Av Sheetal M. Patel, MD; Tomas Escalante-Tattersfield, MD; Samuel Szomstein, MD, FACS; Og Raul Rosenthal, MD, FACS
Alt fra Bariatric Institute, Seksjon Av minimal Invasiv Kirurgi,
Cleveland Clinic Florida, Weston, Florida
introduksjon
jejunoileal Bypass Ble først utført i 1969 for behandling av fedme, oppnå dramatisk vekttap. Alvorlig malabsorpsjon forårsaket imidlertid flere metabolske komplikasjoner som til slutt førte til forlatelse av denne prosedyren. Mer enn 100.000 jejunoileal bypass prosedyrer har blitt utført, hvorav mange fortsatt kan utvikle komplikasjoner som trenger revisjonsoperasjon. Vi presenterer saken om en sykelig overvektig mannlig pasient som utviklet flere kroniske komplikasjoner etter en jejunoileal bypass som ble utført for mer enn 30 år siden. Etter reversering av jejunoileal bypass ble pasienten sykelig overvektig igjen og krevde en ny bariatrisk prosedyre. De livstruende komplikasjonene av hans tidligere malabsorptive prosedyre garanterte valget av en restriktiv gastric sleeve som behandling. Dette er den første rapporten om en gastric sleeve etter reversering av en jejunoileal bypass.
Saksrapport
En 57 år gammel mann ble henvist til vår institusjon for reversering av EN JIB som hadde blitt utført 35 år tidligere (Figur 1 og Figur 2). Hans første preoperative vekt var 141 kg (312 pounds), som tilsvarer en kroppsmasseindeks (BMI) på 43,5. På henvisningstidspunktet led han av flere komplikasjoner sekundært til kronisk malabsorpsjon, inkludert forverring av nyreinsuffisiens og leverdysfunksjon. Han hadde også en historie med kronisk pankreatitt, kronisk malabsorptiv diare og perifer nevropati. Hans tidligere kirurgiske historie inkluderte en cholecystektomi 10 år etter JIB. Han hadde tilbakevendende nyresten som garantert gjentatte sykehusinnleggelser for urosepsis. Han ble behandlet for trombocytopeni og tilhørende koagulopati. HANS VEKT og BMI var henholdsvis 77 kg (169 pund) og 23,6.
på grunn av flere tidligere operasjoner ble en undersøkende laparotomi utført gjennom et midtlinjesnitt. Etter en komplett abdominal utforskning og en omfattende lysis av adhesjoner, JIB ble reversert med etableringen av en side-til-side jejunojejunal stiftet anastomose. På grunn av det ukjente svaret fra den tidligere omgåtte tarmen, ble også et gastrostomirør utformet. Hans sykehusopphold var begivenhetsløs; han ble startet på en klar flytende diett 24 timer etter operasjonen og ble gradvis avansert som tolerert. Han ble senere utskrevet seks dager etter operasjonen. Fire dager senere utviklet han en sårinfeksjon som ble behandlet med antibiotika og lokal sårpleie.
Tolv måneder etter JIB reverseringen var vekten 135 kg (298 pounds), MED ET BMI på 41,6. En ernæringsmessig evaluering viste overdreven fettinntak, hyppig snacking om natten og forbruk av store deler av mat. Hans medisinske evaluering var unremarkable med normal nyre – og leverfunksjon. Etter en grundig preoperativ opparbeidelse, han var planlagt for en valgfri laparoskopisk gastric sleeve. På grunn av pasientens historie med flere operasjoner ble prosedyren omgjort til åpen sekundær til overdreven adhesjon.
kort sagt involverte prosedyren ligering av karene langs den store krumningen i magen fra venstre crus til 7cm proksimal til pylorus. Dette ble utført med en ultralyd skalpell. Magen ble deretter delt med en lineær stiftemaskin over en 52-Fr sparkel. Stiftelinjen var oversewn med en inverterende løpende 2-0 silke sutur.
en postoperativ gastrografin swallow studie viste fri flyt av kontrast gjennom magesekken uten lekkasje eller ekstravasasjon av kontrast (Figur 3). Pasienten ble startet på et klart flytende diett 24 timer etter operasjonen og tømt fra sykehuset 48 timer etter prosedyren. Tre uker etter operasjonen tolererte han et proteinrikt flytende diett og ble startet på et solidt kosthold. Seks måneder etter operasjonen rapporterte han ingen problemer med hensyn til kostholdet hans. Hans vekt på den tiden var 119 kg (262 pounds) og HANS BMI var 36,7.
Diskusjon
Bariatrisk kirurgi begynte i 1952 da den første kirurgiske operasjonen med det spesifikke formålet med å miste vekt ble utført.7,8 Etter å ha observert effekten av massive tarmreseksjoner i ulike sykdommer, Var Henriksson I Sverige den første som kirurgisk behandlet en overvektig pasient ved hjelp av en tarmreseksjon.9 To år Senere, Kremen et al var den første til å omgå 90 prosent av tynntarmen uten intestinal reseksjon og produsert betydelig vekttap.10 I 1956 utviklet Payne jejunocolic bypass, og genererte en dramatisk reduksjon i vekttap hos 10 pasienter.1,11 Flere postoperative komplikasjoner førte imidlertid til reversering av denne malabsorptive prosedyren.1,9 Sherman et al endret jejunocolic bypass i 1965,12 skape en mindre aggressiv jejunoileostomy. Deretter, i 1969, endret Payne sin tilnærming fra en jejunocolic bypass til en jejunoileal shunt ved å bli den første 35cm av jejunum til den siste 10cm av ileum i en ende-til-side anastomose.1
det dramatiske vekttapet som ble oppnådd med denne prosedyren førte til spredning av fedmekirurgi som et attraktivt alternativ for behandling av fedme.2 dette oppfordret andre kirurger til å utføre JIB med sine egne personlige modifikasjoner.9,13,14 Omtrent 100,000 JIBs har blitt utført-for det meste i 10-årsperioden som fulgte Paynes rapport i 1969.15
Dessverre kom det imponerende vekttapet til en svært høy pris. Den resulterende malabsoprtion og diare skapte en rekke væske-og elektrolyttavvik, inkludert hypokalemi, hypokalsemi, hyperoksaluri og hypoalbuminemi. Dette førte igjen til dannelsen av nyrestein og leversvikt.2,16 de langsiktige følgene inkluderte cirrhose, 17, 18 vitamin-og mineralmangel, 19 perifer nevropati, 20 og kronisk nyresvikt.19,21 den forbigåtte delen av tynntarmen er også ansvarlig for noen av komplikasjonene som er sett i JIB. Bakterier i tynntarmen sprer seg fritt, utvikler kroniske infeksjoner, 3 og frigjør deretter bakterielle toksiner i systemisk sirkulasjon.2,22 Sirkulerende antistoffer deponerer deretter i fellesrom som forårsaker immunkompleks artritt og migrerende polyartritt.18,23
JIB anbefales ikke lenger som vekttapsprosedyre på grunn av disse alvorlige og livstruende komplikasjonene.3 som et resultat har flere sentre rapportert et betydelig antall revisjoner og reverseringer. De vanligste årsakene til reversering AV JIB er alvorlig diare, nyrestein eller nyresvikt, skrumplever eller leversvikt, og livstruende underernæring.2,24-26 Når kontinuiteten i tarmkanalen er gjenopprettet, løser de fleste bypass-assosierte symptomer og komplikasjoner.21,25,27-29 De fleste pasienter, men gjenvinne en betydelig mengde vekt.24,25,28 denne vektøkningen har bedt noen forfattere om samtidig å utfylle JIB reverseringen med en annen vekttapsprosedyre.24,30,31 På grunn av et høyt antall komplikasjoner og manglende evne til å miste tilstrekkelig vekt etter restriktive prosedyrer,favoriserer 32 mest bariatriske revisjonsprosedyrer opprettelsen av en gastrisk bypass. Denne kombinasjonen resulterer i en akseptabel komplikasjonsrate med passende vekttap.3,33-35
de alvorlige metabolske komplikasjonene og den lave livskvaliteten som vår pasient led av, førte til HANS JIB reversering. På grunn av sin normale BMI og dårlig helse på operasjonstidspunktet ble IMIDLERTID IKKE JIB reverseringen supplert med en annen bariatrisk prosedyre. I løpet av de følgende månedene etter JIB reversering, pasientens matvaner dramatisk forvandlet, mest sannsynlig et resultat av mer enn 30 år med magre matinntak og kronisk diare. Til tross for profesjonell ernæringsmessig og psykologisk konsultasjon resulterte pasientens spisevaner igjen i sykelig fedme, noe som igjen krevde en annen bariatrisk prosedyre. På grunn av sin tidligere tilstand nektet pasienten enhver malabsorptiv prosedyre som behandling for sin nåværende fedme. Derfor ble en restriktiv prosedyre valgt.
sleeve gastrectomy (SG) har vist seg å være en tilstrekkelig restriktiv prosedyre for fedme, 36 spesielt hos de super-overvektige pasientene.37,38 Det ble opprinnelig beskrevet Av Marceau et al39 Og Hess et al40 som det første trinnet i biliopankreatisk avledning med duodenal bryter, ansett å være både restriktiv og malabsorptiv. SG oppnår vekttap ved å begrense mengden mat som kan konsumeres uten de potensielle risikoene og følgene av malabsorpsjon(Figur 4).41 I Tillegg til den restriktive mekanismen som følger av reduksjon av magekapasitet, forårsaker SG en signifikant reduksjon i det sultregulerende hormonet ghrelin ved reseksjon av de fleste ghrelinproduserende cellene i fundus i magen.42,43 vekttapseffektene av SG ser ut til å overstige effekten av andre restriktive prosedyrer, inkludert vertikal banded gastroplasty41 og intragastrisk ballong.44 PÅ grunn av nedgangen i produksjonen av sultregulerende ghrelin, SYNES SG også å være et bedre alternativ enn gastrisk banding.42 FAKTISK HAR SG også blitt brukt tilfredsstillende i gastrisk bånd reverseringsprosedyrer. Baltasar et al rapportert konvertering av en justerbar mage band TIL SG med fortsatt vekttap og en betydelig forbedring i livskvalitet.41
Konklusjon
på grunn av det store antallet JIB-prosedyrer som er utført siden slutten av 1960-tallet, kan mange JIB-pasienter fortsatt utvikle metabolske komplikasjoner som vil kreve revisjonsoperasjon. Vi mener at behovet for å utføre en annen bariatrisk prosedyre på TIDSPUNKTET for EN JIB-revisjon må individualiseres for hver pasient, slik det skjedde i dette tilfellet. Selv etter en reversering av deres bariatriske prosedyrer, krever disse pasientene konstant medisinsk, ernæringsmessig og psykologisk oppfølging. Dette er den første rapporten om EN JIB reversert TIL SG, noe som resulterer i vellykket vekttap. SELV OM SG er relativt nytt for bariatrisk kirurgi arsenal, har det vist seg å være en trygg og effektiv vekttap prosedyre. Langsiktige resultater er imidlertid ennå ikke bestemt. I mellomtiden ER SG et attraktivt alternativ hos JIB-pasienter som ikke er kvalifisert for gastrisk bypass på grunn av deres malabsorptive-induserte metabolske komplikasjoner.
1. Payne JH, DeWind LT. Kirurgisk behandling av fedme. Am J Surg. 1969; 118: 141-7.
2. Requarth JA, Burchard KW, Colacchio TA, et al. Langvarig sykelighet etter jejunoileal bypass; det fortsatte potensielle behovet for kirurgisk reversering. Arch Surg. 1995;130:318-25.
3. Livingston. Komplikasjoner av bariatrisk kirurgi. Surg Clin N Am. 2005;85:853–68.
4. Buckwalter JA, Herbst CA Jr. Reversering av jejunoileal bypass. Surg Gynecol Obstet. 1984;159:348–52.
5. Anderson PE, Pilkington TRE, Gazet JC. Reversering av jejunileal bypass hos pasienter med sykelig fedme. Br J Surg. 1994; 81: 1015-7.
6. V hryvge V, Solhaug JH, Berstad A, et al. Jejunoileal bypass i behandling av sykelig fedme: en 25-årig oppfølgingsstudie av 36 pasienter. Obes Surg. 2002;12:312-8.
7. Baddeley RM. Resultater av jejuno-ileostomi for brutto ildfast fedme. Br J Surg. 1976; 63: 801-6.
8. Hallberg D. Kirurgisk behandling av fedme. Prog Surg. 1975; 14: 46-83.
9. Garcia-Diaz S, Garcia-Fernandez S. Medisinske og kirurgiske indikasjoner for behandling av sykelig fedme. Verden J Surg. 1981; 5: 795-9.
10. Kremen AT, Linner JH, Nelson CH. Eksperimentell evaluering av ernæringsmessig betydning av proksimal og distal tynntarm. Ann Surg. 1954; 140: 439-48.
11. Leger L, Moullé P, Chiche B, et al. Courts-circuit jejuno-ileaux dans le traitment de l ‘ obesite. 16 personer. J Chir. 1977;113:229–48.
12. Sherman CD Jr., May AG, Nye W, et al. Kliniske og metabolske studier etter tarmomkjøring for fedme. Ann NY Acad Sci. 1965;131:614–22.
13. Laks PA: resultatene av små tarm bypass operasjoner for behandling av fedme. Surg Ginecol Obst. 1971;132:965–79.
14. Scott Hw Jr., Sandstead HH, Brill AB, et al. Erfaring med en ny teknikk for intestinal bypass i behandlingen av sykelig fedme. Ann Surg. 1971;174:560-72.
15. Deitel M. Forsinket oppfølging av jejunoileal bypass. I: Deitel M, ed. Oppdatering: Kirurgi For Sykelig Overvektig Pasient. Toronto, Canada: Mothersill Utskrift Inc. 2000;105–111.
16. Jørgensen R, Hemrock AS, Hardin CA. Komplikasjoner av jejunoileal bypass for sykelig fedme. Arch Surg. 1975;110:1039-42.
17. Lowell JA, Shenoy S, Ghalib R, et al. Levertransplantasjon etter jejunoileal bypass for sykelig fedme. J Am Coll Surg. 1997;185: 123-7.
18. Markowitz JS, Seu P, Goss JA, et al. Levertransplantasjon for dekompensert cirrhose etter jejunoileal bypass: en strategi for ledelse. Transplantasjon. 1998;65:570–2.
19. Balsiger BM, Murr MM, Poggio JL, et al. Kirurgi for vektkontroll hos pasienter med sykelig fedme. Med Clin North Am. 2000;84:477–89.
20. Thaisetthawatkul P, Collazo-Clavell ML, Sarr MG, Et al. En kontrollert studie av perifer nevropati etter fedmekirurgi. Nevrologi. 2004;63:1462–70.
21. Dr, Tomson CRV, Mortensen N, et al. Nyrekomplikasjoner av jejuno-ileal byass for fedme. Q J Med. 2001;94:69–77.
22. Drenick EJ, Ament MEG, Finegold SM, et al. Bypass enteropati. Intestinale og systemiske manifestasjoner etter liten tarm bypass. JAMA. 1976;236:269–72.
23. DeMaria OG Jamal MK. Kirurgiske alternativer for fedme. Gastroenterol Clin N Am. 2005;34:127–42.
24. Buckwalter JA, Herbst CA Jr. Reversering av jejunoileal bypass. Surg Gynecol Obstet. 1984;159:348–52.
25. Anderson PE, Pilkington TRE, Gazet JC. Reversering av jejunileal bypass hos pasienter med sykelig fedme. Br J Surg. 1994; 81: 1015-7.
26. V hryvge V, Solhaug JH, Berstad A, et al. Jejunoileal bypass i behandling av sykelig fedme: en 25-årig oppfølgingsstudie av 36 pasienter. Obes Surg. 2002;12:312-8.
27. Dhar NB, Grundfest S, Jones JS, et al. Jejunoileal bypass reversering: effekt på nyrefunksjon, metabolske parametere og steindannelse. J Urol. 2005;174:1844–6.
28. Halverson JD, Wise L, Wazna MF, et al. Jejunoileal bypass for sykelig fedme. En kritisk vurdering. Am J Med. 1978;64:461–75.
29. Hanni CL, Basseng LR, Dean RE, Et al. Behandling av jejunoileal bypass svikt ved anastomose og gastroplasty i en enkelt-trinns prosedyre. Gjennomgang av 47 tilfeller. Er Surg. 1984;50:354-7.
30. Dean J. Langsiktig utfall av reversering av tynntarm bypassoperasjoner. Er J Surg. 1990; 159: 118-23.
31. Cullen JJ, Mason EE, et al. Reversering av små tarm bypass operasjoner og samtidig vertikal banded gastroplasty: langsiktig utfall. J Am Coll Surg. 1995;181: 160-4.
32. van Gemert WG, van Wersch MM, Greve JWM, et al. Revisjonsoperasjon etter mislykket vertikal banded gastroplasty eller konvertering til gastrisk bypass. Obes Surg. 1998; 8: 21-8.
33. Jørgensen KE, Jørgensen CD, Jørgensen KA, et al. Repoerativ bariatrisk kirurgi. Lærdom for å forbedre pasientvalg og resultater. Ann Surg. 1993; 218: 646-53.
34. Jones KB. Revisjons bariatrisk kirurgi-sikker og effektiv. Obes Surg. 2001;11:183-9.
35. Geir M, Geir P, de Geir J, et al. Laparoskopisk Reoperativ Bariatrisk kirurgi: erfaring fra 27 påfølgende pasienter. Obes Surg. 2002; 12: 254-60.
36. Moon-Han S, Won-Woo K, Oh JH. Resultater av laparoskopisk gastric sleeve på 1 år hos sykelig overvektige koreanske pasienter. Obes Surg. 2005;15:1469-75.
37. Almogy G, Crookes PF, Anthone GJ. Longitudinal gastrektomi som behandling for den høyrisiko super-overvektige pasienten. Obes Surg. 2004; 14: 492-7.
38. Catheline JM, Cohen R, Khochtali I, et al. Behandling av super super sykelig fedme ved gastric sleeve. Presse Med. 2006;35:383–7.
39. Marceau P, Biron S, Bourque RA, et al. Biliopankreatisk avledning med en ny type gastrektomi. Obes Surg. 1993; 3: 29-35.
40. HESS DS, Hess DW. Biliopankreatisk avledning med duodenal bryter. Obes Surg. 1998; 8: 267-82.
41. A, Serra C, P Hryvrez N, Et al. Laparoskopisk sleeve gastrektomi: en Multi-purpose Bariatrisk operasjon. Obes Surg. 2005;15:1124-8.
42. Jørgensen FB, Jørgensen M. A., et al. Gastric sleeve og gastric banding: effekter på plasma ghrelin nivåer. Obes Surg. 2005;15:1024-9.
43. Kotidis EV, Koliakos G, Papavramidis TS, Et al. Effekten av biliopankreatisk avledning med pylorusbevarende gastric sleeve og duodenal bryter på fastende ghrelin -, leptin-og adiponektinnivåer: er det et hormonelt bidrag til den vektreduserende effekten av denne prosedyren? Obes Surg. 2006;16:554-9.
44. Milone L, Strong V, Gagner M. Laparoskopisk gastric sleeve er bedre enn endoskopisk intragastrisk ballong som en første-trinns prosedyre for super-overvektige pasienter (BMI>50). Obes Surg. 2005; 15: 612-7.
Kategori: Tidligere Artikler, Kirurgisk Perspektiv
