clinical practice guideline on pregnancy and renal disease

Structure of care

Guideline 1.1

vi rekommenderar tvärvetenskapliga team (inklusive en konsult förlossningsläkare, konsult nephrologist/expert läkare och expert barnmorska eller barnmorska team) är etablerade för att erbjuda råd och vård för kvinnor med CKD som är gravida eller planerar en graviditet. Alla vårdpersonal som tar hand om kvinnor med CKD bör kunna få tillgång till denna MDT (1D).

motivering

kvinnor med CKD har en ökad risk för negativa graviditetsresultat inklusive preeklampsi, fetal tillväxtbegränsning, prematur leverans och försämring av moderns njurfunktion. En rekommendation för expert multidisciplinär vård under graviditeten finns för kvinnor med andra medicinska comorbiditeter associerade med ökad risk under graviditeten inklusive hjärtsjukdom , diabetes , epilepsi och cancer . Det är osannolikt att det någonsin kommer att finnas randomiserade försöksbevis som stöder tvärvetenskaplig vård under graviditeten för kvinnor med CKD med tanke på bristen på upplevd jämnmod, men det var konsensusutlåtandet från guideline committee att tvärvetenskapligt teamarbete är avgörande för optimal vård och tidigt kliniskt beslutsfattande för kvinnor med CKD under graviditeten. Bristerna i hanteringen som identifierats i vården av kvinnor med befintliga medicinska tillstånd som dör under eller kort efter graviditeten har konsekvent kopplats till en frånvaro av samordnad, expert, tvärvetenskaplig vård . En MDT rekommenderas därför för att underlätta informerat beslutsfattande om graviditet och för att förebygga och/eller hantera obstetriska, njur-och neonatala komplikationer som kan utvecklas. MDT bör vara tillgängligt före, under och efter graviditet. Alternativ för att komma åt MDT inkluderar fjärrrådgivning, rådgivning ansikte mot ansikte och direkt leverans av moderskapsomsorg.

medicinering under graviditet och amning

riktlinje 2.1

vi rekommenderar att lågdos aspirin, lågmolekylärt heparin, labetalol, nifedipin, metyldopa, prednisolon, azatioprin, ciklosporin, takrolimus och hydroxiklorokin är säkra för användning under graviditet (1b).

riktlinje 2.2

vi rekommenderar koncentrationer av kalcineurinhämmare (takrolimus, ciklosporin) kontrolleras under hela graviditeten och omedelbart efter födseln, eftersom blodkoncentrationerna kan förändras (1C).

riktlinje 2.3

vi rekommenderar att läkemedel som stör metabolismen av kalcineurinhämmare (t. ex. erytromycin, klaritromycin) undviks hos gravida och postpartum kvinnor som tar takrolimus eller ciklosporin när det är möjligt (1D).

riktlinje 2.4

vi rekommenderar att mykofenolatmofetil, metotrexat och cyklofosfamid inte tas under graviditet eftersom de är teratogena (1b).

riktlinje 2.5

vi rekommenderar att mykofenolatmofetil stoppas före graviditet, eftersom användning under graviditet är förknippad med en ökad risk för spontan missfall och fostrets abnormitet. Ett 3-månadersintervall rekommenderas före befruktningen för att möjliggöra omvandling till ett graviditetssäkert alternativ och säkerställa stabil sjukdom/njurfunktion (1C).

riktlinje 2.6

vi rekommenderar att, när andra behandlingsalternativ finns, rituximab undviks under graviditet på grund av risken för neonatal B-cell utarmning och okända långsiktiga resultat (1D).

riktlinje 2.7

vi rekommenderar att sirolimus och everolimus undviks under graviditet på grund av otillräckliga säkerhetsdata (1D).

riktlinje 2.8

vi föreslår att fördelarna med eculizumab under graviditet för organhotande sjukdom sannolikt överväger risken (2D).

riktlinje 2.9

vi rekommenderar att metformin kan användas under graviditet för kvinnor med eGFR före graviditeten> 30 ml/min/1, 73 m2 och stabil njurfunktion under graviditet (1D).

riktlinje 2.10

vi rekommenderar att immunsuppressiv behandling inte ökas rutinmässigt under peripartum-perioden och att dosförändringar baseras på kliniska indikationer och blodkoncentrationer (1D).

riktlinje 2.11

vi rekommenderar att kvinnor kan amma medan de tar prednisolon, hydroxiklorokin, azatioprin, ciklosporin, takrolimus, enalapril, kaptopril, amlodipin, nifedipin, labetalol, atenolol och lågmolekylärt heparin (1C).

motivering

förskrivning av läkemedel under graviditet bör innebära att man balanserar riskerna för kvinnorna med okontrollerad sjukdom, med någon verklig eller teoretisk upplevd skada på fostret. Olämpligt upphörande eller misslyckande med att initiera terapi när det tydligt anges kan vara mer skadligt än förnuftig användning för att upprätthålla moderns hälsa. Medicinering ska ordineras under graviditet om nyttan för kvinnan (och därmed fostret) uppväger den potentiella eller teoretiska risken för fostret. Kvinnan bör vara involverad i diskussioner om medicinering under graviditeten, som helst bör äga rum före graviditeten som en del av rådgivning före graviditeten .

mycket få läkemedel är licensierade för användning under graviditet. Övervakning av graviditetsresultat hos kvinnor som utsätts för droger används därför för att bedöma säkerheten under graviditeten. Sådana resultat kan förväxlas av de underliggande medicinska tillstånd för vilka behandling krävs, och klinisk tolkning av data måste vara balanserad och pragmatisk. Det finns inga randomiserade kontrollerade studier av läkemedel under graviditet hos kvinnor med CKD. Om randomiserade kontrollerade försöksdata finns tillgängliga generaliseras de från icke-valda eller kontroll obstetriska kohorter .

Tabell 1 ger en sammanfattning av relevanta säkerhetsdata för läkemedel som vanligtvis används hos kvinnor med CKD i förhållande till befruktning, graviditet och amning.

pre-pregnancy care

preventivmedel

riktlinje 3.1.1

Vi rekommenderar råd om säker och effektiv preventivmedel erbjuds till alla kvinnor i fertil ålder med CKD (1D).

motivering

även om CKD påverkar mekanistiska och psykologiska aspekter av fertilitet, vilket minskar sannolikheten för spontana uppfattningar (se avsnitt 3.2), inträffar oavsiktliga graviditeter. Även om det inte finns några nya data, avslöjade en historisk frågeformulärstudie av 76 kvinnor med CKD att trots att 50% var sexuellt aktiva, använde endast 36% preventivmedel och endast 13% hade diskuterat reproduktiva hälsoproblem med sin nefrolog . En undersökning av 212 kvinnor med lupus visade att 46% var i riskzonen för oavsiktlig graviditet, med 23% som har oskyddat sex ’för det mesta’. Baserat på användningen av folsyratillskott vid tidpunkten för uppfattningen uppskattar en rikstäckande undersökning i Storbritannien att en tredjedel av graviditeterna hos njurtransplanterade mottagare är oplanerade . Preventiv rådgivning av kvinnor i dialys försummas till stor del i publicerad litteratur trots ökande graviditetsfrekvenser i samtida dialyskohorter och en koppling mellan intensiv dialys och en ökad uppfattningshastighet . En systematisk genomgång av observationsstudier visar att oavsiktlig graviditet är förknippad med en ökad risk för obstetriska komplikationer, även i frånvaro av komorbiditet , med viktiga ytterligare överväganden hos kvinnor med CKD inklusive optimering av sjukdomshantering före graviditet, undvikande av teratogen medicinering och medvetenhet om en ökad risk för negativa graviditeter (se avsnitt 3.3).

riktlinje 3.1.2

Vi rekommenderar säker och effektiv preventivmedel erbjuds kvinnor i fertil ålder som tar teratogen medicin, har aktiv glomerulonefrit, är inom ett år efter njurtransplantation eller akut transplantatavstötning, och för alla kvinnor som inte vill bli gravid (1D).

motivering

exponering för teratogena läkemedel som mykofenolatmofetil och cyklofosfamid under graviditetens första trimester kan leda till abnormiteter hos det utvecklande fostret (se Avsnitt 2). Metaanalyser av observationsstudier visar att aktiv lupusnefrit är en signifikant riskfaktor för utveckling av maternell hypertoni och prematur leverans (se Avsnitt 5.3) . Det första året efter transplantationen har den högsta risken för avstötning, är mest sannolikt att kräva behandling med teratogen medicinering och är förknippad med negativa graviditetsresultat (se avsnitt 5.1) . Alla sådana kvinnor bör därför erbjudas säkra och effektiva preventivmedel.

riktlinje 3.1.3

vi rekommenderar att endast progesteron-piller, ett progesteron subdermalt implantat och progesteron intra-uterine system är säkra och effektiva för kvinnor med CKD (1C).

riktlinje 3.1.4

vi rekommenderar att endast progesteron akut preventivmedel är säkert för kvinnor med CKD (1C).

motivering

riskerna och acceptansen för olika preventivmetoder bör balanseras mot riskerna för en oplanerad graviditet. Alla östrogeninnehållande preventivmedel ger risk för högt blodtryck, venös tromboembolism (VTE), arteriell trombos och livmoderhalscancer . Dessa risker är särskilt relevanta för kvinnor med CKD med samtidig kronisk hypertoni och de som är kända för att ha ökad risk för kärlsjukdom, venös tromboembolism (på grund av antifosfolipidantikroppar eller nefrotiskt syndrom) eller cervikal neoplasi i samband med immunsuppression. Östrogenhaltiga metoder är därför sannolikt kontraindicerade för många kvinnor med CKD, särskilt med tanke på tillgången till säkrare och effektiva metoder.

endast progesteron-metoder inklusive progesteron-piller (’mini-piller), det progesteroninnehållande intrauterina systemet (Mirena bisexual) och progesteron subdermal implantatet (Nexplanon Australia), ger inte dessa risker och anses därför vara säkra . Förmågan hos progesteronpiller att hämma ägglossningen varierar men en studie visade att desogestrel ger konsekvent hämning av ägglossningen hos 102 av 103 kvinnor och att denna hämning bibehålls även efter 12-timmars förseningar före dosering . Denna terapi kan därför antas ge förbättrad effektivitet för typisk användning jämfört med andra orala progesteronpreparat som kräver upprepad dosering inom ett 3-timmarsfönster varje dag.

det finns teoretisk oro för att effekten av intrauterina enheter minskar hos kvinnor som tar immunsuppression på grund av hämning av livmoderinflammation, vilket tros bidra till den underliggande preventivmekanismen. Emellertid befolkas livmodermiljön huvudsakligen av makrofager, och immunsuppression som används vid hantering av immunmedierad njursjukdom och transplantation verkar främst via lymfocytinhibering. Det finns inga tecken på ett överskott av intrauterin enhetsfel efter transplantation . Oro för bäckeninfektion i samband med immunsuppression verkar också vara ogrundad. Data från Kvinnor med HIV-medierad immunsuppression visar ingen korrelation mellan infektiva komplikationer och nivån av immunsuppression mätt med CD4+ T-cellantal . En retrospektiv studie av 11 kvinnor med njurtransplantationer och totalt 484 månaders användning av progesteron-intrauterin enhet rapporterade inga fall av bäckeninfektion eller oplanerad graviditet .

Data om risken för bröstcancer med progesteronmetoder för preventivmedel strider mot en stor befolkningsstudie som tyder på och en stor fallkontrollstudie som avvisar en länk. Icke-hormonella metoder (dvs. koppar intrauterin enhet) bör användas hos kvinnor med antingen diagnos eller historia av bröstcancer, och den potentiella risken för progesteron bör övervägas hos kvinnor som är kända för att ha en genetisk mutation som ger en ökad framtida risk för bröstcancer . Det överskjutande antalet fall av bröstfall kopplade till hormoninnehållande preventivmedel är åldersrelaterat och hormonanvändning bör därför vägas noggrant hos kvinnor över 40 år .

bedömning av preventiv effekt bör baseras på ’typisk användning’ snarare än att anta ’perfekt användning’, eftersom det finns skillnader i felfrekvensen för vissa preventivmetoder . Typiska användningsfelfrekvenser för p-piller, implantat och progesteroninnehållande intra-uterine-enhet (Mirena bisexuell) är 9, 0, 2 respektive 0, 05% inom det första användningsåret. Även om barriärmetoder är effektiva för att förhindra överföring av HIV och sexuellt överförbar sjukdom, kommer 18-21% av paren att bli gravid inom det första året av typisk användning vilket innebär att kondomer inte kan anses vara en pålitlig, långsiktig form av preventivmedel för de flesta par.

i Storbritannien innehåller akuta p-piller (levonorgestrel, ulipristal) inte östrogen och kan säkert ordineras till kvinnor med CKD inom 72 timmar efter oskyddat samlag för att förhindra graviditet.

Fertilitet

Riktlinje 3.2.1

vi föreslår att fertilitetsbevarande övervägs för kvinnor i reproduktiv ålder som behöver behandling med cyklofosfamid (2C).

riktlinje 3.2.2

vi rekommenderar kvinnor som har haft tidigare behandling med cyklofosfamid har tidig undersökning av infertilitet (1D).

motivering

kohortstudier visar att cyklofosfamid orsakar ålder och dosberoende gonadotoxicitet hos kvinnor med systemisk lupus erythematosus och en minskad äggstocksreserv (kvantifierad med longitudinella amh-koncentrationer i serum) hos kvinnor med granulomatos med polyangiit . Systematiska granskningsdata visar att förutom fertilitetseffekter har kemoterapiinducerad för tidig ovarieinsufficiens hos unga kvinnor som behandlas för bröstcancer en negativ effekt på livskvaliteten och är associerad med vasomotoriska symtom och sexuell dysfunktion . Fertilitetsbevarande bör därför övervägas för kvinnor i fertil ålder som får cyklofosfamid.

fertilitetsbevarande tekniker beror på hur brådskande behandlingen av det underliggande tillståndet och tillgängligheten är. Kryopreservering av oocyter och könsceller kan genomföras, men detta kräver vanligtvis ovariell stimulering, vilket vanligtvis fördröjer administrering av cyklofosfamid och, med tanke på den immunmodulerande rollen av östrogen som tros ligga till grund för den kvinnliga dominansen av lupus, bär en teoretisk risk för lupusflare. Publicerade data om riskerna med ovariell stimulering är begränsade, motstridiga och det saknas prospektiva studier . Natural cycle in vitro fertilization (IVF) negerar behovet av ovariestimulering och har beskrivits hos sex patienter med nefrit . Graviditetsgraden med natural cycle IVF är dock lägre jämfört med stimulerade cykler och Natural cycle retrieval rekommenderas inte för kvinnor utan CKD .

luteiniserande hormonfrisättande hormonanaloger (LHRHa)/gonadotropinfrisättande hormonagonister (GnRHa) kan användas för att hämma hypotalamus-hypofys-äggstocksaxeln, vilket leder till en skyddande minskning av ovariellt blodflöde under cyklofosfamidbehandlingen. Data om användning av LHRH/GnRHa hos kvinnor med CKD är begränsade. En retrospektiv kohort av 20 kvinnor som får cyklofosfamid (kumulativ medeldos 12.5 g) för lupus nefrit visade en minskning av förekomsten av prematur ovariesvikt (amenorrhoea > 12 månader och follikelstimulerande hormonnivå > 40mIU/ml) med användning av en LHRH-analog jämfört med ålder och dosmatchade kontroller (5% respektive 30%). De flesta data kommer från populationer som behandlats med kemoterapi för bröstcancer med randomiserade kontrollerade studier och en stor metaanalys av > 1200 patienter som tyder på att LHRH-analoger är säkra och effektiva för att minska för tidig ovariesvikt i samband med kemoterapi. Däremot visade en nyligen randomiserad kontrollerad studie på unga kvinnor med lymfom (medelålder 26 år) ingen signifikant skillnad i förekomsten av graviditetsfrekvens efter 5 års uppföljning mellan kvinnor som behandlades med GnRHa vid kemoterapi (cyklofosfamid hos 67% av kvinnorna) jämfört med kontroller, med ålder och kumulativ dos av cyklofosfamid (> 5 g/m2) som bättre förutsäger för tidigt ovariesvikt än GnRHa-användning . Användning av surrogatmarkörer för fertilitet (med graviditeter som förekommer hos patienter med protokolldefinierad för tidig ovariesvikt) och otillräcklig uppföljning av både graviditetsintention och resultat är möjliga bidragsgivare till inkonsekvens i publicerade data. I samband med motstridiga bevis rekommenderar American Society of Clinical Oncology att lhrha/GnRHa kan erbjudas patienter i hopp om att minska sannolikheten för kemoterapiinducerad ovarieinsufficiens när beprövade fertilitetsbevarande metoder som oocyt eller embryokryokonservering inte är genomförbara .

ålder, förväntad cyklofosfamiddos och patientpreferens bör informera fertilitetsbevarande hos kvinnor med CKD. Huruvida bedömningen av äggstocksreserven med serum anti-Mullerian hormonkoncentrationer har klinisk nytta för att förutsäga nytta av fertilitetsbevarande är fortfarande okänd.

eftersom cyklofosfamidexponering är en erkänd predisponeringsfaktor för infertilitet, kan en remiss för fertilitetsbedömning göras före ett år med regelbundet oskyddat samlag, särskilt hos kvinnor med CKD som är 36 år och äldre, enligt nationell vägledning .

riktlinje 3.2.3

vi föreslår att kvinnor med CKD hänvisas till rådgivning före graviditet innan de får assisterad reproduktion (2D).

motivering

kvinnor med CKD som överväger graviditet bör erbjudas rådgivning före graviditet av ett sakkunnigt tvärvetenskapligt team (se avsnitt 3.3). Vårdgivare bör erkänna att diskussioner om fertilitet och remisser för fertilitetsbedömning ger möjlighet till expertrådgivning före graviditet hos kvinnor med CKD.

riktlinje 3.2.4

vi rekommenderar att en embryoöverföring utförs för att minska risken för komplikationer i samband med multifetala graviditeter hos kvinnor med CKD (1C).

motivering

en liten fallkontrollstudie av 15 tvillinggraviditeter hos kvinnor med CKD visar en högre risk för prematur leverans, tillväxtrestriktion, neonatal enhetstillträde, viktskillnad, perinatal dödlighet och neonatal dödlighet jämfört med både lågrisk tvillinggraviditeter och tvillinggraviditeter komplicerade av antingen kronisk hypertoni eller kollagensjukdom . Detta genererar en svår etisk balans mellan en ökad risk för negativt graviditetsutfall på grund av multifetal graviditet och den troliga framgången med implantation. Det var enhälligt samförstånd bland riktlinjeutskottet att undvikande av iatrogen vänort med enkel embryoöverföring hos CKD-patienter är säkrare med avseende på resultat från moder och foster och bör rekommenderas. Det är också värt att notera att i tillgängliga fallserier diagnostiserades tre av de sex patienterna som genomgick assisterad befruktning med CKD under graviditeten , vilket tyder på att urinanalys och eGFR-kvantifiering bör utföras som en del av utvärderingen för assisterad befruktning.

pre-graviditet rådgivning och optimering för graviditet

riktlinje 3.3.1

vi föreslår kvinnor med CKD överväger graviditet erbjuds pre-graviditet rådgivning av ett tvärvetenskapligt team inklusive en konsult förlossningsläkare och nephrologist eller expert läkare (2D).

riktlinje 3.3.2

vi rekommenderar att kvinnor med CKD rekommenderas att det finns en ökad risk för komplikationer under graviditeten inklusive preeklampsi, för tidig födsel, fetal tillväxtbegränsning och neonatal enhet (NNU) antagning, och att de är mer benägna att kräva kejsarsnitt (1C).

motivering

kohortstudier och metaanalys visar att kvinnor med CKD har en ökad risk för förlossningskomplikationer inklusive preeklampsi, för tidig förlossning, fetal tillväxtbegränsning jämfört med kvinnor utan CKD, även om en lyckad graviditet är möjlig för de flesta kvinnor. En metaanalys som jämförde 2682 graviditeter hos kvinnor med CKD med 26 149 graviditeter i friska kontroller visade att viktade medelvärden av negativa moderhändelser hos kvinnor med CKD och friska kontroller var 11.5 respektive 2%, med en tvåfaldig ökning av negativa neonatala resultat (för tidiga födslar, fostrets tillväxtbegränsning, liten för graviditetsålder, neonatal dödlighet, dödfödda och låg födelsevikt) hos kvinnor med CKD . Sannolikheten för negativa resultat är huvudsakligen beroende av utsöndringsfunktion vid baslinjen, hypertoni, proteinuri och, i mindre utsträckning, etiologi av njursjukdom . Eftersom negativa resultat är vanligare även hos kvinnor med bevarad utsöndringsnjurfunktion (CKD-steg 1 och 2 före graviditeten) än den allmänna obstetriska befolkningen, bör rådgivning erbjudas alla kvinnor med CKD . En enkätstudie i Storbritannien fann att över 90% av kvinnorna med CKD som deltog i rådgivning före graviditeten fann konsultationer informativa och hjälpsamma för att fatta ett beslut om att fortsätta graviditeten .

tillhandahållandet av rådgivning före graviditeten beror sannolikt på lokal tillgång till expertis. Riktlinjeutskottet rekommenderar dock expert, tvärvetenskaplig rådgivning före graviditet för kvinnor med eGFR < 60 ml/min / 1, 73m2, kvinnor med CKD-progression, kvinnor med okontrollerad hypertoni (> 140/90 mmHg), kvinnor med nefrotiskt proteinuri, kvinnor med aktiv njursjukdom, kvinnor med lupusnefrit, kvinnor med njurtransplantationer och alla kvinnor med tidigare negativa obstetriska resultat.

riktlinje 3.3.3

vi rekommenderar kvinnor med kända eller misstänkta ärftliga njursjukdomar erbjuds genetisk rådgivning inklusive arvsrisk, prognos och interventionsalternativ inklusive genetisk diagnos före implantation (1C).

motivering

genetisk rådgivning är indicerat för familjer med en historia av känd eller misstänkt ärftlig njursjukdom för att hjälpa till i beslutsfattandet om att genomföra en graviditet. Remiss för specialistrådgivning med kliniska genetikgrupper kan anges för att underlätta genetisk diagnos, testning av familjemedlemmar eller för att diskutera om möjligheten till genetisk diagnos före implantation (PGD). PGD är godkänt av Human Fertilisation and Embryology Authority för autosomala dominerande och recessiva former av polycystisk njursjukdom, Alport syndrom, Fabrys sjukdom och cystinos och detta alternativ kan vara ett övervägande för vissa familjer.

riktlinje 3.3.4

Vi rekommenderar rådgivning före graviditet för optimering av moderns och neonatala resultat hos kvinnor med CKD, vilket kan inkludera:

• stabiliserande sjukdomsaktivitet före graviditet på minimerade doser av graviditetsanpassade läkemedel (1B).

• optimera blodtryckskontrollen (< 140/90 mmHg) på graviditetsanpassade läkemedel (1B).

• optimering av glykemisk kontroll hos kvinnor med diabetes mellitus (1A) (se avsnitt 5.4).

• minimera risken för exponering för teratogena läkemedel (1C) (se avsnitt 2).

• göra en behandlingsplan i händelse av hyperemesis eller sjukdomsförstöring/återfall under graviditeten (1D).

motivering

förutom specialistvård, bör råd före graviditet för kvinnor med CKD följa råd som finns tillgängliga från National Institute for Health and Care Excellence för att främja optimala långsiktiga och kortsiktiga hälsoresultat för alla kvinnor och deras barn under och efter graviditeten .

det finns observationsdata som associerar aktiv lupusnefrit, nefrotiskt syndrom och vaskulit i små kärl är förknippade med ökade risker för negativa graviditetsresultat inklusive fosterdöd . Dessa data och andra rapporterar mer gynnsamma resultat hos kvinnor med vilande sjukdom vid tidpunkten för befruktningen . Även om longitudinella patientdata inte finns tillgängliga för att bekräfta att sjukdomsstabilisering förbättrar graviditetsutfallet, rekommenderas syftet med sjukdomsläge före befruktningen.

hypertoni är en erkänd riskfaktor för progression av CKD. Icke-gravida kvinnor med CKD bör därför behandlas enligt aktuella blodtrycksmål. Dessutom visar prospektiva kohortstudier av preconception hypertoni ett samband med graviditetsförlust .

riktlinje 3.3.5

vi rekommenderar kvinnor med CKD som tar angiotensinomvandlande enzymhämmare har en plan för avbrytande/omvandling styrd av styrkan av indikationen för renin-angiotensinblockad och sannolikheten för graviditetsbekräftelse under första trimestern (1b).

riktlinje 3.3.6

vi rekommenderar att angiotensinreceptorantagonister avbryts före graviditet (1D).

motivering

angiotensinomvandlande enzymhämmare (ACEi) och angiotensinreceptorantagonister är fetotoxiska i andra och tredje trimestern. Exponering för ACEi under andra och tredje trimestern kan leda till större fosterskador inklusive renal agenes och bör undvikas. Även om retrospektiva kohortstudier visar en uppenbar ökad frekvens av medfödd missbildning associerad med första trimesterns exponering för ACEi , förloras sådan förening efter justering för förvirrande faktorer inklusive hypertoni, diabetes, ålder, fetma och paritet . I den största publicerade kohorten, som inkluderade 2626 exponerade graviditeter, var justerade relativa risker förknippade med ACEi-exponering i första trimestern jämfört med oexponerade graviditeter 0,89 (95% ki 0,75–1,06) för totala missbildningar, 0,95 (95% ki 0,75–1,21) för hjärtmissbildningar och 0,54 (95% ki 0,26–1.11) för missbildningar i centrala nervsystemet .

för att undvika risken för oavsiktlig exponering för ACE-hämmare under andra trimestern kan dessa medel avbrytas före graviditet eller så snart graviditet har bekräftats hos kvinnor med en stark indikation för fortsatt renin-angiotensinblockad under den okända tid det tar att bli gravid, såsom proteinurisk njursjukdom. Kvinnor som fortsätter att ta ACEi under försök att bli gravid måste rådas att utföra regelbundna graviditetstester, minst en gång i månaden.

det finns begränsade data som behandlar riskerna för exponering för angiotensinogenreceptorantagonister under första trimestern. Begränsade rapporter om skada och otillräckliga bevis på säkerhet innebär att exponering för angiotensinreceptorantagonister under första trimestern bör undvikas. Därför bör angiotensinreceptorblockerare stoppas eller ersättas innan preventivmedel avbryts.

riktlinje 3.3.7

vi föreslår att kvinnor med CKD-steg 4 och 5 som överväger graviditet erbjuds Pre-dialysutbildning (2D).

motivering

observationsdata från 1970-talet identifierade att kvinnor som påbörjade graviditet med avancerad CKD hade en 1 av 3 risk att kräva dialys inom ett år efter graviditeten. Kohortstudier från 1980 -, 1990-och 2000-talet fortsätter att beskriva en 1 i 3 risk för dialys för patienter vars serumkreatinin approximerar till CKD-stadium 4 och 5 före graviditeten . Utbildning om njursvikt och möjligheten till dialysinitiering före födseln eller efter partum, inklusive behandlingsalternativ, val av modalitet (se avsnitt 5.2) och tillgång rekommenderas därför före befruktningen i linje med rekommendationer för icke-gravida patienter som närmar sig dialys .

graviditetsvård

bedömning av njurfunktionen under graviditet

riktlinje 4.1.1

vi rekommenderar att njurfunktionen under graviditet utvärderas med serumkreatininkoncentrationer eftersom uppskattad GFR (eGFR) inte är giltig för användning under graviditet (1C).

motivering

på grund av ökat plasmaflöde och dynamiska förändringar i filtreringsfraktionen under graviditeten ökar glomerulär filtrering upp till 50% med en följd av minskning av serumkreatininkoncentrationer . Analys av serumkreatininkoncentrationer i tvärsnitt från 243 534 gravida kvinnor i Ontario, Kanada definierade medelvärdet av serumkreatinin som 60 oc-mmol före graviditet, som sjönk till en nadir på 47 oc-mmol mellan 16 och 32 veckors graviditet, och nådde en topp på 64 oc-mmol under de första veckorna efter förlossningen, innan de återvände till koncentrationerna före graviditeten med 18 veckor efter förlossningen. De 95: e centilvärdena för serumkreatinin var 78 oktmol före graviditeten, 59 oktmol under andra trimestern och 84 oktmol under perioden efter förlossningen . Metaanalys av serumkreatininvärden under graviditeten tyder på att de övre referensgränserna för serumkreatinin under graviditeten är 85, 80 och 86% av icke-gravida referensvärden under respektive första, andra och tredje trimestern .

Beräknad glomerulär filtrationshastighet (eGFR) härledd av både modifierad Diet i njursjukdom (MDRD) och kronisk njursjukdom Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) ekvationer har jämförts med formell bedömning av glomerulär filtrationshastighet (GFR) kvantifierad med inulin och fann underskattning formell GFR med upp till 20% under graviditeten, kan således inte användas. Dessutom innebär den dynamiska karaktären av gestations-och omedelbar postpartumförändring i njurfunktionen att steady state inte kan antas, vilket förbjuder användning av eGFR. Kvantifiering av GFR genom kreatininclearance under graviditeten är opålitlig och opraktisk . Alternativa markörer för glomerulär filtrering har inte studerats ingående; emellertid har cystatin-C visat sig stiga under andra trimestern trots ett fall i GFR vilket tyder på att ytterligare graviditetsfaktorer modifierar njurhanteringen av cystatin-C under graviditeten, vilket förhindrar nytta vid bedömningen av njurfunktionen .

riktlinje 4.1.2

vi rekommenderar att kvinnor med CKD har formell kvantifiering av proteinuri under graviditet (1D).

motivering

mängden protein som utsöndras i urinen ökar under normal graviditet som en följd av fysiologiska förändringar i njurarna med dräktighet. Dessa förändringar inkluderar en ökning av njurblodflödet med en motsvarande ökning av glomerulär filtrering, ett mer poröst glomerulärt källarmembran och förändrad tubulär reabsorption. Mängden protein som utsöndras av njurarna under graviditeten är större än i den icke-gravida befolkningen. 95% konfidensintervall för 24 h urinproteinutsöndring hos 270 friska gravida kvinnor visade sig vara 259.4 mg , alltså onormal proteinuri definieras som proteinuri nivåer av > 300 mg/24 timmar, två gånger den normala gränsen hos icke-gravida kvinnor. För kvinnor med CKD är njuranpassning till graviditet och relativ förändring av proteinuri inte förutsägbar. Formell kvantifiering av proteinuri krävs därför för att kunna bedöma relativ förändring av graviditeten, särskilt efter 20 veckors graviditet när preeklampsi kan utvecklas (se Avsnitt 4.4.5 och 4.4.6) och under förhållanden där en ökning av proteinuri kan representera sjukdomsflare eller progression.

proteinuri i tidig graviditet förutsäger också negativa foster-och moderresultat hos kvinnor med CKD. Torino-Cagliari observationsstudie jämförde obstetriska och renala resultat hos 504 kvinnor med CKD med 836 kvinnor utan CKD. Proteinuri (> 1 g/24 timmar) var en oberoende riskfaktor för för tidig födsel före 37 veckors graviditet (oddsförhållande (OR) 3,65; 95% konfidensintervall (CI): 1,61–8,24) och 34 veckors graviditet (eller 4,81; 95% ki 1,48–15,66) . Negativa resultat associerade med proteinuri bekräftades i en systematisk granskning och metaanalys av 23 studier inklusive 621 graviditeter hos kvinnor med CKD . Denna studie visade att kvinnor med makroproteinuri (albuminuria 300 mg/24 timmar eller proteinuria 500 mg/24 timmar) hade en ökad risk för preeklampsi (eller 13,76; 95% CI 8,02-23,63) och för tidig födsel (eller 5,19; 95% CI 3,21–8,40).

riktlinje 4.1.3

vi rekommenderar kvantifiering av proteinuri utförs av protein: kreatinin ratio (uPCR) eller albumin:kreatinin ratio (uACR). Tjugofyra timmars urinsamling för kvantifiering av protein krävs inte (1B).

motivering

Mätsticktestning av urin med reagensremsor för att detektera proteinuri detekterar företrädesvis albumin. Falska positiva effekter uppstår med uttorkning, motion, infektion och alkalisk urin. Falska negativa effekter uppträder med utspädd urin och icke-albuminproteinuri. En systematisk genomgång av sju prospektiva studier visade att känsligheten och specificiteten hos ett mätstickresultat av protein i 1+ i enlighet med 1+ för att förutsäga onormal proteinuri under graviditeten (> 300 mg/24 h) varierar från 47 till 86% respektive 39-95%, vilket leder till slutsatsen att noggrannheten hos mätstickurinanalys med en tröskel på 1 + i förutsägelsen av signifikant proteinuri är dålig . Automatiserad mätstickurinanalys ger emellertid ett mer exakt screeningtest för detektering av proteinuri än visuell testning vid hypertensiva graviditeter .

24-timmars urinsamling är tidskrävande och föremål för brister i samlingen . Utanför graviditeten är uPCR och uACR starkt korrelerade med 24-timmars urinsamling och är mer praktiska i klinisk praxis . Gravida kohorter visar en liknande korrelation mellan 24-timmars urinproteinutsöndring och både uPCR och uACR . En prospektiv multicenterkohortstudie av 959 gravida kvinnor efter 20 veckors graviditet med högt blodtryck och spårprotein eller mer på urinmätstickan fann att både uPCR och uACR kunde användas som utesluter test för preeklampsi utan ytterligare nytta av 24-timmars urinsamling .

det pågår debatt om uPCR eller uACR bör företrädesvis användas för kvantifiering av proteinuri under graviditeten. Hos icke-gravida patienter med CKD är uACR den undersökning som valts eftersom den ger större känslighet vid lägre nivåer av proteinuri, även om uPCR kan användas som ett alternativ, särskilt där uACR är 70 mg/mmol eller högre . Däremot är uPCR för närvarande det vanligaste testet som används för att kvantifiera proteinuri under graviditeten . En enda centerupplevelse av 181 gravida kvinnor utan CKD visade att uACR och uPCR var starkt korrelerade med varandra, med motsvarande prestanda i förutsägelsen av negativa graviditetsresultat . Nyare, större, prospektiva kohortdata från normala graviditeter visar att även om uACR och uPCR är jämförbara i prestanda, hade uACR ett signifikant högre område under mottagaroperationskurvan (ROC) för diagnos av svår preeklampsi jämfört med lokalt laboratorium uPCR (ROC 0.89 kontra 0.87, p = 0.004). Det är dock oklart om denna lilla absoluta skillnad leder till betydande klinisk nytta. Kostnadseffektivitet för uACR över uPCR föreslogs också, även om 95% konfidensintervall för det inkrementella kostnadseffektivitetsförhållandet korsade noll på grund av betydande osäkerhet och den lilla skillnaden i inkrementella kostnader och kvalitetsförhöjda levnadsår . Det finns inga publicerade data om de prediktiva och / eller diagnostiska fördelarna med uacr jämfört med uPCR hos gravida kvinnor med CKD. Det är därför riktlinjegruppens enighet om att beslutet att använda uACR eller uPCR bör baseras på lokal obstetrisk erfarenhet som säkerställer en baslinjemätning i tidig graviditet för att kunna känna igen relativ förändring av proteinuri under graviditeten. Hos kvinnor utan redan existerande proteinuri uppnås diagnostisk prestanda motsvarande 30 mg/mmol uPCR med en uacr-avstängning på 8 mg / mmol .

mödravård

riktlinje 4.2.1

vi föreslår att gravida kvinnor med CKD som inte har haft rådgivning före graviditeten av MDT hänvisas till MDT och får samma rådgivning och optimering som för kvinnor som deltar före graviditeten (2D).

riktlinje 4.2.2

vi rekommenderar att gravida kvinnor med CKD får rutinmässig förlossningsvård, förutom specialinmatning (1D).

riktlinje 4.2.3

vi rekommenderar att gravida kvinnor med CKD hänvisas till bedömning av en konsultförlossare (1D).

riktlinje 4.2.4

vi rekommenderar gravida kvinnor med CKD har tillgång till vanlig trisomi screening med specialist tolkning av högriskresultat (1C).

riktlinje 4.2.5

vi rekommenderar att kvinnor med CKD som utsätts för teratogena läkemedel under första trimestern hänvisas till en specialistfostermedicinsk enhet (1D).

riktlinje 4.1.6

vi rekommenderar att gravida kvinnor med CKD har skanningar för att bedöma fostrets tillväxt och välbefinnande under tredje trimestern (1C).

riktlinje 4.2.7

vi rekommenderar att gravida kvinnor som tar prednisolon och / eller kalcineurinhämmare screenas för graviditetsdiabetes (1C).

motivering

kvinnor med CKD som presenterar för första gången under graviditeten bör ha möjlighet till individualiserad riskrådgivning och optimering av hälsan för graviditet. Dessa kvinnor bör därför hänvisas till MDT så tidigt som möjligt under graviditeten för att säkerställa att samma ämnen behandlas som för kvinnor som får rådgivning före graviditeten (se avsnitt 3.3). Detta återspeglar lärdomar från MBRRACE-UK (mödrar och spädbarn: Att minska risken genom revision och konfidentiella förfrågningar över hela Storbritannien), som har identifierat moderns medicinska komorbiditeter som är signifikant associerade med moderns sjuklighet och dödlighet .

det finns ingen specifik litteratur om vårdplanen för kvinnor med CKD. Kvinnor med CKD bör stödjas för att få tillgång till rutinmässig förlossningsvård, med ökad övervakning i linje med nationell vägledning för förlossningsvård och vägledning om hantering av högt blodtryck under graviditeten . En personlig vårdplan inklusive en namngiven barnmorska bör göras, säkerställa tillgång till specialist MDT. Det är bra att en konsultförlossare granskar alla kvinnor med CKD för att säkerställa att den lämpligaste vårdvägen identifieras.

vägar för vård för kvinnor med CKD under graviditet bör kartläggas till de som överenskommits för det regionala Maternal Medicine Network och Maternal Medicine Center. Om Maternal Medicine Center och regional renal unit inte är samlokaliserade (vilket var fallet för 31% av respondenterna på konsensusundersökningen som genomfördes för denna riktlinje) bör konsultförlossaren och konsultnephrologisten kommunicera regelbundet under graviditeterna hos kvinnor med CKD, vilket säkerställer tillgång till alla anteckningar och resultat.

kvinnor med CKD bör erbjudas vanlig trisomi screening. Om de har onormal njurfunktion bör rådgivningen före testet för kombinerad screening med blodmarkörer inkludera diskussion om en potentiellt ökad falskt positiv frekvens eftersom multipeln av medianen kan ökas för beta humant koriongonadotropin, men inte för graviditetsassocierat plasmaprotein-A . Andra screeningsalternativ som icke-invasiv prenatal testning av cellfritt foster-DNA, antingen som en första rad eller efter kombinerad screening, beror för närvarande på lokal tillgänglighet. Kvinnor med CKD och onormal njurfunktion bör remitteras till en specialist fostermedicin enhet för tolkning av positiva resultat.

vårdvägen bör inkludera bestämning av frekvensen av ultraljud i tredje trimestern för utvärdering av fostertillväxt baserat på en kvinnas individualiserade riskbedömning för fostertillväxtproblem. Mot bakgrund av den kända sambandet mellan steroider och kalcineurinhämmare med nedsatt glukosmetabolism bör screening för graviditetsdiabetes ordnas för kvinnor som tar dessa läkemedel.

alternativ för moderskap, bestämd av MDT, inkluderar:

• råd om graviditetsvård och förlossning, med hänvisning tillbaka till den lokala moderskapsenheten

• delad mödravård mellan mödravårdscentralen och den lokala enheten

• Maternal Medicine Center för att leda och leverera mödravård

preeklampsiprofylax

riktlinje 4.3.1

vi rekommenderar att kvinnor med CKD erbjuds lågdos aspirin (75-150 mg) under graviditeten för att minska risken för preeklampsi (1b).

riktlinje 4.3.2

vi föreslår att njurdonatorer erbjuds lågdos aspirin (75 mg–150 mg) för att minska risken för preeklampsi (2D).

motivering

kvinnor med CKD har en ökad risk för preeklampsi jämfört med kvinnor utan CKD och bör erbjudas preeklampsiprofylax med aspirin. Denna rekommendation är generaliserad från högkvalitativa bevis för att lågdos aspirin är förknippat med en minskad förekomst av preeklampsi i andra högriskkohorter , även om det finns begränsade definitiva bevis för optimal dräktighet och dos för kvinnor med CKD. En nyligen genomförd subgruppsanalys av kvinnor med kronisk hypertoni från en randomiserad kontrollerad studie med 150 mg aspirin (150 mg) visade inte en minskning av risken för efterföljande preeklampsi, även om dessa data är svåra att tolka i avsaknad av standardiserade diagnostiska kriterier för överlagrad preeklampsi. Nuvarande nationella riktlinjer rekommenderar att 75-150 mg aspirin förskrivs från 12 veckors graviditet och framåt, men framtida forskning kan belysa optimering av profylax hos kvinnor med CKD.

kvinnor som har donerat en njure har ökad risk för preeklampsi (oddskvot 2,4; 95% konfidensintervall 1,0-5,6) . Preeklampsiprofylax med aspirin bör diskuteras med dessa kvinnor, särskilt i närvaro av andra kända riskfaktorer som beskrivs i nationella riktlinjer .

fördelen med kalciumtillskott för att minska förekomsten av preeklampsi är fortfarande oklar. En systematisk Cochrane-granskning av randomiserade kontrollerade studier visade att tillskott av minst 1 g kalcium per dag var förknippat med en 55% minskning av preeklampsi, även om effekten mestadels visades i mindre studier, med möjlig förvirring av lågt kalciumintag i kosten . Däremot har stora randomiserade kontrollerade studier av kalciumtillskott som börjar både före och efter 20 veckors graviditet inte visat någon fördel för att minska förekomsten av preeklampsi. I avsaknad av bevis som är specifika för kvinnor med CKD, och med tanke på de potentiella kardiovaskulära följderna av en positiv kalciumbalans hos kvinnor med CKD , var det konsensusutlåtandet från guideline committee att kalciumtillskott för att minska risken för preeklampsi inte kan rekommenderas för kvinnor med CKD, baserat på nuvarande bevis.

blodtryckshantering

riktlinje 4.4.1

vi rekommenderar att målblodtrycket under graviditet för kvinnor med CKD är 135/85 mmHg eller mindre, vilket bör dokumenteras i kvinnans sjukvårdsregister (1D).

riktlinje 4.4.2

vi föreslår antihypertensiv behandling hos kvinnor med CKD fortsätter under graviditet såvida inte systoliskt blodtryck är konsekvent < 110 mmHg systoliskt eller diastoliskt blod är tryck konsekvent < 70 mmHg diastoliskt BP, eller det finns symptomatisk hypotoni (2D).

riktlinje 4.4.3

vi rekommenderar labetalol, nifedipin och metyldopa kan användas för att behandla hypertoni under graviditet (1b).

riktlinje 4.4.4

vi rekommenderar angiotensinomvandlande enzymhämmare, angiotensinreceptoranatgonister och diuretika används inte för att behandla hypertoni under graviditet (1b).

riktlinje 4.4.5

vi rekommenderar en diagnos av överlagrad preeklampsi beaktas:

• hos en kvinna med icke-proteinurisk CKD, om hon utvecklar ny hypertoni (systolisk BP > 140 mmHg och/eller diastolisk BP > 90 mmHg) och proteinuri (uPCR > 30 mg/mmol eller uACR > 8 mg/mmol) eller maternell organdysfunktion efter 20 veckors graviditet (1b).

• hos kvinnor med proteinurisk CKD om hon utvecklar ny hypertoni (systolisk BP > 140 mmHg och / eller diastolisk BP > 90 mmHg) eller maternell organdysfunktion efter 20 veckors graviditet (1B)

• hos kvinnor med kronisk hypertoni och proteinuri, om hon utvecklar maternell organdysfunktion efter 20 veckors graviditet (1b).

riktlinje 4.4.6

vi föreslår hos kvinnor med kronisk hypertoni och proteinuri att utvecklingen av ihållande svår hypertoni (systoliskt BP > 160 mmHg och/eller diastoliskt BP > 110 mmHg eller fördubbling av antihypertensiva medel) och/eller en väsentlig ökning av proteinuri (fördubbling av uPCR eller uACR jämfört med tidig graviditet) bör leda till klinisk bedömning för överlagrad preeklampsi (2D).

riktlinje 4.4.7

vi föreslår att en roll för angiogena markörer (PlGF bisexual sFlt-1) betraktas som ett tillägg för att diagnostisera överlagrad preeklampsi, beroende på pågående forskning hos kvinnor med CKD (2C).

motivering

det finns inga belägg för tröskelvärden för behandlingsstart eller blodtrycksmål vid graviditet för kvinnor med CKD. Randomiserade kontrollerade studiedata från Kvinnor med icke-proteinurisk hypertoni visar att stram blodtryckskontroll (siktar på ett diastoliskt BP på 85 mmHg) minskar allvarliga moderkomplikationer, utan tecken på perinatal skada . Bevis från systematiska recensioner har visat att betablockerare (såsom labetalol) och kalciumkanalblockerare (såsom nifedipin) verkar vara effektivare än metyldopa för att undvika en episod av svår hypertoni (RR 0,70; 95% ki 0,56 till 0,88; 11 försök, n = 638) . Antihypertensiva medel såsom ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare och diuretika bör undvikas under graviditet på grund av risk för fosterskada (se avsnitt 2). Hos kvinnor som har bibehållits på dessa antihypertensiva medel i väntan på att bli gravida, bör de bytas till labetalol eller nifedipin (eller ett lämpligt alternativ) inom två dagar efter anmälan av graviditet .

att ställa diagnosen överlagrad preeklampsi är komplex hos kvinnor med kronisk njursjukdom, särskilt i närvaro av redan existerande proteinuri och/eller hypertoni eftersom dessa två tecken är en del av de diagnostiska kriterierna för preeklampsi. Utseende av en ny funktion och / eller utveckling av maternell organdysfunktion (Tabell 2) bör leda till att en diagnos av preeklampsi övervägs. Proteinuri är vanligtvis en funktion av preeklampsi; men det krävs inte för diagnos där det finns annan maternell organdysfunktion . Även om det är erkänt att graviditetshöjningar i blodtryck eller proteinutsöndring kan uppstå, bör plötslig och väsentlig förändring av dessa parametrar hos en kvinna med CKD uppmana sina kliniker att utvärdera henne för en diagnos av överlagrad preeklampsi.

nationella riktlinjer rekommenderar användning av placental tillväxtfaktorbaserad testning (t .ex. Triage placental growth factor (PlGF) test eller Elecsys immunoassay lösligt fms-liknande tyrosinkinas 1 (sFlt-1)/PlGF-förhållande), tillsammans med standard klinisk bedömning och efterföljande klinisk uppföljning, för att hjälpa till att utesluta preeklampsi hos kvinnor som uppvisar misstänkt preeklampsi mellan 20 veckor och 34 veckor plus 6 dagars graviditet. Dessa tester har hög känslighet och negativt prediktivt värde för diagnos av preeklampsi och behovet av leverans inom 14 dagar i allmänhet obstetriska kohorter ; användning av avslöjad PlGF-testning halverar tiden till diagnos av preeklampsi och minskar allvarliga maternella negativa resultat . PlGF-baserad testning har rapporterats ha liknande diagnostiskt verktyg i små kohorter av kvinnor med CKD .

venös tromboembolism

riktlinje 4.5.1

vi rekommenderar att kvinnor med nefrotiskt proteinuri (uPCR> 300 mg/mmol eller ACR > 250 mg/mmol) erbjuds tromboboprofylax med lågmolekylärt heparin under graviditet och postpartum om det inte finns en specifik kontraindikation inklusive risk för förlossning eller aktiv blödning (1D).

riktlinje 4.5.2

vi föreslår att icke-nefrotiskt intervall proteinuri under graviditet är en riskfaktor för trombos och tromboprofylax med lågmolekylärt heparin bör övervägas i närvaro av ytterligare riskfaktorer (2D).

motivering

riktlinjeutskottet stöder bedömningen och hanteringen av VTE-risk hos kvinnor med CKD enligt vägledning från Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) som säger att alla gravida kvinnor genomgår en dokumenterad bedömning av riskfaktorer för venös tromboembolism . Nefrotiskt syndrom ingår som en signifikant riskfaktor i rcog-vägledning med tromboprofylax som erbjuds kvinnor med nefrotiskt syndrom under tredje trimestern och postpartum i avsaknad av andra riskfaktorer. Det finns emellertid inneboende svårigheter att ställa diagnosen nefrotiskt syndrom under graviditet eftersom fysiologisk anpassning till graviditet inkluderar ökad proteinuri, en minskning av serumalbuminkoncentrationer och perifert ödem. Graviditetsspecifika tröskelvärden för proteinuri och serumalbumin för diagnos av nefrotiskt syndrom under graviditet har inte fastställts. Denna riktlinje väljer därför att använda Njurföreningströskeln för nefrotiskt intervall proteinuri (uPCR> 300 mg/mmol eller ACR > 250 mg/mmol) för att definiera högriskproteinuri under graviditet för vilken det finns expertkonsensus om att tromboprofylax är motiverat under graviditet och postpartumperioden i avsaknad av andra riskfaktorer (med risk omprövas 6 veckor efter partum).

det finns också konsensus, men otillräckliga bevis, att sub-nefrotiska nivåer av proteinuri ger en risk för trombos även om tröskelnivån för proteinuri vid vilken risken för VTE är kliniskt signifikant förblir okänd. Följaktligen varierar tromboprofylax hos kvinnor med CKD i Storbritannien och internationellt. Det finns anekdotiska data att regioner med högre tröskelvärde för tromboprofylax inte rapporterar många/några trombotiska händelser som kan hänföras till enbart proteinuri. Däremot accepterar kliniker med en lägre tröskel för att rekommendera tromboprofylax kompromissen att moderns sjuklighet och dödlighet från trombos motiverar antalet som behövs för att behandla. Mot bakgrund av denna osäkerhet föreslår riktlinjeutskottet att icke-nefrotiskt intervall proteinuri (uPCR> 100 mg/mmol eller uACR> 30 mg/mmol) betraktas som en riskfaktor för trombos och tromboprofylax med lågmolekylärt heparin erbjudas i närvaro av ytterligare riskfaktorer. Erkända riskfaktorer inkluderar dräktighet, annan medicinsk komorbiditet (inklusive aktiv lupus), ålder, BMI, paritet, rökning, grova åderbråck, preeklampsi, assisterad reproduktion, operativ leverans, postpartumblödning, fortfarande födelse, hyperemesis, infektion och orörlighet . Etiologi för njursjukdom, banan för proteinuri och serumalbuminkoncentrationer kan också informera beslutet att erbjuda tromboprofylax, även om specifik vägledning om dessa faktorer inte är möjlig på grund av otillräckliga bevis.

Anemi

Riktlinje 4.6.1

vi rekommenderar att gravida kvinnor med CKD ges parenteralt järn om det anges (1C).

riktlinje 4.6.2

vi rekommenderar erytropoietin stimulerande medel ges om indicerat under graviditet (1C).

motivering

Gestationsökningar i plasmavolymen är högre än motsvarande ökning av röda blodkroppar, vilket leder till hemodilution och lägre hemoglobinnivåer under graviditet. Den lägre referensgränsen för hemoglobinkoncentrationer under graviditet är 105 g / l – 110 g/L beroende på dräktighet , med värden < 85 g/L förknippade med en uppskattad 62% ökning av risken för låg födelsevikt (< 2500 g) och en 72% ökning av risken för prematur förlossning före 37 veckor, för etniska grupper . Det finns inga data som styr det optimala målet för hemoglobin för kvinnor med CKD under graviditet.

den vanligaste orsaken till anemi under graviditet är järnbrist, som beräknas påverka mer än 40% av graviditeterna . Markörer för järnbrist inkluderar ferritin (< 100 kg/l), transferrinmättnad (< 20%), hypokroma röda blodkroppar (> 6%) och retikulocythemoglobinhalt (< 25 pg), även om specificiteten och känsligheten hos dessa markörer under graviditet är okänd . Oralt järn är billigt och tillgängligt, även om den intravenösa vägen kan erbjuda bättre biotillgänglighet och tolerans under graviditeten hos kvinnor med CKD . Parenteralt järn anses vara säkert under graviditet och amning , även om det finns brist på säkerhetsdata om exponering under första trimestern.

Erytropoietinkoncentrationerna ökar ungefär två gånger under graviditeten . Eftersom kvinnor med CKD kan ha otillräcklig kapacitet för en graviditetsökning av erytropoietin, kan tillskott med syntetiskt erytropoietin krävas, även i samband med lätt eller måttligt nedsatt njurfunktion. För kvinnor som behövde erytropoietin före graviditet bör ett ökat dosbehov förväntas under graviditet. Eftersom erytropoietin är en stor molekyl som inte passerar placentabarriären anses dess användning vara säker under graviditet och amning ; det finns emellertid en teoretisk risk för att förvärra befintlig eller nystartad hypertoni.

hypoxi-inducerbar faktor (HIF) aktivatorer är en framväxande klass av läkemedel med en terapeutisk roll i hanteringen av renal anemi. Den lilla storleken på dessa molekyler möjliggör emellertid potentiellt placentaöverföring, och HIF har flera direkta och indirekta effekter på utvecklings-och fysiologiska processer . Ingen formell rekommendation har gjorts för användning av denna klass av läkemedel under graviditet, men på grundval av deras molekylära egenskaper skulle riktlinjeutskottet inte rekommendera deras användning vid befruktning eller under graviditet och amning.

benhälsa

riktlinje 4.7.1

vi rekommenderar kvinnor med CKD som är vitamin D-brist ges vitamin D-tillskott under graviditet (1b).

riktlinje 4.7.2

vi rekommenderar att kalcimimetika avbryts under graviditet (1D).

riktlinje 4.7.3

vi rekommenderar att icke-kalciumbaserade fosfatbindemedel avbryts under graviditet (1D).

motivering

D-vitaminbrist uppskattas påverka 13-64% av gravida kvinnor och är förknippat med ökad förekomst av preeklampsi och graviditetsdiabetes. Även om studier av fördelarna med D-vitamin på graviditetsresultatet är inkonsekventa, visar metaanalys att oral vitamin D-tillskott är förknippad med minskade risker för preeklampsi, låg födelsevikt och för tidig födsel . Optimala serumkalcifediol (25 (OH)-vitamin D) nivåer och optimala doser av colecalciferol och ergokalciferol är okända. Det är riktlinjens kliniska praxis att kontrollera serumkalcifediolnivåer under graviditeten och erbjuda ersättning (colecalciferol 20 000 IE per vecka) tills serumkalcifediol är > 20 ng/ml (> 50 nmol/L). Även om kalcifediol är den huvudsakliga cirkulerande formen av vitamin D, har den låg biologisk aktivitet tills den omvandlas till kalcitriol (1,25(OH)2-vitamin D). Serumkalcitriolnivåerna är ungefär trefaldigt högre under första trimestern och 5-6 gånger högre under tredje trimestern jämfört med de hos icke-gravida kvinnor . I vilken utsträckning denna ökning är beroende av enzymaktiviteten i njurarna på 1 kg-hydroxylas är okänd, eftersom enzymet också finns i kolon, hud, makrofager och moderkakan. I avsaknad av bättre bevis föreslår riktlinjeutskottet att när serumkalcifediolnivåerna är fyllda kan aktiverade vitamin D-analoger (alfacalcidol, kalcitriol) fortsätta under graviditeten i en dos som anses lämplig för underhållsbehandling utanför graviditeten. För kvinnor med CKD som inte behöver aktiverade analoger kan en daglig underhållsdos av vitamin D 400-1000iu ges under graviditet, beroende på etnicitet och kroppsmassindex.

Kalcimemtika (cinecalcet, etelcalcitid) och icke-kalciumfosfatbindemedel (sevelamer hydrochloride, lantan carbonate) har otillräckliga säkerhetsdata under graviditet och bör därför avbrytas före graviditet och under amning.

njurbiopsi

riktlinje 4.8.1

vi rekommenderar om en histologisk diagnos kommer att förändra hanteringen under graviditeten kan njurbiopsi utföras under graviditetens första och tidiga andra trimester (1C).

motivering

publicerade data om antenatal njurbiopsi är begränsade av heterogenitet och kohortstorlek. Den vanligaste beskrivna risken är blödning. Bidragande faktorer tros inkludera det ökade njurblodflödet under graviditeten och den tekniska svårigheten att utföra en njurbiopsi i standardbenägen position vid senare graviditeter. En systematisk granskning av njurbiopsi under graviditeten inklusive 39 studier publicerade mellan 1980 och 2012 undersökte 243 antenatalbiopsier jämfört med 1236 postpartumbiopsier . Detta visade att risken för njurbiopsikomplikationer var signifikant högre i förlossningsbiopsier jämfört med de postpartum (7% mot 1%, p = 0,001). Komplikationer, inklusive makroskopisk hematuri, perirenal hematomata och behovet av blodtransfusion beskrevs mellan 23 och 28 veckors graviditet. Inga allvarliga komplikationer inträffade före 22 veckors graviditet.

kvinnor som genomgår njurbiopsi under graviditeten har histologiska diagnoser som spänner över spektrumet av glomerulär sjukdom, även om behandlingsalternativen kan vara begränsade under graviditeten på grund av teratogeniciteten och/eller fostertoxiciteten hos tillgängliga behandlingar . En förändring i hanteringen baserad på resultaten av en njurbiopsi under graviditeten rapporterades hos 39/59 (66%) av kvinnorna .

beslutet att genomföra njurbiopsi under graviditeten måste balansera den ökade risken för blödning, sannolikheten för en förändring av hanteringen baserat på biopsiresultatet och riskerna för antingen iatrogen prematur leverans eller en försening i hanteringen tills en biopsi kan utföras efter födseln. Det är konsensus från riktlinjegruppen att njurbiopsi under graviditeten ska utföras av den mest erfarna läkaren som finns tillgänglig, under ultraljudsvägledning.

Peripartumvård

riktlinje 4.9.1

vi rekommenderar att kvinnor med CKD får rutinmässig peripartumvård, med ytterligare specialistinmatning (1D).

riktlinje 4.9.2

Vi rekommenderar att kvinnor med CKD har observationer tagna och dokumenterade under sjukhusinläggning. Detta inkluderar temperatur, hjärtfrekvens, blodtryck, andningsfrekvens och syremättnad. En tidig varningspoäng bör beräknas och åtgärdas på lämpligt sätt (1D).

riktlinje 4.9.3

vi rekommenderar ytterligare bedömning för kvinnor med en förhöjd tidig varningspoäng, för kvinnor som anses vara högrisk och för alla kvinnor i vilka det finns någon klinisk oro. Detta inkluderar undersökning av jugulärt venöst tryck, lungauskultation och urinutgångsövervakning (in-bostadskateter krävs vanligtvis inte) utöver rutinparametrar (1D).

motivering

riktlinjeutskottet stöder befintliga riktlinjer för Intrapartumvård för friska kvinnor och spädbarn , Intrapartumvård för kvinnor med befintliga medicinska tillstånd eller obstetriska komplikationer och deras barn och rekommendationer från Royal College of Anesthetists om vård av den kritiskt sjuka gravida kvinnan .

underlåtenhet att känna igen tecken på sjukdom hos obstetriska patienter är ett återkommande inslag i fall av moderns sjuklighet och dödlighet . Användningen av tidiga varningssystem är etablerad i icke-obstetriska akuta vårdinställningar. Även om bevis som kopplar genomförandet av obstetriska tidiga varningspoäng till förbättrade graviditetsresultat är begränsat, visar ny etnografisk forskning att en modifierad obstetrisk tidig varningspoäng är värdefull för att strukturera övervakningen av inlagda kvinnor med en etablerad risk för sjuklighet . För närvarande, det finns variation i tröskelvärden för tidig varning som används i Storbritannien och riktlinjeutskottet stöder uppfattningen från Royal College of Anesthetists att det bör ske ett steg mot ett nationellt tidigt varningssystem, modifierat för obstetrik . Förhoppningen är att den pågående graviditet fysiologi förutsägelse mönster studie kommer att lägga värdefulla, dräktighetsspecifika, normalfördelningsdata för fysiologiska parametrar under graviditeten, och informera triggertrösklar för framtida validering. Gravida kvinnor visar förmåga till fysiologisk kompensation före en potentiellt snabb försämring. Det var konsensusutlåtandet från guideline committee att en förhöjd tidig varningspoäng i obstetrik därför skulle utlösa tidig seniorgranskning. Principen för en Moderskap varning poäng är intuitivt ljud, men bör inte åsidosätta klinisk bedömning, därav rekommendationen för detaljerad bedömning av någon kvinna i vilken det finns någon klinisk oro.

riktlinje 4.9.4

vi rekommenderar att kvinnor med CKD med risk för volymutarmning eller volymöverbelastning markeras av MDT före leverans (1D).

riktlinje 4.9.5

vi rekommenderar att vätskebalansen hanteras i syfte att upprätthålla normal vätskevolym, undvika uttorkning och lungödem, med input från kliniker med expertis inom vätskebalans och njursjukdom (1D).

riktlinje 4.9.6

vi rekommenderar att alla kliniker är medvetna om den ökade risken för lungödem hos kvinnor med CKD och preeklampsi (1D).

motivering

det är riktlinjeutskottets erfarenhet att vätskehantering för kvinnor med CKD ofta är komplex och måste anpassas till individen. Kvinnor med risk för antingen volymutarmning eller vätskeöverbelastning bör belysas före leverans för att säkerställa att klinisk granskning av vätsketillståndet genomförs innan de föreskrivs intravenösa vätskor eller inrättande av en vätskebegränsning. Pågående vätskebalansöversyn bör sedan utföras under förlossningen och under den omedelbara perioden efter förlossningen i syfte att euvolemia och undvikande av både lungödem och överlagrad njurskada. Vätskebalansbedömning bör göras av en kompetent läkare med förståelse för de hemodynamiska förändringarna under graviditet och puerperium. Detta kan inkludera nephrologists, anestetists, obstetric physicians och maternal medicinspecialister.

riktlinjeutskottet stöder NICE-riktlinjen för högt blodtryck under graviditeten för hantering av preeklampsi under graviditeten . Risken för preeklampsi är högre i alla stadier av CKD jämfört med kvinnor utan CKD . Preeklampsi kompliceras av kapillärläckage, minskat plasma onkotiskt tryck och antingen minskad eller ökad hjärtproduktion . Komplexiteten och den dynamiska karaktären hos preeklampsi innebär att det bör finnas en plan för regelbunden vätskebalansöversyn av en kompetent kliniker med expertis inom CKD och preeklampsi. Syftet med vätskebalansen i preeklampi är euvolemi. Okänsliga förluster bör sedan ersättas (30 ml/timme) tillsammans med förväntade urinförluster (0, 5-1 ml/kg/timme), samtidigt som det totala vätskeintaget begränsas till 80-100 ml/timme. för att undvika risken för lungödem .

riktlinje 4.9.7

vi rekommenderar tidpunkten för födelse för kvinnor med CKD bestäms av obstetriska indikationer, med hänsyn till njurfaktorer inklusive försämrad njurfunktion, symtomatisk hypoalbuminemi, lungödem och eldfast hypertoni (1D).

motivering

hos kvinnor med CKD-läge och tidpunkt för födelse bestäms vanligtvis av obstetriska faktorer. Där moderkomplikationer uppstår måste kliniker balansera de konkurrerande riskerna med prematur leverans och moderns välbefinnande. Potentiella moderkomplikationer, som kan informera beslutet om iatrogen prematur förlossning hos kvinnor med CKD, inkluderar förlust av moderns njurfunktion, symptomatiskt nefrotiskt syndrom inklusive lungödem och refraktär hypertoni. Om moderkomplikationer utvecklas före 34 veckors graviditet, försök bör göras för att fortsätta graviditeten om möjligt, på grund av minskningen av negativa neonatala och utvecklingsresultat vid graviditeter av 34 veckors graviditet och mer , även om detta beslut kommer att bero på moderns välbefinnande och tillgängligheten och sannolik framgång för medicinska hanteringsalternativ. Riktlinjeutskottet erkänner att diagnosen överlagd njurskada är svår under graviditeten på grund av graviditetsvariation i serumkreatininkoncentrationer, möjlig underliggande sjukdomsprogression och ett oförutsägbart fysiologiskt svar på graviditet i CKD. Hos kvinnor utan CKD sjunker serumkreatininkoncentrationerna till en nadir under andra trimestern innan de stiger tillbaka mot nivåerna före graviditeten vid terminen . Riktlinjeutskottet föreslår därför att kvinnor med serumkreatininkoncentrationer under graviditet som är större än koncentrationerna före graviditeten motiverar diskussion med och/eller bedömning av MDT.

det finns inga bevis för att leveranssätt påverkar moderns njurfunktion. Leveranssätt bör därför baseras på obstetriska indikationer och moderns preferens enligt vägledning hos kvinnor utan CKD .

postnatal vård

riktlinje 4.10.1

vi rekommenderar att icke-steroida antiinflammatoriska medel inte ska ges (1C).

motivering

med tanke på att risken för njurbiverkningar från kortvarig användning av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel hos patienter utan befintliga riskfaktorer anses vara sällsynta rekommenderas NSAID för närvarande i postpartumperioden för perineal smärta när paracetamol ger otillräcklig lindring av symtom . Även om riskprofilen för icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel anses vara annorlunda i CKD, blandas bevis som stöder detta. Historiska fallkontrollstudier visar en ökad frekvens av njurskada och progression till njursjukdom i slutstadiet hos patienter som tar icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel. Däremot är data från äldre ålderskohorter som tar högdos NSAID motstridiga , frågeformulär från en kvinnlig kohort visade ingen mätbar koppling mellan NSAID-användning och nedsatt njurfunktion över 11 år, även om medelvärdet eGFR vid studiens början var 88 ml/min/1.73m2 . Det finns inga data som undersöker icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel hos kvinnor i fertil ålder med riskfaktorer för njursjukdomsprogression, i samband med peripartum hemodynamisk förändring. Riktlinjeutskottet stöder därför befintliga rekommendationer om att NSAID bör kontraindiceras hos kvinnor med en (före graviditet) eGFR < 30 ml/min/1.73m2 (beräknad att motsvara serumkreatinin > 150 kg/L under graviditet) och bör om möjligt undvikas hos alla patienter med nedsatt njurfunktion på grund av risken för natrium-och vattenretention och försämrad njurfunktion .

riktlinje 4.10.2

vi rekommenderar att kvinnor med CKD har en planerad tidig njurgranskning (1D).

motivering

det finns inga publicerade data för att vägleda post-partum övervakning av kvinnor med CKD. Medan riktlinjer för hantering av CKD inte kräver uppföljning av sekundär vård för alla patienter, bör varje kvinna med misstänkt njursjukdom (akut eller kronisk) som nyligen identifierats under graviditeten och alla med känd CKD ha en tydlig plan för lämplig uppföljning efter födseln . Tidpunkten för postpartum uppföljning bör bestämmas av MDT, styrd av nivån på och förändringen i njurfunktionen, etiologin för CKD, blodtryck och behovet av post-partum terapeutisk läkemedelsövervakning. För kvinnor som tros ha tidigare odiagnostiserad CKD under graviditeten, bör njurgranskning efter partum ordnas för att underlätta diagnosen. Detta kan inte ha varit möjligt under graviditeten om en biopsi inte gjordes eller på grund av svårigheter att tolka njurfunktionen i samband med graviditetsförändring eller inför överlagrad preeklampsi. Lämplig behandling bör rådas och en väg för långtidsvård klargöras både för patienten och hennes primärvårdsläkare. Nyckeln är att undvika att kvinnor går förlorade för uppföljning och presenterar år senare med vad som kan ha varit undvikbart, progressiv njursjukdom.

riktlinje 4.10.3

vi rekommenderar att kvinnor med CKD förskrivs mediciner som är kompatibla med amning när det är möjligt (1D).

motivering

kvinnor med CKD bör stödjas i sin önskan att amma och förskrivas läkemedel som anses säkra vid amning (se avsnitt 2). För närvarande rekommenderas inte amning för spädbarn till mödrar som tar mykofenolatmofetil eftersom det inte finns några data för att bekräfta säkerheten. Om mykofenolatmofetil anses vara det enda terapeutiska alternativet, bör amning undvikas.

riktlinje 4.10.4

Vi rekommenderar att kvinnor med CKD erbjuds säkra och effektiva preventivmedel efter födseln och får uppdaterad rådgivning före graviditet före framtida graviditeter (1D).

motivering

tillhandahållandet av information och ett val avseende preventivmetod inom sju dagar efter leverans har fastställts som en kvalitetsstandard i Storbritannien, som behandlar ett prioriterat område för kvalitetsförbättring inom hälso-och sjukvården . Säkra och effektiva preventivmetoder hos kvinnor med CKD beskrivs i avsnitt 3.1.3.

händelser under graviditet inklusive obstetriska komplikationer, utveckling av överlagrad preeklampsi och en minskning av moderns njurfunktion kommer att informera framtida obstetrisk risk, vilket kräver behovet av ny rådgivning före graviditeten för att säkerställa informerat beslutsfattande om framtida graviditet.

specifika tillstånd

njurtransplantation

riktlinje 5.1.1

vi rekommenderar att kvinnor med njurtransplantationer väntar tills deras njurfunktion är stabil på mediciner som är säkra under graviditeten innan de blir gravida, vilket vanligtvis är mer än ett år efter transplantation (1D).

motivering

graviditetsgraden är lägre hos kvinnor i reproduktiv ålder med njurtransplantationer jämfört med den allmänna befolkningen . Det är oklart om detta beror på minskad fertilitet eller patientval. Kvinnor med njurtransplantationer har vanligtvis framgångsrika graviditetsresultat, men moder-och neonatala komplikationer förblir högre jämfört med den allmänna befolkningen . En prospektiv brittisk kohortstudie av 105 graviditeter hos 95 kvinnor med njurtransplantationer jämfört med 1360 friska kontroller visade en ökad risk för preeklampsi (justerat oddskvot (AOR) = 6,31), induktion av arbetskraft (AOR = 2,67) kejsarsnitt (AOR = 4,57), prematur leverans < 37 veckor (AOR = 12,57) och < 32 veckor (AOR = 4,15) och små för graviditetsålder barn (AOR = AOR = 2,92) .

det finns få data som stöder tidpunkten för graviditet hos kvinnor med njurtransplantationer. Äldre rapporter föreslog att ett kortare intervall från transplantation till graviditet var förknippat med sämre graviditetsresultat . En metaanalys av studier med genomsnittliga transplantations-till-graviditetsintervall på < 2 år (3 studier), 2-3 år (10 studier), 3-4 år (14 studier) och > 4 år (14 studier) drog dock slutsatsen att en kortare tid från transplantation till befruktning var förknippad med en högre levande födelsetal och lägre missfall, även om andelen preeklampsi, graviditetsdiabetes, kejsarsnitt och för tidig födsel var högre . Graviditetens inverkan på transplantatfunktionen relaterad till intervallet mellan transplantation och befruktning rapporteras varierande. En ny studie av Medicare-data visade att transplantatförlusten var signifikant högre hos kvinnor som blev gravid inom två år efter transplantation, men de som väntade tre år eller mer hade inte större risk för transplantat förlorat än kvinnor som inte hade graviditeter .

European Best Practice Guidelines (2001) rekommenderade en fördröjning på 24 månader mellan transplantation och befruktning , men amerikanska riktlinjer (2005) rådde därefter 12 månader om stabil transplantatfunktion . Standard immunsuppressionsregimer i Storbritannien inkluderar rutinmässigt mykofenolatmofetil under det första året efter transplantation . På grund av teratogeniciteten hos mykofenolatmofetil rekommenderas byte till alternativa medel före graviditet (se avsnitt 2), alltså rekommenderas minst ett år efter transplantation innan man försöker bli gravid.

andra faktorer att tänka på när det gäller tidpunkten för graviditet inkluderar nyligen episoder av avstötning, stabilitet och nivå av transplantatfunktion, närvaro av cytomegalovirus, moderns ålder, diabetes och blodtryckskontroll, men direkta bevis för effekterna av dessa faktorer på graviditet och transplantatresultat är begränsade.

riktlinje 5.1.2

vi rekommenderar att planer för leverans hos en kvinna med njurtransplantation diskuteras med det lokala kirurgiska transplantationsteamet (1D).

riktlinje 5.1.3

vi rekommenderar att leveranssätt hos kvinnor med njurtransplantationer baseras på obstetriska indikationer och moderns preferens (1D).

riktlinje 5.1.4

vi rekommenderar att kejsarsnitt hos en kvinna med en njurtransplantationspatient utförs av den äldsta obstetrikern som finns, helst en konsult (1D).

riktlinje 5.1.5

Vi rekommenderar att kvinnor med njur-bukspottkörteltransplantationer, njur-levertransplantationer och dubbla njurtransplantationer hanteras under graviditet och förlossning av ett tvärvetenskapligt team inklusive transplantationsläkare och kirurger vid ett transplantationscenter (1D).

motivering

majoriteten av kvinnor med njurtransplantationer har kejsarsnitt . Njurtransplantation är dock inte en kontraindikation för vaginal leverans. Caesarean avsnitt är förknippat med ökad blödningsrisk, tromboembolism, infektion, kirurgiska komplikationer (till exempel ureterisk skada) och njurtransplantationsskada har rapporterats . Vertikalt hudinsnitt före horisontellt livmoderinsnitt kan teoretiskt användas för att minska risken för allograftskada, även om det inte finns några data om de relativa fördelarna och långsiktiga resultaten av denna teknik.

dubbla organtransplantationer är förknippade med högre frekvens av negativa graviditetsresultat . En liten kohortstudie visade ökad frekvens av urinvägsobstruktion hos kvinnor med intraperitoneala transplantat . Den komplexa anatomin hos dubbla transplantationer är sådan att guideline committee rekommenderar hantering och leverans vid ett transplantationscenter när det är möjligt.

dialys

kvinnor som får underhållsdialys före graviditet

riktlinje 5.2.1

vi rekommenderar att kvinnor som är etablerade på dialys före graviditeten får rådgivning före graviditeten inklusive alternativen att skjuta upp graviditeten till transplantation (när det är möjligt) och behovet av lång frekvent dialys före och under graviditeten (1C).

riktlinje 5.2.2

vi rekommenderar att kvinnor som är etablerade på hemodialys före graviditet får lång, frekvent hemodialys antingen i centrum eller hemma för att förbättra graviditetsutfallet (1C).

riktlinje 5.2.3

vi föreslår att kvinnor som får hemodialys under graviditeten har dialysdos föreskriven redovisning av kvarvarande njurfunktion, med sikte på en pre-dialysurea < 12, 5 mmol/l (2C).

riktlinje 5.2.4

vi rekommenderar att kvinnor som är etablerade på peritonealdialys före graviditet ska övergå till hemodialys under graviditet (1D).

motivering

rapporterade graviditetsresultat för njurtransplanterade mottagare förblir bättre än för dialysmottagare, och råd att vänta på en njurtransplantation före graviditet är lämpligt för de flesta kvinnor med etablerad njursjukdom i slutstadiet .

bevis för hantering av graviditet hos kvinnor som får dialys är begränsade till observationskohortstudier och benägna att publicera bias. Ändå visar kohortstudier och metaanalys en koppling mellan ökad dialysförsörjning och förbättrad fertilitet och graviditetsresultat . En kohort av kvinnor som fick 48 kg 5 timmar dialys per vecka hade en befruktningshastighet på 32 graviditeter per 1000 kvinnor/år jämfört med 5 per 1000 kvinnor/år i en separat kohort som fick färre än 20 timmar dialys per vecka . Dialys under graviditet i 37-56 timmar/vecka jämfört med färre än 20 timmar/vecka resulterade också i en högre levande födelsetal (85% mot 48%), högre median gestationsålder vid leverans (38 veckor mot 28 veckor) och en större median födelsevikt (2600 g mot 1800 g) .

det är erkänt att det inte är möjligt för många kvinnor eller dialyscentra i Storbritannien att uppnå 48 5 timmar/vecka dialys. Ett alternativt tillvägagångssätt är en ökning av hemodialysförsörjningen styrd av biokemiska parametrar. En retrospektiv observationsstudie av 28 graviditeter hos kvinnor i hemodialys jämförde framgångsrika graviditeter där barnet överlevde till ett år med misslyckade graviditeter. Trots ingen Total skillnad i veckovisa dialystimmar mellan grupperna(19,2 3,3 och 16,3 4.3 timmar/vecka) var maternell urea mätbart lägre i graviditeterna med framgångsrika resultat (16, 2 mmol/L mot 23, 9 mmol/L). Dessutom visade maternell urea en negativ korrelation med både födelsevikt och graviditet vid leverans med en maternell serumkarbamid < 17, 5 mmol/l (48 mg/dL) som korrelerade med leverans efter 32 veckors graviditet och födelsevikt större än 1500 g . En graderad ökning av dialys styrd av kvarvarande njurfunktion och biokemiska parametrar rapporterades också av Luders et al. Veckotimmar av hemodialys ordinerades initialt enligt urinproduktion (1 L), tid på dialys före graviditet (1 år) och vikt (70 kg), ökade sedan enligt mitten av veckan före dialys serumkarbamid, blodtryck, viktökning, polyhydramnios och uremiska symtom. Genomsnittlig dialys per vecka var 17,6 2,9 timmar/vecka. Multivariabel linjär regression identifierade ett pre-dialysserum i mitten av veckan av urea 12,5 mmol/L (BUN 35 mg/dL) som diskriminerande vid bestämning av framgångsrikt graviditetsutfall. Användning av Kt / V eller motsvarande njurclearance har inte validerats under graviditet och bör inte användas som mått på dialystillräcklighet under graviditet . Expertkonsensus är att klinisk bedömning av ultrafiltreringsmålet utförs minst en gång i veckan för att tillgodose förväntad viktökning vid graviditet på 300 g/vecka under andra trimestern och 300-500 g/vecka under tredje trimestern , med ett blodtrycksmål efter dialys < 140/90 mmHg, samtidigt som man undviker intradialytisk hypotension < 120/70 mmHg .

tillhandahållandet av lång, frekvent hemodialys har konsekvenser för elektrolyt-och näringsförsörjning och gravida kvinnor på dialys bör ha tillgång till näringsbedömning och kostrådgivning. Näringsstöd beaktas i många publikationer om dialys under graviditeten, även om data är olika med olika näringsämnen rapporterade över de olika studierna och ingen konsensus i vitaminer och mikroelement som bör övervakas rutinmässigt . Expert konsensus är att kosten för kvinnor som får lång, frekvent hemodialys bör vara obegränsad och rik på protein (1.5-1, 8 g/kg IBW/dag ). Elektrolyter inklusive magnesium och kalciumfosfatbalans bör övervakas var 1-2: e vecka . Dialysatkoncentrationerna av kalium, kalcium och fosfat kan behöva ökas. Magnesiumtillskott kan krävas. Dialysatförluster av folsyra och vattenlösliga vitaminer måste övervägas, med ökad tillskott efter behov, inklusive högdos folsyra (5 mg) före graviditet (när det är möjligt) och under första trimestern.

det finns otillräckliga data för att bekräfta effekt, säkerhet och ekvivalens av peritonealdialys vid graviditet, jämfört med förbättrad hemodialys. En systematisk granskning av 38 graviditeter hos kvinnor som fick peritonealdialys före graviditeten rapporterade fosteröverlevnad hos 83% av graviditeterna, med 39% som levererade före 34 veckor och 65% av barnen var små för graviditetsåldern . Fortsatt peritonealdialys kan övervägas mot bakgrund av svårigheter med vaskulär åtkomst, logistiska hinder för frekvent hemodialys och god kvarvarande njurfunktion. Alternativt har en kombinerad metod för peritonealdialys kompletterad med intermittent hemodialys under graviditet rapporterats .

initiering av dialys under graviditet

riktlinje 5.2.5

vi föreslår att hemodialys bör initieras under graviditet när maternell ureakoncentration är 17-20 mmol/L och riskerna för prematur förlossning uppväger riskerna vid dialysinitiering. Dräktighet, njurfunktionsbana, vätskebalans, biokemiska parametrar, blodtryck och uremiska symtom bör övervägas utöver maternell ureakoncentration (2D).

motivering

riktlinjeutskottet erkänner att det finns otillräckliga data för att producera evidensbaserade rekommendationer för initiering av dialys under graviditet. Men en särskild begäran från UK renal community mottogs, för expert, opinionsbaserad praxis.

under graviditet är det troligt att oro för karbamidens fetotoxicitet föregår moderns indikationer för dialys, som är desamma som utanför graviditeten: refraktär hyperkalemi, acidos och/eller vätskeöverbelastning och uremiska symtom som påverkar det dagliga livet . En rekommendation att initiera dialys när maternell ureakoncentration är större att 17 mmol/l extrapoleras från Historiska observationsdata som rapporterar höga fosterdöd hos kvinnor med denna nivå av nedsatt njurfunktion, även om dessa data också återspeglar obstetrisk och renal praxis från över 50 år sedan. Samtida praxis är variabel: från rutinmässig påbörjande av dialys vid en maternell urea över 17 mmol/L , till övervägande av dialys endast när urean är konsekvent över 20 mmol/L. Förutom moderns serumbiokemi, fosterhälsa (inklusive tillväxtprofil och polyhydramnios) och moderns välbefinnande (inklusive vätskebalans, biokemi, blodtryck och näring) kommer att påverka initiering av dialys under graviditeten. Det var konsensus från riktlinjeutskottet att i samband med försämrad njurfunktion bör en serumkarbamid över 15 mmol/L inleda samtal om riskerna, fördelarna och logistiken för dialysinitiering under graviditeten, vägd med riskerna för för tidig leverans före dialysinitiering om dräktigheten närmar sig eller mer än 34 veckor.

kvarvarande njurfunktion antas bidra till förbättrade graviditetsresultat hos kvinnor som börjar dialys under graviditet, jämfört med kvinnor som är etablerade på dialys före graviditet och intensifiering av dialys under graviditet har inte visat sig ge samma fördel hos kvinnor som börjar dialys under graviditet som för kvinnor som är etablerade på hemodialys före graviditet . Metaanalysdata som visar förbättrade resultat med intensifierad dialys inkluderar inte kvinnor som börjar dialys efter 20 veckors graviditet och kan inte generaliseras . I avsaknad av bevis för intensiv hemodialys hos kvinnor som nyligen påbörjat dialys under graviditeten förespråkar riktlinjeutskottet en mild start på ny dialys under graviditeten (till exempel 2 timmar, tre gånger per vecka) med titrering enligt biokemiska parametrar och moderns och fostrets välbefinnande.

Lupus nefrit och vaskulit

riktlinje 5.3.1

vi rekommenderar att kvinnor med lupus eller vaskulit rekommenderas att vänta tills deras sjukdom är vilande i minst 6 månader innan de blir gravida (1b).

motivering

Data från systematiska granskningar och en metaanalys rapporterar konsekvent att aktiv lupusnefrit är associerad med negativa graviditetsresultat . Dessutom har prospektiva studier nyligen visat att vilande sjukdom är förknippad med goda graviditetsresultat hos majoriteten av kvinnor med lupusnefrit . 2017 European League Against Rheumatism (EULAR) riktlinje rekommenderar rådgivning före graviditet för kvinnor med SLE för att möjliggöra riskstratifiering och belyser aktiv lupusnefrit, historia av lupusnefrit och närvaron av antifosfolipidantikroppar som viktiga riskfaktorer under graviditeten . Quiescence krävs också för att möjliggöra optimering av mediciner före graviditeten . För närvarande innefattar induktionsterapi för akut lupusnefrit användning av teratogena medel, nämligen cyklofosfamid eller mykofenolatmofetil, och mykofenolatmofetil föredras för underhållsbehandling. Kvinnor bör avbryta dessa läkemedel tre månader före befruktningen (se avsnitt 2) och i de flesta fall måste fastställas på azatioprin för underhåll . Dessutom behöver kvinnor veta vilka läkemedel som ska upprättas före graviditeten (till exempel hydroxiklorokin) och se till att deras blodtryck kontrolleras.

riktlinje 5.3.2

vi rekommenderar att alla kvinnor med lupus bör rådas att ta hydroxiklorokin under graviditet om det inte är kontraindicerat (1C).

motivering

guideline committee rekommenderar att alla patienter med lupus ska ta hydroxiklorokin under graviditeten, stödja EULAR och British Society of Rheumatology (BSR) vägledning. Hos kvinnor med anti Ro-antikroppar visar retrospektiva fallkontrolldata användningen av hydroxiklorokin associerad med en minskning av risken för medfödd hjärtblock (OR = 0,28; 95% CI 0,12–0,63) , inklusive hos avkomman till kvinnor med tidigare drabbade spädbarn (OR = 0,23; 95% CI 0,06–0,92) . Hydroxiklorokin är förknippat med en lägre risk för lupusflare . En ny prospektiv studie har visat att hydroxiklorokin är associerad med mindre fostertillväxtbegränsning .

riktlinje 5.3.3

Vi rekommenderar att kvinnor med lupus övervakas för sjukdomsaktivitet under graviditet (1D).

motivering

riktlinjen Utskottet stöder EULAR och BSR vägledning att kvinnor bör övervakas för symtom och tecken på klinisk lupus flare. Optimal frekvens av övervakning under graviditet behandlas inte tillräckligt i aktuell litteratur . EULAR rekommenderar att det görs en bedömning av lupusaktivitet vid varje besök under graviditeten och att njurfunktionen kontrolleras var 4-8 veckor och vid misstänkt flare . Med tanke på risken för lupusflare under graviditeten och postpartumperioden är det riktlinjeutskottets uppfattning att klinisk bedömning av eventuell flare inklusive symtom och urinprovning bör utföras opportunistiskt vid alla vårdbesök under graviditeten. Ökad övervakning för kvinnor med nya eller försämrade kliniska manifestationer, de med serologiskt aktiv sjukdom, kvinnor med en nyligen förändrad behandling och hos alla kvinnor där det finns klinisk oro bör utföras av MDT eller av en kliniker med expertis inom hantering av lupus under graviditet. Serologi kan kontrolleras, men kliniker måste vara medvetna om att komplementnivåerna kan stiga under graviditeten så att ett fall inom det normala intervallet kan leda till en flare under graviditeten. Det finns graviditetsspecifika modifieringar för både BILAG2004-och SLEDAI-poängsystem, som bedömer sjukdomsaktivitet. Att skilja en flare av lupus nefrit från preeklampsi kan vara utmanande . MDT bör övervaka vården av alla kvinnor med lupusnefrit under graviditeten på grund av diagnosens komplexitet, i kombination med behovet av tidigt erkännande och snabb behandling för att upprätthålla moderns och fostrets hälsa.

riktlinje 5.3.4

vi rekommenderar att kvinnor som är positiva för anti-Ro (SSA) eller anti-La (SSB) antikroppar hänvisas till fetal ekokardiografi under andra trimestern (1C).

motivering

riktlinjen Utskottet stöder EULAR och British Society of Rheumatology (BSR) vägledning rekommendera fetal ekokardiografi från Vecka 16 för kvinnor som är positiva för anti-Ro (SSA) eller anti-La (SSB) antikroppar . Det finns emellertid debatt om frekvensen av övervakning med föreslagna protokoll som sträcker sig i deras rekommendationer från vecka till månad, för att inte upprepa om det är normalt vid 16-18 veckor . Motivet är att övervakningen kommer att ta upp tidiga stadier av hjärtblock som möjliggör snabb intervention, men den optimala behandlingen för fostrets hjärtblock är fortfarande oklart. Observationsstudier tyder på att tidiga förändringar i hjärtfunktionen kan vara reversibla med dexametason , även om det saknas bevis för att ökad immunsuppression är fördelaktig när fullständig hjärtblock har utvecklats. Öppna studier med intravenöst immunglobulin (IVIG) har inte visat någon terapeutisk nytta .

riktlinje 5.3.5

vi rekommenderar kvinnor med antifosfolipidsyndrom och en historia av en bekräftad tromboembolisk händelse eller tidigare negativt obstetriskt resultat (exklusive återkommande tidig fosterförlust) får heparin med låg molekylvikt under graviditet och i sex veckor efter födseln (1b).

motivering

riktlinjeutskottet stöder nyligen expertvägledning som ger råd till aspirin för alla kvinnor med antifosfolipidsyndrom, inklusive de med återkommande tidigt missfall; aspirin och lågmolekylär heparinprofylax för dem med en historia i mitten/sen trimester graviditet sjuklighet eller förlust; och hög profylaktisk eller behandlingsdos med låg molekylvikt heparin för dem med tidigare trombotiska episoder . En användbar bedömning av relevanta bevis och ett praktiskt tillvägagångssätt för behandling är tillgänglig .

riktlinje 5.3.6

vi rekommenderar att steroider, azatioprin, kalcineurinhämmare, intravenöst immunoglobulin och plasmautbyte kan användas för att behandla lupus under graviditet (1C).

motivering

säkerheten för antireumatiska läkemedel under graviditeten granskas omfattande i 2016 EULAR-riktlinjen . Standardunderhållsterapi för lupus och kvinnor med lupus nefrit som planerar graviditet skulle vara steroider och azatioprin. Icke-fluorerade steroider (till exempel prednisolon) metaboliseras av moderkakan, vilket minskar fostrets exponering, även om den lägsta effektiva dosen bör användas för att förhindra moderns biverkningar. Det finns data som bekräftar effekten och säkerheten av takrolimus för att upprätthålla remission och behandla fläckar av lupus nefrit under graviditeten . Kombinationen av takrolimus och steroider är diabetogen och kvinnor som tar dessa läkemedel isolerat eller i kombination bör screenas för graviditetsdiabetes. Rollen av intravenöst immunglobulin (IVIG) vid behandling av immuncytopenier är etablerad utanför graviditeten och är säker att använda under graviditet, särskilt när rituximab undviks på grund av risken för neonatal B-cellutarmning (se avsnitt 2). Användningen av IVIg beskrivs också i fallstudier där infektionsrisk utesluter traditionell immunsuppression .

diabetisk nefropati

riktlinje 5.4.1

Vi rekommenderar att kvinnor med diabetisk nefropati har optimering av blodglukos, blodtryck och proteinuri före befruktningen (1C).

riktlinje 5.4.2

vi rekommenderar att kvinnor med diabetisk nefropati fortsätter angiotensinomvandlande enzymhämmare fram till befruktningen, med regelbunden graviditetstest under försök att bli gravid (1C).

riktlinje 5.4.3

vi rekommenderar att schemat för vård, övervakning och hantering av kvinnor med diabetisk nefropati bör tas bort enligt nationella riktlinjer för diabetes under graviditet, förutom specialistövervakning av njursjukdom under graviditet (1D).

motivering

de flesta kvinnor med diabetisk nefropati har framgångsrika graviditetsresultat . Diabetisk nefropati under graviditet är emellertid associerad med en ökad risk för negativa resultat inklusive graviditetsförlust, medfödd missbildning, preeklampsi, prematur leverans, tillväxtrestriktion och neonatal enhetsintagning; med glykemisk kontroll vid tidpunkten för befruktningen och svårighetsgraden av underliggande CKD bidragande . En europeisk kohortstudie med 163 graviditeter hos kvinnor med typ 1-diabetes jämfört med 630 kvinnor med typ 1-diabetes som inte genomförde graviditet visade att graviditet inte var en oberoende riskfaktor för utveckling av mikrovaskulära komplikationer .

pre-pregnancy rådgivning av kvinnor med diabetes är associerad med förbättrad glykemisk kontroll före graviditet och en minskning av frekvensen av spontan graviditetsförlust och medfödda missbildningar . Data från enarmsstudier (n = 8-24) visar att reduktion av proteinuri före graviditeten med angiotensinomvandlande enzymhämmare (ACEi) är associerad med en minskning av proteinuri under graviditeten . Kvinnor med diabetes och proteinuri (n = 7) som behandlats med ACEi före graviditet för att uppnå blodtryck < 135/85 mmHg och albuminuri < 300 mg/dag har visat sig ha graviditetsresultat jämförbara med kvinnor med diabetes i frånvaro av nefropati . Den perikonceptuella användningen av ACEi beskrivs i avsnitt 3.3.5.

proteinuri ökar under graviditeten hos majoriteten av kvinnor med diabetisk nefropati, inklusive progression till nefrotiskt intervall . Heparin med låg molekylvikt kan vara indicerat för förebyggande av venös tromboembolism, även om nivån av proteinuri vid vilken risken för venös tromboembolism blir kliniskt signifikant är okänd (se Avsnitt 4.5).

riktlinjeutskottet stöder nationell vägledning för hantering av diabetes under graviditet .

urinvägsinfektion (uti)

riktlinje 5.5.1

vi föreslår kvinnor med refluxnefropati, medfödda anomalier i njurarna och urinvägarna (CAKUT), kvinnor med CKD som tar immunsuppression och kvinnor med en historia av återkommande UTI bör erbjudas antibiotikaprofylax under graviditeten efter en enda UTI under graviditeten, inklusive asymptomatisk bakteriuri (2D).

riktlinje 5.5.2

vi rekommenderar att UTI-profylax före graviditet fortsätter under graviditet med läkemedel som är kända för att vara säkra (1D).

motivering

asymptomatisk bakteriuri uppskattas förekomma hos 2 till 7% av graviditeterna med risk för progression till akut pyelonefrit om den inte behandlas. En metaanalys av studier till 2015 visade att behandling av asymptomatisk bakteriuri minskade förekomsten av pyelonefrit under graviditeten från 21 till 5% (RR 0, 23, 95% CI 0, 13-0, 41), med vissa bevis på dålig kvalitet att antibiotikaanvändning också minskade förekomsten av barn med låg födelsevikt och för tidig förlossning . Screening av alla gravida kvinnor för asymptomatisk bakteriuri rekommenderas därför . Det finns inga data som beskriver resultat för kvinnor med CKD och asymptomatisk bakteriuri under graviditeten.

prevalensen av UTI efter njurtransplantation varierar från 23 till 75% enligt diagnostiska kriterier, uppföljningslängd och antibiotikaprofylax . Registerdata visar att förekomsten inom de första sex månaderna är 17% hos kvinnor, med en kumulativ förekomst på 60% Efter tre år efter transplantation . Mellan 3 och 27% av njurtransplantatmottagarna upplever återkommande UTI . Den rapporterade incidensen av UTI under graviditet hos kvinnor med njurtransplantationer varierar med kohorter som rapporterar incidens mellan 14 och 42% . En ökad förekomst av UTI under graviditeten beskrivs också hos kvinnor med reflux nefropati och polycystisk njursjukdom . Det finns inga publicerade data för att vägleda hantering och profylax av urinvägsinfektion specifikt hos kvinnor med CKD under graviditet.

i avsaknad av bevis som specifikt undersöker kvinnor med CKD, stöder riktlinjeutskottet generiska riktlinjer för UTI under graviditet . Det var konsensusutlåtandet från guideline committee att följande kvinnor med CKD har en ökad risk för komplicerat och/eller återkommande UTI under graviditeten: kvinnor med refluxnefropati, kvinnor med medfödda anomalier i njurarna och urinvägarna (CAKUT), kvinnor med CKD på immunsuppression inklusive kvinnor med njurtransplantationer och kvinnor med en historia av återkommande UTI före graviditeten. I avsaknad av bevis på skada bör antibiotikaprofylax erbjudas dessa kvinnor efter en enda bekräftad UTI, med eller utan symtom, under graviditeten. Detta beslut bör informeras av urinodling och antimikrobiell känslighet och patientens preferens.

kvinnor som har påbörjats med UTI-profylax före graviditet bör fortsätta profylax under graviditet med ett antimikrobiellt medel som anses vara säkert eftersom risken för infektion sannolikt ökar under graviditeten på grund av graviditetsförändringar i urinvägarna inklusive dilatation av njurbäckenet och urinledaren, minskad ureteral peristaltik och minskad blåston.

inte alla antimikrobiella medel anses vara säkra under graviditeten. Penicilliner, cefalosporiner, fosfomycin, trimetoprim (inte i första trimestern) och nitrofurantoin (inte i slutet av graviditeten, inte i glukos-6-fosfatdehydrogenasbrist och ineffektivt om eGFR < 45 ml/min/1, 73m2 före graviditeten kan användas.

Refluxnefropati och medfödda avvikelser i njurarna och urinvägarna (CAKUT)

riktlinje 5.6.1

vi rekommenderar kvinnor med tidigare blåskirurgi (reimplantation av urinledare, blåsrekonstruktion, all komplex pediatrisk urologi) bör diskuteras under graviditeten med en urolog med expertis inom blåsrekonstruktion för att utvärdera alternativ för leverans (1D).

motivering

majoriteten av kvinnor med tidigare urinvägskirurgi kan ha friska, framgångsrika graviditeter utan att kompromissa med tidigare rekonstruktion av urinvägarna. Inga långsiktiga negativa resultat identifierades i en fallserie med 29 graviditeter i Storbritannien, även om urinvägsinfektioner (55%) och övre njurvägsobstruktion (10%) var vanliga . Anatomin i de nedre urinvägarna efter rekonstruktiv blåsoperation kan variera, och risken för obstruktion orsakad av gravid livmoder, eller skada på urinblåsan och urinledarna under kejsarsnitt, bör förväntas. Caesarean avsnitt är inte obligatoriskt men kan utföras, och när det är möjligt bör det göras med inmatning från en urolog med erfarenhet av blåsrekonstruktion .

riktlinje 5.6.2

vi rekommenderar att antenatalt upptäckta abnormiteter i fetala njurar och/eller urinvägar bör diskuteras med fostermedicin och pediatriska nefrologispecialister för att bestämma lämplig neonatal hantering (1D).

riktlinje 5.6.3

vi rekommenderar att barn med antenatalt upptäckta abnormiteter i fostrets njurar och/eller urinvägar bör ha specialistuppföljning om funktioner i urinvägsinfektion identifieras (1C).

motivering

det finns otillräckliga data för att definiera en evidensbaserad hanteringsstrategi för antenatalt upptäckta avvikelser i urinvägarna. Expertkonsensus, baserat på observationsdata, är att spädbarn till mödrar med urinvägsavvikelser, som hade normala urinvägar på ultraljudsskanningar efter födseln inte behöver följas upp om inte funktioner i urinvägsinfektion identifieras i barndomen . Neonatal hantering av antenatalt upptäckta abnormiteter i urinvägarna kommer att vara beroende av svårighetsgraden av den radiologiskt identifierade abnormiteten och kliniska egenskaper hos nyfödda.

arvsmönstret och penetrationen av former av CAKUT från förälder till barn är dåligt definierad. Heterogena multifaktoriella genetiska egenskaper är troliga men monogena former av arv har också beskrivits. Kohortstudier rapporterar mellan 36 och 67% av barnen till patienter med vesikoureterisk återflöde visar återflöde på ett ogiltigt cystoureprogram . Men inte alla vesikoureteriska reflux resulterar i njurparenkymskador och 80% av milda fall löser sig med 5 år .