Abstrakt
Bakgrunn. Radial subluxation av extensor communis sener på metacarpophalangeal (MCP) leddene er en sjelden rapportertskade. Disse skader har vist seg vanskelig å reprodusere i kadaveriske studier og har lav biomekanisk sannsynlighet for forekomst på grunn av ulnarretningen av strekk av extensor communis sener. Det har blitt foreslått at juncturae tendinum kan ha en stabiliserende rolle, forebygge radial subluksasjon etter ulnar sagittal band ruptur; men dette har ikke blitt fastslått. Metoder. 40 cadaveric sifre ble dissekert for å avsløre extensor mekanismen rundt MCP leddene. Ulnar sagittalbåndene ble frigjort og deretter ble juncturae tendinum delt i trinn før de observerte for radial subluxasjon eller dislokasjon under fingerbøyning. Resultat. Radial subluksasjon av extensor sene ble observert i bare ett siffer etter fullstendig ulnar sagisttal band utgivelse. Når alle fingrene ble bøyd, etter at juncturae tendinorum ble delt, ble fire ekstra sener subluxed radialt og en femte sene dislocated i denne retningen. Når sifrene deretter ble bøyd individuelt, var det totalt åtte ustabile sener. Konklusjon. Juncturae tendinum synes å ha en rolle i å stabilisere extensor communis sener PÅ MCP leddene og hindre radial subluxation etter ulnar sagittal band ruptur.
1. Bakgrunn
Ulnar subluxation av extensor communis sener på metacarpophalangeal (MCP) leddene forekommer kronisk i reumatoid hånd, for hvilken kirurgisk reparasjon er en veletablert teknikk . Akutt traumatisk forstyrrelse oppstår også og har blitt ofte betegnet som «bokserens knoke». Beskrivelser av mekanismen av sene subluksasjon i boxer knoke har konsentrert seg om skade på radial sagittal band, med ulnar subluksasjon PÅ MCP leddene blir den resulterende misdannelse, og smerte på å danne en lukket knyttneve ofte presentere klage av pasienter.
Traumatisk radial subluksasjon forekommer sjelden, og bare noen få tilfeller er rapportert. Det har skjedd i boksere etter repeterende punching traumer i fem tilfeller . Det har også blitt beskrevet som å ha skjedd etter en enkelt godt utført karate slag, en gang etter «flicking en edderkopp,» og en medfødt tilfelle har blitt rapportert .
Subluxation i ulnarretningen finnes oftest i Boxers knoke, og to kadaveriske studier har bekreftet den biomekaniske sannsynligheten for denne forekomsten . Den ulnar retning av trekk av extensor communis sene, fra sin opprinnelse på den laterale epikondyl av humerus, er på sitt største ved pekefingeren MCP felles og minst på lillefingeren MCP felles. Disse biomekaniske prinsippene ble speilet i resultatene av en kadaverisk studie, med ulnar ustabilitet som viste seg å være mest uttalt på pekefingeren og minst på pekefingeren . Når man ser på radial subluksasjon etter ulnar sagittalbåndsbrudd, kan det derfor forventes at subluksasjon mest sannsynlig vil forekomme i lillfingerekstrensorsenen, da det hemmende ulnartrekk minimeres. Radial subluxation skjedde faktisk i liten finger i 3 av 5 tilfeller i den eneste sakserien som er beskrevet .
mekanismen for radial subluxasjon er ikke fullt ut forstått og har kun blitt undersøkt i begrenset grad. Young Og Rayan delte ulnar sagittalbåndene i sin kadaveriske studie, men fant at radial subluxasjon ikke forekom med fysiologiske håndbevegelser . Det har blitt foreslått at juncturae tendinum (intertendinous forbindelser) kan ha en stabiliserende rolle, hemme radial subluxation etter ulnar sagittal band ruptur; men dette ble ikke testet .
denne kadaveriske studien hadde som mål å undersøke forekomsten og mekanismen for radial subluxasjon av extensor-senene i MCP-leddene, inkludert den potensielle stabiliserende rollen til juncturae tendinum.
2. Metoder
10 formalinbevarte kadaveriske hender ble brukt i denne studien for å gi 40 siffer for disseksjon. 5 var høyre hånd og 5 var venstre hånd.
det passive bevegelsesområdet for alle metakarpophalangeale leddene ble målt ved hjelp av et håndholdt goniometer for å gi sammenligning med levende menneskelige sifre. Uten tilgjengeligheten Av Røntgen i anatomiavdelingen kunne vi ikke kommentere subtile artrittiske endringer som kunne forstyrre MCP – fellesbevegelsen, men det var ingen brutto artrittiske endringer notert i prøvene som ble brukt.
disseksjonen ble holdt på et minimum for å bevare de anatomiske forholdene. Hud og subkutant vev ble bare dissekert på dorsum, fra nivået av håndleddet til de distale interphalangeale leddene. Skarp disseksjon ble benyttet for å nøye identifisere alle komponentene i extensor retinacular system, spesielt juncturae tendinum og sagittal bands (Se Figur 1).
Skarp disseksjon for å avsløre extensor sener, juncturae tendini (angitt med de røde pilene), og sagittalbåndene til den lange fingeren (gule piler).
for hvert siffer ble posisjonen til extensor-senen over metakarpalhodet notert gjennom sitt normale bevegelsesområde. Subluxation og dislokasjon vil bli definert i samsvar med tidligere definisjoner . Subluxation er derfor lateral forskyvning med grensen som når utover midtlinjen, men forblir i kontakt med kondylen under full MCP – leddfleksjon. Dislokasjon er definert som forskyvning av senen i sporet mellom de to metakarpale hodene.
Fortsatt disseksjon vil bli gjennomført i etapper (Se Figur 2). I utgangspunktet vil den proksimale halvdelen av ulnar sagittalbåndet deles med en skalpell. Deretter vil hele ulnar sagittalbåndet bli delt. Deretter, juncturae tendinum ville bli delt i etapper, starter med den mest ulnar juncturae tendini gjennom til den mest radial.
Identifikasjon av ulnar sagittalbåndet (angitt med den gule pilen) før snitting.
for hvert trinn av disseksjon ble det involverte metakarpophalangeale leddet tatt gjennom sitt fulle passive bevegelsesområde og extensorsenen observert for subluxasjon eller dislokasjon. Denne prosedyren ble observert med håndleddet i full forlengelse, en nøytral stilling og deretter i full bøyning. For å simulere den funksjonelle posisjonen til fistdannelse ble våre eksperimenter utført med alle metakarpophalangeale leddene bøyd sammen i masse. Hvis ingen subluxasjon ble observert, ville prosedyren gjentas med sifrene bøyd individuelt.
3. Resultater
et håndholdt goniometer ble brukt til å vurdere det passive bevegelsesområdet for de kadaveriske sifrene, og dette sammenlignes I Tabell 1 med en tidligere studie av det aktive bevegelsesområdet hos friske unge frivillige .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
den første fasen av eksperimentell disseksjon var å delvis bryte ulnar sagittalbåndene ved å dele den proksimale halvdelen med en skalpell. Ingen ekstensorsenen ustabilitet oppstod som følge av denne manøvren. Deretter ble ulnar sagittalbåndene delt helt. Komplett ulnar sagittal band release produsert radial subluxation i bare ett siffer. Dette var den lange fingersenen og skjedde i både fistdannelse og etter individuell bøyning av sifferet, men bare med håndleddet i bøyd stilling.
Tabell 2 oppsummerer forekomsten av både sene subluksasjon og forvridning etter både ulnar sagittal band divisjon og etter påfølgende deling av juncturae tendinum. Alle resultater for tabellen er for håndleddet i bøyd stilling, da bare en sene var ustabil med håndleddet i nøytral stilling. Dette var en ringfinger sene, som ville subluxate radialt etter ulnar sagittal band ruptur alene.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
med håndleddet i bøyd stilling, ville bare en sene subluxate radialt, med juncturae tendinum intakt. Dette var den samme ringfingeren som ville subluxere med håndleddet i nøytral stilling. Senen var stabil med håndleddet i forlengelse.
når juncturae tendinum ble delt, ble fire ekstra sener subluxed radialt og en femte sene dislocated i denne retningen. Fire av de seks ustabile senene var ringfinger, med en lang finger og en pekefinger. Når sifrene ble bøyd individuelt, var det totalt åtte ustabile sener. En av de subluxerende ringfinger sener dislocated etter denne manøvren, og to ekstra småfinger sener subluxated.
4. Diskusjon
Tabell 1 viser at det passive bevegelsesområdet for de kadaveriske sifrene var lik det aktive bevegelsesområdet, som testet hos unge voksne . Betydningen av dette er at det var mulig å vurdere for senesubluxasjon over et fysiologisk bevegelsesområde.
som det fremgår Av Tabell 2, ville bare 1 av 40 siffer subluksere radialt etter fullstendig deling av ulnar sagittalbåndene. Dette gjaldt både kombinert bøyning av alle siffer og individuell fingerbøyning. Ingen sener ville subluxere etter delvis, proksimal deling av ulnar sagittalbåndene. Disse funnene forsterker tidligere arbeid, hvor radial subluxasjon ikke ble reprodusert etter ulnar sagittal bandbrudd alene . En lav forekomst av radial subluksasjon er også i samsvar med ulnar bias utøves av extensor digitorum communis sener.
Til tross for bare 1 sene subluxating radialt etter ulnar sagittal band divisjon, ytterligere 5 sener subluxed eller dislocated etter ytterligere deling av tilsvarende juncturae tendini. Figur 3 viser radial subluxation av extensor communis sene av langfingeren etter fullstendig ulnar sagittal band divisjon, pluss deling av ulnar juncturae tendini. Det kan ses at denne senen er ustabil i den fysiologiske posisjonen av bøyning av alle sifrene VED MCP-leddene. Dette er første gang at radial subluxation har blitt reprodusert i denne posisjonen og gir støtte til den stabiliserende rollen til juncturae tendinum.
Radial subluksasjon av langfingeren extensor communis sene etter fullstendig ulnar sagittal band divisjon og deling av tilsvarende ulnar juncturae tendinum.
Et enkelt tilfelle av radial subluxation har blitt rapportert etter «flicking a spider» ved hjelp av langfingeren, og dette ble undersøkt som en del av saksrapporten ved disseksjon av et enkelt kadaverisk siffer . Ulnar sagittal band divisjon produsert ingen subluxation når bøye alle sifrene; derimot, når den lange fingeren alene ble bøyd, mens motstand mot fleksjon ble påført på de andre sifrene, senen ville subluxate radialt. Dette replikerte posisjonen til pasientens hånd mens » flicking a spider.»
vi replikerte manøvren med å bøye sifferet i spørsmålet, mens vi motstod bøyning av de andre sifrene, og fant at en av de subluxerende senene nå ville dislocate og to tidligere stabile sener ville nå subluxate radialt. Dette gir ytterligere støtte til hypotesen Om Araki et al. at motstått bøyning av de andre sifrene resulterer i økt spenning i juncturae tendini og intertendinous fascia på den radiale siden av det berørte sifferet . Denne økte spenningen destabiliserer senen ytterligere mot den radiale siden. Det ser derfor ut til at juncturae tendinum kan fungere som stabilisatorer av extensor communis sener under koordinert fleksjon av sifrene, men også som potensielle destabilisatorer under motstått fleksjon, mens tilstøtende til et bøyd siffer.
alle bar en sene krevde at håndleddet skulle være i bøyd stilling før det ble ustabilt. Disse resultatene er i samsvar med tidligere studier . Young Og Rayan brukte Swan-Ganz katetermålinger for å teste kraftgenerering i sagittalbåndene og viste at trykket er maksimalt med håndleddet i bøyd stilling, og gir biomekaniske bevis for å støtte disse funnene.
Operativ og ikke-operativ behandling av symptomatisk ulnar subluksasjon etter sagittal bandskade hos nonrheumatoid pasienter er beskrevet i litteraturen . Watson et al. beskriv en vellykket teknikk ved hjelp av en distal extensor sene slip på siden av den berørte sagittal band for å hjelpe rekonstruksjon, ved looping det gjennom tverrgående metakarpale ligament. Rayan og Murray klassifiserte sagittal bandskader i 3 typer, basert på økende alvorlighetsgrad, og foreslo at kirurgi kunne reserveres for alvorlige eller kroniske skader, basert på deres vellykkede resultater ved hjelp av buddy eller palmar splinter.
med så få tilfeller av radial subluxasjon rapportert, er det lite presedens om behandling. Kirurgisk reparasjon har blitt rapportert som vellykket med sagittal band repair alene og etter bruk av en ekstra extensor sene slip for å hjelpe reparasjon i en sak etter en mislykket periode med ikke-operativ ledelse .
juncturae tendinum rekonstruksjon har blitt rapportert som en kirurgisk behandling for ulnar sene forvridning etter skade uten sagittal band skade . I dette tilfellet var det medfødt fravær av juncturae tendinorum. Det var uklart om dislokasjonen var akutt, da det også var seneforskyvning funnet på den uskadde siden. Rekonstruksjon ble utført bilateralt og gjenopprettet normal justering og funksjon.
i sammendraget har vi gitt noen bevis til støtte for juncturae tendinums rolle i å stabilisere extensor communis-senene ved MCP-leddene. De kan også ha en potensiell destabiliserende rolle, avhengig av fingerposisjonering. Kunnskap om deres funksjonelle rolle kan være nyttig for kirurger når de vurderer operativ stabilisering av ustabile extensor sener.
Interessekonflikt
forfatterne erklærer at de ikke har noen interessekonflikt.
Forfatterbidrag
N. Greville unnfanget studien, deltok i utformingen, overvåket disseksjonen og bidro til å utarbeide papiret. A. Kundra deltok i designet, gjennomførte disseksjonen og bidro til å utarbeide papiret. Begge forfatterne godkjente det endelige papiret.
