară (Figura 4). 34 testul de stres posterior se efectuează, de asemenea, cu pacientul în poziție așezată. În timp ce stabilizează marginea mediană a scapulei, examinatorul își folosește mâna liberă pentru a aplica o forță posterioară brațului în timp ce acesta este ținut într-o poziție flexată înainte, aductă și rotită intern de 90 de centime. Un test pozitiv apare cu subluxație sau dislocare cu reproducerea durerii sau reținerii pacientului. Testul de sarcină și deplasare poate fi efectuat cu pacientul în decubit dorsal și cu brațul simptomatic la aproximativ 20 de centimetrii de flexie și răpire înainte. Capul humeral este apoi încărcat în timp ce se aplică solicitări anterioare și posterioare. Direcția și cantitatea de traducere pot fi apoi clasificate. Translația inferioară excesivă a humerusului pe glenoid este adesea asociată cu subluxația posterioară 23,25 și poate indica instabilitate bidirecțională sau multidirecțională dacă testul sulcus inferior reproduce simptomele pacientului. Testul sulcus se efectuează cu pacientul așezat și brațul lateral într-o poziție neutră. Clinicianul apucă cotul sau încheietura pacientului și aplică tracțiune descendentă în timp ce observă umărul pentru un sulcus (depresie) lateral sau inferior acromionului. Dacă este prezent, acest sulcus poate sugera instabilitate glenohumerală inferioară. 1-3, 25 radiografiile simple în instabilitatea posterioară sunt de obicei normale, deși radiografia axilară trebuie inspectată pentru modificări ale versiunii osoase, în special o creștere a versiunii posterioare. Ocazional, poate fi observată o leziune inversă Hill-Sachs, ceea ce ar indica un eveniment anterior de instabilitate posterioară. Radiografiile axilare oferă cele mai multe informații cu privire la diagnosticarea luxației sau subluxației posterioare, inclusiv direcția și gradul de displasare a capului humeral în raport cu glenoidul, prezența și dimensiunea fracturilor de compresie a capului humeral și defectele jantei glenoidului posterior și potențialul asociat de retroversie glenoidă crescută. Tomografia computerizată este utilă în vizualizarea structurilor osoase și poate fi utilizată pentru a evalua hipoplazia glenoidă, pierderea osoasă glenoidă și/sau retroversia glenoidă (Figura 5). Imagistica prin rezonanță magnetică și artrografia prin rezonanță magnetică (MRA) oferă vizualizarea labrumului și capsulei posterioare, precum și a componentelor capsulolabrale inferioare și posterioare, ancora bicepsului, manșeta rotatorului și intervalul rotator, care pot fi utilizate pentru a ajuta la diagnosticarea și planificarea tratamentului chirurgical (Figura 6). Ca și în instabilitatea anterioară, instabilitatea posterioară poate fi asociată cu leziuni la inserția capsulară pe humerus (o avulsie humerală posterioară a …
