Strålebehandling etter en positiv sentinel lymfeknute biopsi: en stråling onkolog dilemma

CASE SUMMARY

SD, en 40 år gammel Afroamerikansk kvinne, presentert med en palpablemass i venstre bryst. Hennes arbeid førte til diagnosen aninfiltrerende duktalt karsinom. Pasienten gjennomgikk en partialmastektomi og sentinel lymfeknute biopsi, med patologi som viste a2, 8 cm høygradig karsinom som var ER (-), PR ( -), HER2 ( -); 1 av de 2 samplede sentinel lymfeknuter viste metastatisk sykdom.Deretter fikk hun 4 sykluser med dosetett Adriamycin og Cytoxan,etterfulgt av ukentlig paklitaksel. Etter kjemoterapi mottok hun radioterapi på en ekstern institusjon til det intakte brystet til en totaldose på 5040 cGy, etterfulgt av en økning på 1400 cGy til svulstsengen for atotal dose på 6440 cGy.

Dessverre palperte hun en masse under hennes krageben, som var biopsiert og bekreftet tilbakevendende sykdom 3 år etter behandlingferdigstillelse. Hun ble behandlet med induksjonskjemoterapi og hadde en god respons. Hun presenterte da for vårt kreft senter for vurdering forvidere lokal terapi. Pasienten gjennomgikk en fullføring aksillær lymphnode disseksjon, som viste flere gjenværende lymfeknuterinvolvert med kreft. Hun ble senere tilbudt strålebehandling til axilla og supraclavicular fossa, som inkluderte et område av overlapfra hennes tidligere strålingsfelt. For å minimere risikoen for sen effekt frastråling ble det brukt en hyperfraksjonert tidsplan (1 Gy BID til 50 Gywith 6 timer mellom behandlingene). Pasienten er for tiden fri for sykdom ett år etter strålebehandling. Denne saken illustrerer et viktig poeng angående vedtaket av Resultatene Fra AmericanCollege Of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) z0011-studien hos alle pasientermed involverte sentinel lymfeknuter.

BILDEFUNN

EN PET/CT-skanning utført på stedet for tilbakefall viste en stor palpabel høy aksillær lymfeknute med en MAKSIMAL STANDARDISERT opptaksverdi (SUV) på 8,9 (Figur 1).

DIAGNOSE

Tilbakevendende invasivt duktalt karsinom i høyaksilla

DISKUSJON

RESULTATENE AV ACOSOG Z0011 har blitt allment akseptert i det kirurgiskesamfunnet som den nye standarden for behandling av pasienter som har gjennomgått breastbevarende kirurgi i fravær av klinisk involvert aksillahvor det er vanlig praksis å ikke gjennomgå en fullføringsdisseksjon.Denne saken illustrerer at disse nodale feilene oppstår, og det er viktig for utøveren å innse hvordan disse feilene er en signifikant utfordring for herding og behandling av pasienter trygt. Ved håndtering av dissemarginale feil, er risikoen for tilbakefall lokalt og fjerntveldig høy. Nodal feil etter endelig behandling for pasienter med hode og nakke1 og gynekologisk kreft2 er sjelden herdbar, mest fordi stråling ikke vanligvis tilbys. Inbrystkreft var nodal svikt reddet i prekjemoterapien, men vil trolig være lavere når fjerne metastaser reduseres medkjemoterapi.3 når du tilbyr strålebehandling etter amarginal svikt, må leger veie risikoen og fordelene medterapi for det bestemte stedet som behandles, spesielt gitt at irradiatedtissue vil ha lavere toleranse. I dette spesielle tilfellet, hud ogsubkutan vevstoksisitet, fibrose i lymfatisk nodal-bassenget ogutstråling av et lite volum av brachial plexus, ble alle vurdertrisikofaktorer. Da risikoen for tilbakefall ble antatt å være betydelig, og minimering av overlapping ved hjelp av bildeveiledning og intensitetsmodulert radioterapi (IMRT) ikke skulle forhindre overlapping, ble hyperfraksjonert radioterapi anbefalt for å minimere sen bivirkninger.4,5

å ta et skritt tilbake, er det viktig å gjennomgå litteraturen om utelatelsen av en lymfeknudedisseksjon. ACOSOG Z0011 var en prospectiverandomized cooperative group studie designet for å teste fordelen av acomplete aksillær disseksjon for pasienter behandlet med bryst-conservingsurgery som planla å motta adjuvant hel-bryst bestråling.6,7 funnene viste lignende sykdomsfrie resultater og totaloverlevelse, med vesentlig færre bivirkninger når axillarydisseksjonen ble utelatt, noe som har ført til at leger raskt adopterte dettetilnærming. Disse resultatene har ansporet en betydelig interesse inextrapolation til pasienter utenfor omfanget av denne studien, fører til endring i standarden på kirurgisk praksis. Dette har forlatt radiationoncologists lurer på hvor mye av axilla og andre regionale lymphnode områder bør være målrettet, spesielt i lys av nye data onthe fordelene ved å behandle alle regionale lymfeknuter.8-10

i post-mastektomi-innstillingen er fordelene ved å behandle regionalnoder utvetydig. British Columbia og Danish trials viste at en 75% reduksjon i lokale regionale tilbakefall ble oversatt til en overlevelsesfordel da den første generasjonen av modernchemoterapi ble brukt.11-13 det må understrekes at dissetrialer innebar bestråling av brystveggen, hele axilla, supraklavikulær fossa og den indre brystlymfeknudekjeden. Disse studiene støtter fordelene ved å legge til strålebehandling ipost-mastektomi pasienter med positive lymfeknuter. Likevel tror mange klinikere at 1) strålebehandling for pasienter med 1 til 3positive lymfeknuter ikke er nødvendig, og 2) målet trenger ikkeinkludere axilla eller indre bryst lymfeknuter.14 Hvorfor fortsetter denne striden?

for å få nytte av strålebehandling må risikoen for tilbakefall være> 15%. Den største opplevelsen i den AMERIKANSKE litteraturen rapporterte resultater fra 4 prospektive studier som utelot strålebehandling, hvorden loco-regionale gjentakelsesraten var 12,9% ved 10 år.15 I Motsetning til disse dataene viste reanalysen Av British Columbia anddanish-studiene en tilsvarende absolutt overlevelsesfordel (9%) av regional nodal bestråling hos begge pasienter som har 1 til 3 positivenoder, og de med 4 eller flere positive noder.16 denne sistnevntes data støttes av den nylige Tidlige Brystkreftforsøkenes Kollaborative Gruppe meta-analyse, som viser en signifikant reduksjon i brystkreftdødelighet ved 20 år (p = 0,01).17legg merke til at flertallet av data inkluderer pasienter som hadde bestråling avaksilla eller indre bryst lymfeknuter. Disse forsøkene er sikkert basert på eldre data og pasientpopulasjoner med potensielt mer avansert sykdom sammenlignet Med Z0011, men det er logiske grunner til å tro at de tilbyr meningsfylt informasjon for behandling av dagens brystkreftpasient.

det første problemet å markere er pasientpopulasjonen inkludert i disse nyere studiene. De som ble registrert På Z0011, hadde hovedsakelig godprognostiske faktorer: 67% var eldre enn 50 år, 70% hadde t1 svulster, 80% var ER + eller PR+, 71% hadde grad 1 eller 2 svulster, 62% hadde ingen lymfovaskulær rominvasjon, 71% hadde bare 1 positiv node, 44% hadde mikrometastaser,og gjennomsnittlig tumorstørrelse var 1,6 cm. Disse detaljene er viktige åvurdere når ekstrapolere resultatene av studien til pasienter meddårlige prognostiske faktorer. I tilfellet beskrevet ovenfor var pasientenung, med en stor høyverdig svulst som ikke viste overuttrykk AV ER, PR ELLER HER2 / neu (ikke rapportert I Z0011). Alle disse funksjonene øker risikoen for lokal og regional gjentakelse og må derfor påvirke beslutningsprosessen.18

I Utgangspunktet stilte z0011-studien Et spørsmål om omfanget av kirurgi; det adresserte ikke direkte rollen som strålingsterapi. La oss skifte vår oppmerksomhet til 2 store samarbeidende gruppestudier som nylig har vist lignende paradigmeskiftende resultater, spesielt for strålebehandling feltdesign for en tilsvarende pasientpopulasjon.

DEN første studien er NCIC Clinical Trials Group MA.20, som varinitiert for å teste fordelene ved tilsetning av bestråling til theaxilla, supraclavicular fossa og de indre brystlymfeknuter, tobreastbevarende kirurgi og aksillær disseksjon etterfulgt av standardhele bryst radioterapi.10 denne studien inkluderte flere enn to ganger så mange pasienter Som Z0011, og en svært lik pasientpopulasjon med hensyn til nodal involvering (Se Tabell 1). Det som er annerledes er at MA.20-studien inkluderte litt flere pasienter med fattigprognostiske egenskaper, for eksempel: høyverdig histologi (42% vs. 28%), ER-(25,5% vs. 17,3%) og svulster > 2 cm (47.5% vs. 30,7%). Som et resultat, mer AV MA.20 pasienter fikk kjemoterapi (91% vs. 69,4%). Resultatene av denne studien viste en marginal forbedring ilokoregional kontroll som følge av tillegg av omfattende nodalstråling (94,8% vs 96,8%). Enda viktigere var det en betydeligforbedring i sykdomsfri overlevelse (87% mot 92,4%), som oversatttil en 2% økning i total overlevelse. Det var en økning i morbiditetsrelatert til de større strålingsvolumene: grad 2 og høyere pneumonittøkt fra 0,2% til 1,3% (p = 0,01), og lymfødem økte fra4, 1% til 7.3% (p = 0,004).

uoverensstemmelsen mellom lokoregional kontroll og sykdomsfri overlevelse kan tilskrives manglende evne til å oppdage en nodal tilbakefall ved fysisk undersøkelse, spesielt i dissekert axilla og internammary chain. Saken som presenteres illustrerer dette punktet, siden dettestor lymfeknute ble savnet på klinisk eksamen.

en annen forklaring på mangelen på en overveldende fordel i lokal kontroll kan skyldes måten pasientene var kategorisert på. Samlet sett synes denne sykdommen å være en harbinger av fjernemetastaser, og når en regional gjentakelse er notert, fjernsykdom kan allerede være tilstede. Slike pasienter kan ikke ha værtbetegnet å ha en lokoregional tilbakefall, da det er vanlig praksis i mange studier å registrere bare det første stedet for tilbakefall, dervedkategorisere slike pasienter i den fjerne feilgruppen.

den andre studien som undersøker rollen som omfattende nodalstråling er eortc 22922/10925-studien. Denne studien ble designet for å avgjøre om det er en generell overlevelsesfordel ved å legge strålingsbehandling til de indre bryst-og mediale supraclavicularlymph noder til standard brystvegg eller helbrystbestråling. Pasienter som var kvalifisert for studien måtte ha en av de følgendebivirkende prognostiske faktorene: positive aksillære lymfeknuter eller sentral / medial tumorplassering i fravær av aksillær lymfeknuteinvolvering. I motsetning Til Z0011 inkluderte denne studien pasienter som gikk gjennom en mastektomi, samt en stor kohort av pasienter som var lavere risiko, inkludert 44% av pasientene som var node negative(Se Tabell 1). Denne studien påløpte 4004 pasienter fra 1996 til 2004. Med en medianoppfølging på 10,9 år ble tilsetningen av nodal bestråling funnet å redusere den regionale gjentakelsesraten fra 4,2% til 2,7%. Ligner på theMA.20 i studien var det en mer imponerende forbedring i fjernmetastasefri overlevelse med en hazard ratio på 0,86 (p = 0.029), som oversatttil en økning i total overlevelse etter 10 år fra 80,7% til 82,3% (hazard ratio 0,87 med p = 0,0496). EORTC-dataene antyder at pasienter med lavere risiko også kan ha stor nytte av dette, ettersom en delmengdeanalysestratifisert ved nodulær fase antyder at de med node-negativ sykdom kan ha størst nytte: hazard ratio For N0 er 0,79, i motsetning til 0,89 forpN1, 0,85 for pN2 og 1,00 for pN3.

Når vi går videre med resultatene av disse forsøkene, blir spørsmålet nå: «Hva er det optimale målvolumet for stråling onkologernår du behandler pasienter som har node positiv sykdom?»Alle 3 randomizedpost-mastektomi RT-studier viste en fordel når hele axilla, supraclavicular fossa og den indre brystkjeden ble inkludert;det er imidlertid kontrovers over hvilke målvolumer som skal væredekket. De fleste eksperter mener at den største fordelen er å dekkebrystvegg og supraklavikulær fossa og derfor med forsettutelukke axilla og indre brystlymfekjede på grunn av potensialetøkt sykelighet. For Eksempel Anbefaler American College Of Radiologyappropriateness kriterier for post-mastektomi strålebehandling radioterapi til brystveggen, og gjør ikke noe spesifikkanbefalinger angående regionale lymfeknuter.14 i theNCCN retningslinjer (NCCN retningslinjer for invasiv brystkreft versjon 3), nodal regionen målrettet inkluderer paraclavicular noder og theaxilla, mens bare inkludert den indre brystkjeden hvis det er klinisk involvert eller biopsi-bevist. Basert på dataene som presenteres, synes regionale lymfeknuter å ha en betydelig innvirkning på resultatene. TheMA.20 studie mandat bestråling av brystveggen i begge behandlingarmene, og det var en klar fordel i brystkreftdødelighet med tillegg av regionale nodale områder i RT-feltet. I Z0011 ble axillable behandlet i begge armer, og det var ingen skade i brystkreftdødelighet uansett hvilke felt som ble behandlet, 19 antydningde interne brystlymfeknuter og mediale supraclavikulære lymfeknuterhar stor innvirkning på å forbedre brystkreftdødeligheten.

KONKLUSJON

Stråling onkologer og kirurger må utvise forsiktighet ved bruk av funnene I z0011 studien til pasienter med en positivesentinel lymfeknute biopsi og dårlige prognostiske faktorer. I tillegg kan det ikke være hensiktsmessig å oversette behandlingen som brukes I Z0011 til pasienter i tidlig stadium. Overlevelsesfordelen i innstillingen av minimal tilsattmorbiditet demonstrert I MA.20 OG EORTC antyder at vi kan være underbehandle visse pasienter. PASIENT SD var teknisk sett en kandidatfor z0011-studien,men på grunn av hennes alder og trippel-negativ status, kan det ha vært bedre å først behandle henne mer aggressivt som perthe MA.20 protokoll. Det er ekstremt viktig å vurdere pasient – og svulstkarakteristika ved bruk av adjuvant strålingsbehandlingstilnærminger brukt I z0011-studien til en bred pasientpopulasjon uten å vurdere den potensielle overlevelsesfordelen ved regional node bestråling(rni).

ved vår institusjon er behandlingsvolumene basert på risiko for ekstra lymfeknuteinnblanding, individuelle pasientkarakteristikker, dose til omgivende strukturer og pasientens forventede levetid. Priorto resultatene AV MA.20 OG EORTC 22922/10925, brukte Vi MemorialSloan Kettering Cancer Center (MSKCC)20 OG MD Anderson Hospital (MDAH)21 risknomograms. Hvis en pasient hadde en > 15% risiko for å finne ekstraikke-sentinel lymfeknuter, ble nivå 1 og 2 behandlet. Hvis en pasient hadde en > 15% sjanse for å finne 4 eller flere lymfeknuter, ble nivå 3 og supraclavicular-feltet behandlet.22 foreløpig weprescribe omfattende nodal bestråling for alle makroskopisk nodepositive pasienter og sterkt vurdere det for yngre pasienter med høy grad ER / PR negative og HER2/neu positive svulster eller de med alesion i en medial / sentral plassering. Utelatelse av stråling til indre bryst lymfeknuter, eller vurdering av protonbehandling er undersøkt når hjertet V30 > 5%, V10 > 30% hvis IMRT brukes, ellernår gjennomsnittlig hjertedose er > 10 Gy. Hvis en kvinne har en hjerterisikofaktor som historie med iskemisk hjertesykdom, diabetes, røyking ellerhøy BMI, forfølges en lavere gjennomsnittlig hjertedose (< 10 Gy). Kvinner medflere kardiale risikofaktorer krever en enda lavere gjennomsnittlig hjertedose og bedømmes i hvert enkelt tilfelle for intern brystlymfeknute eller vurdering av protonbehandling. Denne tilnærmingen gir utmerket lokoregional kontroll med akseptabel sykelighet, og vil hjelpehindre tilbakefall sett i TILFELLE PASIENT SD.

1. Mabanta SR, Mendenhall WM, Stringer SP, Cassisi NJ. Berging behandling for tilbakefall av nakke etter bestråling alene for hode og nakke plateepitelkarsinom med klinisk positive nakkeknuter. Hode & Hals. 1999;21:591-594.
2. Creutzberg CL, van Putten WL, Koper PC, Et al. Kirurgi og postoperativ strålebehandling versus kirurgi alene for pasienter med stadium-1 endometrial carcinoma: Multisenter randomisert studie. Portec studiegruppe. Postoperativ strålebehandling ved endometriekarsinom. Lancet. 2000;355:1404-1411.
3. Merker LB, Prosnitz LR. Reduksjon av lokal behandling hos pasienter som responderer på preoperativ systemisk behandling: Overvinner vi oss selv? J Clin Oncol. 2014;32:491-493.
4. Eric J, Hall AJR. Radiobiologi for radiologen. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.
5. Bhandare N, Monroe PÅ, Morris CG. Påvirker endret fraksjonering risikoen for strålingsindusert optisk nevropati? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;62:1070-1077.
6. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, Et al. Aksillær disseksjon vs ingen aksillær disseksjon hos kvinner med invasiv brystkreft og sentinel node metastase: en randomisert klinisk studie. JAMA. 2011;305:569-575.
7. Giuliano AE, McCall L, Beitsch P, et al. Lokoregional residiv etter sentinel lymfeknutedisseksjon med eller uten aksillær disseksjon hos pasienter med sentinel lymfeknutemetastaser: American College Of Surgeons Oncology Group z0011 randomized trial. Ann Surg. 2010; 252: 426-432; diskusjon 432-423.
8. Haffty BG, Hunt KK, Harris JR, et al. Positive sentinel noder uten aksillær disseksjon: Implikasjoner for stråling onkolog. J Clin Oncol. 2011;29:4479-4481.
9. Poortmans P, Kirkove C, Budach V, Et al. Bestråling av indre bryst-og mediale supraclavikulære lymfeknuter i stadium i til iii brystkreft: 10 års resultater FRA eortc radiation oncology and breast cancer groups fase iii trial 22922/10925. EJC. 2013; 47 (Suppl 2).
10. Whelan T, Olivotto I, Ackerman i, Et al. Ncic-ctg ma.20. En intergroup studie av regional nodal bestråling i tidlig brystkreft. J Clin Oncol. 2011;29.
11. Overgaard M, Hansen PS, Overgaard J, Et al. Postoperativ strålebehandling hos høyrisiko premenopausale kvinner med brystkreft som får adjuvant kjemoterapi. Dansk brystkreft kooperativ gruppe 82b prøve. N Engl J Med. 1997;337:949-955.
12. Overgaard M, Jensen MB, Overgaard J, Et al. Postoperativ strålebehandling hos høyrisiko postmenopausale brystkreftpasienter som fikk adjuvant tamoxifen: den danske brystkreftkooperativgruppen dbcg 82c randomisert studie. Lancet. 1999;353:1641-1648.
13. Ragaz J, Olivotto IA, Spinelli JJ, Et al. Locoregional strålebehandling hos pasienter med høyrisiko brystkreft som får adjuvant kjemoterapi: 20-års resultater fra british columbia randomized trial. J Natl Kreft Inst. 2005;97:116-126.
14. Taylor MEG, Haffty BG, Rabinovitch R, Et al. Acr hensiktsmessighet kriterier på postmastectomy strålebehandling expert panel på stråling onkologi-bryst. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009;73:997-1002.
15. Recht A, Gray R, Davidson NE, et al. Locoregional svikt 10 år etter mastektomi og adjuvant kjemoterapi med eller uten tamoxifen uten bestråling: Erfaring fra eastern cooperative oncology group. J Clin Oncol. 1999;17:1689-1700.
16. Buchholz TA, Woodward WA, Duan Z, et al. Strålingsbruk og langtidsoverlevelse hos brystkreftpasienter med t1, t2 primære svulster og en til tre positive aksillære lymfeknuter. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008;71:1022-1027.
17. EBCTCG: McGale, P, Taylor, C, Correa, C, et al. Effekt av strålebehandling etter mastektomi og aksillær kirurgi på 10 års tilbakefall og 20 års brystkreft dødelighet: meta-analyse av individuelle pasientdata for 8135 kvinner i 22 randomiserte studier. Lancet. 2014;383:2127-2135.
18. Miles RC, Gullerud RE, Lohse CM, et al. Lokal gjentakelse etter brystbevarende kirurgi: multivariabel analyse av risikofaktorer og virkningen av ung alder. Ann Surg Oncol. 2012;19: 1153-1159.
19. Jagsi R, Chadha M, Moni J, Et al. Strålingsfeltdesign i acosog z0011 (alliance) – studien. J Clin Oncol. 2014;10:32(32):3600-3606.
20. Av Zee, KJ, Manasse, DM, Bevilacqua, JL, et al. Et nomogram for å forutsi sannsynligheten for ytterligere nodal metastaser hos brystkreftpasienter med en positiv sentinel node biopsi. Ann Surg Oncol. 2003;10:1140-1151.
21. Mittendorf, EA, Hunt, KK, Boughey, JC, ET al. Inkorporering av metastasestørrelse for sentinel – lymfeknuter i et nomogram som forutsier involvering av ikke-sentinel-lymfeknuter hos brystkreftpasienter med positiv sentinel-lymfeknute. Ann Surg. 2012;255:109-115.
22. Katz, A, Smith, BL, Golshan, M, et al. Nomogram for prediksjon av å ha fire eller flere involverte noder for sentinel lymfeknute-positiv brystkreft. J Clin Oncol. 2008;26: 2093-2098.

Tilbake Til Toppen